תסמונת מצוקת הנשימה החדה (Acute respiratory distress syndrome)

ראשי
מניעה וטיפול

תאור

תסמונת מצוקת הנשימה החדה (Acute Respiratory Distress Syndrome - ARDS) היא ביטוי קיצוני של פגיעה חדה בריאות (Acute Lung Injury - ALI) לגירויים שונים. היארעות ARDS נעה בין שניים-שלושה מקרים לאכלוסייה של 100,000 איש. בקבוצות סיכון גבוה נכללים חולים עם אלח דם חד, אם ממקור הריאות (דלקת ריאות), או ממקור מרוחק מהריאה (לדוגמה, זיהום בבטן), שאיפת תוכן קיבה, חבלה בריאות, עירויי דם מרובים, חבלות ושברים נרחבים וטביעה.
ייתכן שמצבים אלו, משפעלים תגובה של תאים לבנים, ניטרופילים, המשחררים חומרים נוגדי חמצון ומתווכים דלקתיים, כמו אינטרלוקין-1, ו-Tumor Necrosis Factor (TNF). התוצאה היא נזק מפושט של הרקמה העוטפת את הנאדיות - אזור שבו מתבצע שיחלוף גזים, ושל ממברנת כלי הדם המספקת דם לנאדיות. תהליכים אלו, גורמים לחדירות-יתר ולבצקת של רקמת הריאה והנאדיות (בצקת ריאות המאופיינת על ידי לחץ נמוך, לעומת לחץ גבוה המאפיין אי-ספיקת לב).

עם התקדמות המחלה מתרחשת לייפת בריאה והרס כלי הדם תוך ימים ספורים, וכן מתפתחים כיסי אוויר בריאות. התוצאות החשובות ביותר של שינויים אלו, הם ירידה חדה ברמת החמצן בדם (היפוקסמיה) ונוקשות-יתר של רקמת הריאות (הפחתת היענות ריאה). בשלב ההתחלתי, רמת דו-תחמוצת הפחמן (CO2) בדם, נשמרת תקינה.

עם התקדמות המחלה והתרחבות הנזק בריאות, ייגרם חוסר פינוי ואגירת CO2 (היפרקרביה). כתוצאה מכך תהיה חמצת נשימה. הביטוי הקליני, עם עליית רמת דו-תחמוצת הפחמן והפחתת היענות הריאות, הוא בעלייה בעבודת הנשימה. בנוכחות היפוקסמיה, תהיה אי-ספיקה נשימתית חדה.

הביטויים הפתולוגיים, אטיולוגיים וקליניים הם הבסיס להגדרה המקובלת כיום למחלה:

1. הופעה פתאומית וחדה; 2. תסנינים ריאתיים דו-צדדיים בצילום בית החזה (ביטוי של בצקת ריאות); 3. חוסר עדות לאי-ספיקת לב; 4. הוכחה להפרעה משמעותית בחמצון (יחס בין רמת חמצן בדם לבין ריכוז חמצן PaO2/ FiO2 < 200).

המחלה גורמת לתמותה משמעותית (50%-60%). ברוב המקרים, הסיבות למוות אינן כתוצאה של היפוקסמיה לא נשלטת, אלא עקב אי-ספיקה רב-מערכתית, הקשורה במחלת רקע (בעיקר אלח דם), זיהומים נרכשים בבית החולים (בעיקר דלקת ריאות), או עקב סיבוכי הנשמה (לחץ גבוה הגורם לאוורת החזה או לשחרור מתווכי דלקת).
ד"ר יונתן כהן
אורה בן שמעון, RN, MA

האנציקלופדיה הישראלית לרפואה
הוצאת ידיעות ספרים 2007

טיפולים ותרופות

אין טיפול ספציפי ב-ARDS ונדרש טיפול תומך. עם הזמן מתרחש תהליך טבעי של ריפוי וחזרה לתפקוד תקין של הריאות אצל מרבית החולים. חשוב לזהות את הגורמים הראשוניים, בעיקר זיהומים, ולטפל בהם.

ניתן להשיג שמירה על רמת ריווי החמצן בדם עורקי (Oxygen saturation > 90%) בתחילת המחלה על ידי העשרת חמצן במסכה, אך עם התקדמותה והחמרתה, מרבית החולים נזקקים לתמיכה נשימתית מלאכותית מתאימה, המאפשרת שיחלוף גזים במשך ימים עד שבועות. ללא התערבות זו, הם עלולים למות עקב היפוקסמיה חדה, היפרקרביה וחמצת.

להנשמה יש כמה מטרות:

1. שמירת חמצון תקין - על ידי אספקת ריכוז גבוה של חמצן (יש להתחשב בכך שמתן חמצן בריכוז מעל 60% עלול לגרום לנזק ריאתי), תוספת של לחץ חיובי בסוף הנשיפה - PEEP, הנחוץ כדי לשמור על נאדיות פתוחות (אך בערכים לא מתאימים, עלולים להיגרם סיבוכים, כמו הפחתה בתפוקת הלב, עליית נפח ומתח הריאות והתפתחות אוורת החזה).

2. שמירת pH - על ידי איוורור מתאים, פירושו, דאגה לפינוי דו-תחמוצת הפחמן. בהתייחס לעיל, הוכח כי המחלה בריאות, אינה הומוגנית. חלק מאזורי הריאה תקינים ובאחרים יש התמצקות צפופה. לכן, מתן תמיכה נשימתית עם נפחי הנשמה גדולים (15-10) מ"ל/ק"ג לתיקון ההיפרקרביה ו-pH עלולים לגרום לניפוח-יתר של אזורי ריאה בריאים בשאיפה וכתוצאה מכך, נזק נוסף בריאה עקב הנשמה. מחקרים אחרונים הדגימו, כי תמיכה נשימתית מוגבלת לחץ בכל שאיפה מתחת ל-35 ס"מ מים, עשויה לגרום לירידה בתמותה, הפחתה בימי הנשמה וכשל איברים.

דרכים נוספות לטיפול המשפר חמצון בחולים קשים הן מתן תמיכה נשימתית בתנוחת שכיבה על הבטן ושאיפה של תחמוצת החנקן (NO), המרחיב באופן בררני כלי דם באזורי ריאה מאווררים ויוצר חלוקה מחדש להעברת דם מאזורים לא מאווררים לתקינים. טיפולים אלו אינם משפיעים על שיעורי התמותה.

טיפול בקורטיקוסטרואידים ונוגדי דלקת, עשוי לשפר את תפקודי הריאות בתחלואה אם ניתן כטיפול בשלב מאוחר של ARDS (שלב פיברופרוליפרטיבי), אך אין לו הוריה בשלב ההתחלתי.




פורומים, 

זמנית לא ניתן לשאול שאלות בפורום זה.
הודעה
מחבר
תאריך/שעה




הצטרפו לאינדקס הרופאים!