דוקטור, האם תהיה לי שקית? על ניתוחי סרטן המעי הגס

"דוקטור, האם תהיה לי שקית?" היא השאלה הראשונה ששואל חולה כשאני מבשר לו שעליו לעבור ניתוח עקב גילוי של סרטן המעי הגס. אחריה באות שאלות כגון, כמה מעי ייכרת והאם תהיה לו מערכת עיכול תקינה ומתפקדת? האם יוכל לאכול את כל סוגי המזון להם הוא רגיל? וכמובן כמה זמן יאושפז, והאם מדובר ב"ניתוח", כלומר פתיחת דופן הבטן, או שהניתוח יתבצע בלפרוסקופיה, שלעתים אינה נתפסת כניתוח.

במאמר זה, אנסה לעשות סדר בדברים.
המעי הגס הוא איבר גדול ומורכב, לכן יש מגוון רחב של ניתוחים, לכל אחד מהם סיכונים שונים והשפעה שונה על ההחלמה ותפקוד מערכת העיכול.

מהו בעצם המעי הגס?
בשתי מלים, צינור ארוך למדי (כ-150 ס"מ) בו אין פעילות של עיכול מזון, כי אם ספיגה של מים וחלק מהמלחים של הנוזל המגיע מהמעי הדק בלבד. זכרו זאת כאשר נדבר על כריתות נרחבות של המעי הגס ולשאלה, האם אפשר לחיות ללא מעי גס (התשובה היא כן).
מבחינה אנטומית, אנחנו מסווגים אותו פשוט לפי מיקום: המעי הגס הימני, שמתחיל היכן שמסתיים המעי הדק, ממנו גם יוצא התוספתן (אפנדיקס) המפורסם, עולה מתחילתו בבטן הימנית התחתונה ועד לאזור הכבד בבטן הימנית העליונה. משם הוא עובר לרוחב הבטן העליונה (לכן חלק זה נקרא המעי הרוחבי) עד לאזור הטחול, משם יורד בצידה השמאלי של הבטן (לכן נקרא המעי השמאלי או היורד) עד לעצם האגן לערך, שם הוא מתפתל בצורת S ולכן נקרא סיגמואיד (פרשדון בעברית צחה, למי שזוכר את אהוד בן גרא אשר הוציא לעגלון מלך מואב את הפרשדונה). הסיגמואיד מסתיים בכניסה לאגן ויורד בקו ישר עד לפי הטבעת, חלק הנקרא רקטום, או בעברית - חלחולת.
טעות נפוצה היא לקרוא לפי הטבעת רקטום. פי הטבעת נקרא אנוס (ANUS), בעוד שהרקטום הוא פנימי יותר, אורכו כ-15 ס"מ והוא חשוב לנו כי חלק גדול מגידולי המעי הגס הם באזור זה, ובגלל שהוא בקצה צינור העיכול, אלו המקרים בהם נתלבט האם ניתן לשחזר את מערכת העיכול כתקנה או שיהיה צורך ביצירת פתח מלאכותי (קולוסטומי)?

האם יש הכנות מיוחדות לפני הניתוח?
כמו לפני כל ניתוח, ראשית יש להעריך את מצבו הכללי של החולה ויכולתו לעבור את הניתוח, איזון תרופתי, תיקון מערכת הקרישה וכל מה שעוד נדרש כדי לעבור ניתוח. שנית, יש להעריך את המחלה במעי: האם מדובר בגידול יחיד, או - כפי שקורה אצל כ-10% מהחולים - יש גידול נוסף; האם יש פיזור גרורתי של המחלה. ברוב המקרים, קולונוסקופיה ו-CT או PET יספקו לנו את התשובות לשאלות אלו.
לרוב, לפני הניתוח, יעבור החולה "הכנת מעיים", בדומה לזו המבוצעת לפני קולונוסקופיה.

מהי מטרת הניתוח?
הסרת הגידול עם שוליים רחבים יחסית וכן כריתה של בלוטות הלימפה המנקזות את אזור הגידול.
איך מאתרים את בלוטות הלימפה? הן מלוות את כלי הדם המגיעים אל המעי באזור הגידול ולכן כורתים את מקטע המעי יחד עם יריעה של רקמה שומנית המלווה אותו וכוללת את כלי הדם ובלוטות הלימפה.
מה עושים עם המעי אחרי שכרתנו חלק ממנו? מחברים אותו! לחיבור המעיים, השקה - בעברית יפה, או אנסטומוזה בלעז, מייחסים חשיבות מרובה. אנו מחברים קצוות של צינור המכיל תוכן מזוהם מאוד (צואה, לא עלינו), כך שאם החיבור ידלוף אפילו במעט, יווצר זיהום חיידקי בחלל הבטן אשר עלול לגרום לסיבוכים ואפילו למוות.
ישנן כמה שיטות להשקת המעיים. ניתן לחבר את הגדמים בעזרת תפרים (השקה ידנית), או מכשיר היורה סיכות מתכת קטנות (השקה מכשירנית). אין עדיפות מכרעת לשיטה אחת או אחרת, הבחירה נעשית על ידי המנתח לפי המיקום האנטומי, העדפה אישית, ניסיון ועוד.

האם אפשר לבצע ניתוח במעי הגס בצורת לפרוסקופיה?
כן, אך בשיקול דעת.
לפרוסקופיה, כלומר - ניתוחית בעזרת מערכת אופטית ומכשירים מיוחדים, יכולה להקטין את החתך הניתוחי, לעיתים עד לחתך מינימלי. בהתוויה מתאימה, החולה נהנה מתועלת מבחינת קצב ההחלמה, אם כי לא באותה מידה כמו בניתוח להסרת כיס המרה, למשל. עדיין יש צורך בחתך להוצאת המעי ועדיין יש תפיחות של הבטן ושיתוק של המעיים למספר ימים המחייבים אשפוז, כך שהיתרון אינו כה מובהק.
על כן, יש לבחור היטב חולים אלו, בהתאם למיקום הגידול, האם החולה עבר ניתוחי בטן קודמים היוצרים הידבקויות ומקשים על לפרוסקופיה ועוד. במידה ומבצעים ניתוח לפרוסקופי, אין "קיפוח" של החולה מבחינת סיכויי הריפוי שלו מהסרטן.

אז "כמה מורידים?"
תלוי, כאמור, במיקום הגידול. למשל, אם הגידול הוא במעי הימני, מסירים כשליש מהמעי בצד ימין, ניתוח המכונה Right Hemicolectomy. במיקום אחר, מסירים כשליש או רבע מהמעי הגס, בהתאמה.
ומה קורה אם יש יותר מגידול אחד? במצב זה, מבצעים כריתה נרחבת יותר של המעי, לעיתים כריתה "תת שלמה" של כ-80% ולעיתים כורתים אפילו את כל המעי הגס.
איך חיים עם זה? הניסיון מראה שאפילו בכריתה של 80% מהמעי הגס, עדיין אפשר ליהנות מאיכות חיים סבירה, עם מספר פעולות מעיים רכות עד שלשוליות ביום. כריתת המעי הגס כולו הוא כבר סיפור אחר, המחייב נקיטת פעולות מיוחדות, שמקומן במאמר אחר.

והניתוח?
בין אם מדובר בניתוח "פתוח" או לפרוסקופי, לרוב מדובר באשפוז של כ- 7-10 ימים. בימים הראשונים, יקבל החולה עירוי נוזלים, צינור באף המכונה זונדה לניקוז הקיבה ליממה או שתיים, קטטר בכיס השתן, ובמידת הצורך - אמצעי ניטור נוסף.
החולה יקבל זריקות בדופן הבטן, למניעת פקקת (תרומבוזה) בוורידים. תוך מספר ימים נתחיל "להוציא צינורות" ולתת לחולה לשתות ולאחר מכן לאכול. בדרך כלל, החולה ישתחרר כאשר הוא אוכל באורח מוגבל בייעוץ דיאטן/ית ובהדרגה יחזור לכלכלה רגילה. בעיקרון, אדם שעבר ניתוח לכריתת חלק מהמעי הגס אינו נכה או מוגבל תזונתית.

מה קורה בגידולי רקטום?
ניתוחי רקטום הם קשים ומסובכים יותר, משתי סיבות עיקריות. האחת היא שהמיקום האגני של הרקטום פחות נגיש, קרוב יותר לכלי דם חשובים ולמערכת השתן, ולכן טכנית יותר קשה לבצע את הניתוח. השניה היא יכולתנו לשחזר את המעי לאחר הכריתה: ככל שמתקרבים יותר לפי הטבעת, קשה יותר להשיק את המעיים. כאשר קו החיתוך של המעי הוא במרחק של 4-7 ס"מ מפי הטבעת, היכולת לחבר היא גבולית למדי ולעיתים לא ניתן לחבר.
יש לזכור שלא מדובר על חיבור של צינור בלבד. הרקטום בחלקו הרחיקני הוא חלק ממערכת של שרירים ועצבים, המהווים את מערכת השליטה בפי הטבעת. השמדה או החלשה של מערכת השליטה תביא לאיבוד צואה ואי-שליטה, שהן כמובן תוצאות שליליות ביותר מבחינת איכות החיים של החולה.
כאשר לא ניתן לחבר את המעיים בבטחה ולהבטיח שליטה, מבצעים פיום של המעי: יוצרים פתח בדופן הבטן, לרוב מעט צדדית לטבור, אליו מחברים את קצה המעי נותר, ויוצרים למעשה פי טבעת חדש, הנקרא קולוסטומי או איליוסטומי, או בקיצור "סטומה".
הסטומה יכולה להיות זמנית, כלומר חיברנו את המעי, אך החיבור אינו בטוח ויוצרים סטומה ל-6-8 שבועות ואז סוגרים אותה בניתוח חוזר, קטן יותר, או קבועה - באמצעותה יתרוקן החולה כל חייו.

כיצד חיים עם סטומה?
טוב יותר ממה שזה נשמע. הפתח מכוסה על ידי שקית מיוחדת (מכאן הכינוי העממי "שקית") והצואה מתרוקנת ללא שליטה, לרוב מספר לא גדול של פעולות מעיים ביממה, לאחר כל אחת - מסירים את השקית, משליכים אותה לפח ומחליפים בחדשה.
ואיך חיים? חיים. אפשר לבצע כל פעילות, כולל שחיה, סקס, נסיעות ארוכות וכל דבר אחר.

האם יש טיפול לאחר הניתוח?
לא ארחיב כאן על הטיפול האונקולוגי לאחר הניתוח, אך התשובה היא - בהחלט כן. מרבית החולים כיום יקבלו טיפול כימי וחולי סרטן הרקטום יקבלו גם טיפול קרינתי. לעיתים אף יהיה "היפוך הסדר" וחולים במצבים מסוימים יקבלו את הטיפול האונקולוגי לפני הניתוח .

לסיכום, הטיפול בסרטן המעי הגס ורקטום הוא משולב. החולים יעברו ניתוח וחלקם גם כימותרפיה ו/או קרינה. התוצאות משתפרות משנה לשנה, הן מבחינת שיעור החולים המבריאים והן מבחינת איכות חייהם של המטופלים.

הכתבה בשיתוף עם פרופ' מרדכי גוטמן, מנהל מחלקה כירורגית ב', המרכז הרפואי שיבא. הכתבה נערכה על-ידי מערכת אינפומד.<

האם המאמר עניין אותך?

• 9
• 0