קלבסיאלה
פנאומוניה - הכצעקתה ?
קלבסיאלה פנאומוניה (klebsiella pneumoniae) - זהו השם שעלה לאחרונה לכותרות,
והוא נשמע כמו שם של חייזר מפחיד שהגיח זה עתה מהחלל החיצון, אם לא לפחות
מבשר הקטסטרופה הבאה. האמנם ? ובכן, חשוב שנדע, כי מדובר
בחיידק
השוכן בקרבנו, וליתר דיוק בתוך
מערכת
העיכול שלנו, מאז ומעולם! למען האמת, בחולים קשים ובעיקר בחולים מאושפזים,
ובחובבי הטיפה המרה הלוקים
באלכוהוליזם
כרוני,
גורם חיידק זה
לזיהומים
מוכרים ואף לתמותה. אז מה קרה דווקא עכשיו ? מדוע הפאניקה ? האם היא מוצדקת
?
פניקה
תמיד טובה אם היא מביאה לפעולה שתביא להטבה במצב. לכן, אם ייעשה בעקבות
הפאניקה הנוכחית משהו שיביא להטבת מצבם של בתי החולים ושל החולים, דיינו.
ואולם, באמת, מדוע דווקא עכשיו ? המצב הזה הרי ידוע מזה שנים. עכשיו מדובר
בקלבסיאלה פנאומוניה העמידה לרוב התכשירים
האנטיביוטיים
(מלבד
גנטאמיצין, טיגציקלין,
וקוליסטין), לפני כן היה מדובר בחיידקי
הסטאפילוקוק
והאנטרוקוק העמידים
לאנטיביוטיקה
ואנקומיצין, ועוד לפני כן היה מדובר בחיידקי סטאפילוקוק העמידים למתיצילין.
והאמת היא שהמצב גם די צפוי: כבר מספר חודשים לאחר המצאת
הפניצילין
והתחלת השימוש
הקליני
בו נצפו חיידקים עמידים לפניצילין. וכל עוד יהיו ברשותנו תכשירים אנטיביוטיים,
יהיו ברשות החיידקים אמצעי הגנה נגדם, אמצעים שילכו וישתכללו ככל שהתכשירים
שלנו ילכו וישתכללו. את מנגנון ההשרדות הזה כבר גילה דרווין לפני שנים
רבות.
אז מה נותר לנו לעשות ? יש כמה דרכים להתמודד עם המצב, חלקם תיאורטיים
וחלקם מעשיים:
א. להגיע ל- "הסכם" - כמו בכל מלחמה, כל עוד כל אחד מהצדדים חושב
שיש בכוחו לנצח, שני הצדדים מפסידים. אנו צריכים את
החיידקים
ה- "טובים", מה שמכונה הפלורה הטבעית שלנו, לצורכי הגנה,
עיכול
ועוד. החיידקים צריכים אותנו כי בתוכנו הם חיים ומאיתנו הם ניזונים. כל
עוד האמצעים היחידים שנמציא יהיו אמצעים משמידים (אנטיביוטיקה), החיידקים
יילחמו בחירוף נפש על חייהם ויפתחו מנגנוני עמידות שיסייעו להם לשרוד.
לעומת זאת, אם נשכיל לפתח אמצעים אשר רק ירחיקו את החיידקים מאיתנו אבל
לא יהרגו אותם, ויאפשרו לנו לחיות איתם בשיווי-משקל, יש סיכוי שכולנו נחיה
ביחד בשלום.
אמצעים כאלו, לדוגמה, הם "מונעי
הידבקות"
(anti adhesive), אשר מונעים מהחיידקים להידבק
למשטח
(חי או דומם). תכשירים אלו ירחיקו את החיידקים מאיתנו ולחיידקים לא יהיה
צורך לפתח מנגנוני עמידות. בשנים האחרונות יותר ויותר מדענים עובדים על
פיתוח חומרים "נוגדי הידבקות ביולוגית " (anti
bio
film) מתוך מחשבה שזה יהיה הדבר הבא לאחר שיגיע היום שבו כל התכשירים
האנטיביוטיים
יפסיקו להיות יעילים.
ב. הפרדה
- אתם שם ואני פה. פשוט לא לאפשר לחיידקים ה- "רעים" להיכנס לטריטוריה
שלנו. למשל,
בידוד
חולים הנושאים בקרבם חיידקים רעים ורחיצת ידיים "אמיתית",
קבועה,
של אנשי צוות רפואי, הם נשק מצויין. אלא שכנראה זהו האמצעי הקשה ביותר.
אף-על-פי שהוא נשמע הרבה יותר פשוט מאשר לפתח "נוגד הידבקות" הוא עולה
הרבה מאוד כסף למערכת הבריאות, כסף שהוחלט עד היום שלא להשקיעו, או שפשוט
הפוליטיקאים לא החליטו כן להשקיעו.
כדי לממש את הדרך הזאת צריך בשלב ראשון
סיקור
של כל חולה שמתאשפז בבית חולים ובדיקת
תרביות
(חישבו על עלות אנשי צוות שיבצעו את הסיקור ואת הבדיקות, על עלות המעבדה
שתבצע את הבדיקות וכו'). לאחר מכן צריך בידוד של אותם חולים שנמצאו נושאים
את
החיידק
העמיד
(שוב: עלות בינוי של מאות חדרים נוספים בבתי חולים, וכוח אדם רב שיטפל
בחולים המבודדים
ולא בשאר החולים במחלקה), ולאחר מכן סיקור חוזר
כדי להעריך את היכולת לשלב את החולים חזרה בקרב החולים הרגילים (ושוב כוח
אדם ומעבדה וכו'). מדובר בהון עתק שאינו עומד כנראה בסדר העדיפות של מדינת
ישראל.
או ניקח דבר הרבה יותר פשוט: רחיצת ידיים. במקומות הטובים בעולם, האובססיביים
ביותר (גרמניה ושוויץ, למשל), מגיע שיעור רחיצת הידיים של הצוות הרפואי
במקרה הטוב ל 80-50%. אצלנו כמובן שיעור הרוחצים נמוך בהרבה. כדי להגיע
לרמת סבירה יחסית לארצות המערב, יש להשקיע הון עתק בחינוך אנשי צוות, בהוספת
אנשי צוות, ובאספקת הסבון הנכון לרחצה. שוב, זה עולה הרבה כסף, וכנראה
שלא זה מה שעומד בראש סדר העדיפות של מדינת ישראל.
ג. לפתח אנטיביוטיקות חדשות ומוצלחות יותר - נשמע פשוט אבל יעיל
בערך כמו מבצעים צבאיים. לפתח תכשיר
אנטיביוטי
חדש לוקח שנים רבות, והעסק עולה מיליארדי דולרים. לחיידקים, לעומת זאת,
נדרש זמן קצר מאוד כדי לפתח
עמידות
לאנטיביוטיקה החדשה. זאת כנראה הסיבה לכך שיצרני התרופות מעדיפים לפתח,
נניח, משחות נגד
גרד
במקום תכשירים אנטיביוטיים חדשים. לא זאת הדרך. היחס בין תרופות ובין כסף
עוד יעסיק אותנו רבות באינפומד.
ד. לתת אנטיביוטיקה
באופן מושכל - כלומר, לתת את האנטיביוטיקה המתאימה למי שממש צריך אותה,
ורק למי שצריך אותה. שוב: נשמע פשוט, אבל לא. כשיש לרופא עשרים
ממתינים מחוץ לחדרו, והוא מסוגל להקדיש להורה מודאג לא יותר מחמש דקות,
הרבה יותר פשוט עבורו לתת להורה המודאג מירשם לאנטיביוטיקה, במקום לקחת
את העשר או חמש-עשרה
הדקות
שבהן אפשר אולי להרגיע את ההורה ולהסביר לו, או לה, למה אנטיביוטיקה במקרה
הזה "זה לא טוב". שוב, עניין של חינוך ארוך טווח, ולכן, עניין של כסף.
מה שמצחיק בכל זה הוא שמדינת ישראל מסוגלת להשקיע מיליונים רבים כדי להציל
אדם אחד שנקלע לתאונה, ובוודאי חייל פצוע, אבל ברגע שאותו נפגע תאונה או
חייל פצוע יגיעו לבית החולים לא יושקע הכסף הדרוש כדי למנוע את
הזיהום
שלו
בחיידקים
עמידים, כלומר מאיימים באמת.
ומלה לסיום: במאמר קצר זה יוחסו לחיידק רצונות ויכולות מנטליות גבוהות.
מובן שהחיידק אינו מסוגל לחשוב בצורה שבה אנו חושבים, אבל מבחינתו הדבר
הטוב ביותר הוא לחיות ללא תכשירים
אנטיביוטיים,
כי אז ההשקעה האנרגטית שלו היא הנמוכה ביותר. ברגע שיש לחץ אבולוציוני,
בין אם המדובר הוא ברמה גבוהה של אנטיביוטיקה בסביבה, או במחסור במזון
בסביבה וכדומה, ישרדו רק אותם חיידקים שיש להם
מוטציות
לשרוד בסביבה כזו. בדרך כלל המחיר האנרגטי של מוטציות אלו הוא גבוה, ולכן
"יעדיפו" החיידקים סביבה טבעית, כלומר, עם
תזונה
מספיקה וללא
אנטיביוטיקה.
הבהלה האחרונה מזכירה לנו באיזה מאבק ארוך אנחנו נמצאים. באם נחכים, נדע
להתמודד.
למידע נוסף לגבי עמידות חיידקים לאנטיביוטיקה, ובמיוחד לגבי החיידק
הקלבסיאלה
העמיד
(KPC) מומלץ להיכנס לאתרים הבאים:
http://www.fda.gov/Fdac/features/795_antibio.html
http://www.cdc.gov/drugresistance/
http://www.dh.gov.uk/PolicyAndGuidance/.../AntibioticResistance/fs/en
http://www.noah.co.uk/issues/briefingdoc/11-abres.htm
דר'
איציק לוי
מומחה
ברפואה
פנימית
ובמחלות
זיהומיות
