צהבת כולסטטית בילוד ואיטמות מולדת של דרכי המרה ()

ראשי
אבחון ובדיקות
מניעה וטיפול

תאור

מאת: פרופ' אתי גרנות


צהבת בילוד שגילו מעל 14 יום, מחייבת ברור. בבסיס הבירור של תינוק עם צהבת, בתקופת הילוד, עומדת בדיקת מעבדה המבחינה בין צהבת ישירה לבלתי ישירה  ( בילירובין ישיר ובלתי ישיר). צהבת שנגרמת בשל עליה בבילירובין הבלתי ישיר יכולה להיגרם מהמוליזה (הרס מוגבר של כדוריות אדומות) או הפרעה בתפקוד בלוטת התריס. איחור באבחון תת פעילות בלוטת התריס עלול לגרום לנזק נוירולוגי – קוגניטיבי קשה ובלתי הפיך. במידה ומדובר בעליה במרכיב הבילירובין הישיר,  הצהבת מכונה "צהבת כולסטטית" . 




סיבות וגורמי סיכון

הגורמים לצהבת כולסטטית בתקופת הילוד רבים. בקטגוריה זו כלולות לא רק בעיות אנטומיות כדוגמת BA) biliary atresia )  אלא גם גורמים זיהומיים כדוגמת זיהומים בדרכי השתן, זיהומיים וירליים כמו CMV, מחלות מטבוליות שונות כגלקטוזמיה, טירוסינמיה ועוד. 

רופאי הילדים מודעים לדחיפות שבאבחון לא רק כשמדובר בבעיה אנטומית כמו biliary atresia  אלא גם כשמדובר במחלות ברות טיפול כדוגמת זיהומים מסוימים, מחלות מטבוליות  כמו גלקטוזמיה , טירוזינמיה, hemochromatosis neonatal  ועוד. חשוב להדגיש את החשיבות המירבית של איבחון מוקדם ככל האפשר של מצבים אלה וההשלכה של איחור באבחנה מבחינת הנזק הבלתי הפיך שעלול להיגרם.


איטמות מולדת של דרכי המרה:

איטמות מולדת של דרכי המרה הינה הגורם האחראי לעד כמחצית המקרים של צהבת חסימתית בילוד. המצב קיים ב כ 1:15000-1:20000 לידות כשבארצות המזרח הרחוק השכיחות גבוהה יותר.


עד כה לא ידוע מהו הגורם לאיטמות מולדת של דרכי המרה. אנו לא מבינים מה גורם לפגיעה בדרכי המרה הן מחוץ לכבד והן בתוך הכבד עצמו. להוציא אחוז קטן של המקרים שבהם איטמות מולדת של דרכי המרה מלווה במומים נוספים הקשורים בטחול,במיקום הלב, (לב ימני) והכבד (נמצא בבטן משמאל) או שינויים מסוימים במיקום חלק מלולאות המעי והקיימת כבר בשלב מוקדם של החיים העובריים, הרי שבמרבית המקרים הנזק בדרכי המרה חל ,כנראה , לקראת סוף ההריון וסביב תקופת הלידה. 



אבחון ובדיקות


האם אפשר לאבחן איטמות מולדת במהלך ההריון ?

העובדה שבמרבית המקרים הנזק בדרכי המרה חל לקראת סוף ההריון וסביב תקופת הלידה  מסבירה מדוע במרבית האמהות שילדו תינוקות עם איטמות מולדת של דרכי המרה אכן נראה כיס מרה תקין בבדיקות סקירה, בהריון.  יש לזכור שקיים מצב של העדר מולד של כיס מרה- מצב שפיר והוא אינו מלווה בכל בעיה בדרכי המרה– מצב זה מופיע בשכיחות מוערכת של כ- 0.075%- 0.013% מהלידות, דהיינו כ 8 - 2  מקרים ל- 10,000 לידות.

באותם מקרים בהם לא רואים כיס מרה בסקירת מערכות ניתן לבדוק דגימת מי שפיר לנוכחות האנזים  גמא GTP . רמה תקינה  במי השפיר מעידה שבעובר דרכי המרה מהכבד למעי פתוחות. במצב שבו יש העדר מולד של כיס מרה רמת האנזים במי השפיר תהייה תקינה.  זאת, בניגוד לאותם מקרים של איטמות מולדת של דרכי המרה שהתפתחה כבר בשלב מוקדם של ההריון שבהם רמת האנזים אינה תקינה.

מאחר והעדר מולד של כיס מרה , כממצא שפיר, ללא ממצא של מומים מולדים אחרים, שכיח יותר מאשר איטמות מולדת של דרכי המרה, הרי שרוב הסיכויים שכשלא רואים כיס מרה מדובר בממצא מקרי,שפיר,ללא כל משמעות קלינית. ומכאן, החשיבות שבבדיקת רמת האנזים במי שפיר. ושוב נדגיש שבמרבית המקרים בהם נולד תינוק עם איטמות מולדת של דרכי המרה כיס המרה נצפה בסקירת המערכות. 


טיפולים ותרופות

הדחיפות שבאבחון ביליארי אטרזיה נובעת מכך שהטפול המוצע הינו כירורגי : ניתוח על שם קסאי . בניתוח זה משיקים לולאת מעי לאזור שער הכבד במטרה להשיג זרימת מרה מהכבד לתוך המעי. בניתוח מבוצעת כריתה של רקמת החיבור (הרקמה הפיברוטית ) באזור שער הכבד , יחד עם חיתוך השיירים הרקמתים הנותרים של צינורות המרה החוץ כבדיים.  אין כאן חיבור של צינור אל צינור אלא השקת לולאת מעי לאזור שער הכבד. הצפי הינו שתחל זרימת מרה מהכבד אל המעי דרך השקה זו. 

ישנה חשיבות לבצוע הניתוח במהלך השבועות הראשונים לחיים כשניתוח במהלך 60-90 הימים הראשונים לחיים מביא לנסיגת הצהבת ב כ-60% מהמקרים ואף באחוז גבוה יותר (עד 80%) וזאת על פי דיווחים ממרכזים שונים בעולם .


תוצאות הניתוח ומהלך המחלה :

צריך לזכור שבכל הנוגע ל- BA אין אנו מדברים על מצב של חסימה אנטומית שבה אם נעקוף אותה נפתור את הבעיה – אין אנו יודעים מהו הגורם ל- BA אך ברור שכשם שיש במצב זה פגיעה בצינורות המרה שמחוץ לכבד ישנה גם פגיעה בצינוריות המרה התוך כבדיות. הנזק בדרכי המרה התוך כבדיים יכול להתקדם למרות "שחרור" החסימה החוץ כבדית. מכאן , שגם אם בשלב הראשוני, לאחר הניתוח מושגת זרימת מרה הרי שאין זה בהכרח אומר שבזאת באה הבעיה על פתרונה. 

גם בחולים בהם מושגת לאחר ניתוח קסאי זרימת מרה והעלמות הצהבת , עשויה להיווצר התקדמות של סימני מחלת כבד (צהבת, הידרדרות בתפקוד הכבד, הפרעה בזרימת דם בתוך הכבד עם עליה בלחץ הדם במערכת הדם הפורטלית , הגדלה של הטחול, דליות בוושט) וזאת בשל נזק דלקתי  מתקדם והמשך הצטלקות (פיברוזיס) בדרכי המרה שבתוך הכבד.  


מה הם סיכוייו של תינוק שעבר את הניתוח לשרוד עם הכבד הטבעי שלו?

 בכ- 25% מהתינוקות לא תושג זרימת מרה כלל והצהבת תתמיד – אלה הם התינוקות שיזדקקו להשתלת כבד כבר בשנה הראשונה לחייהם. 

מנגד, כ- 20-30% מהילדים העוברים ניתוח קסאי  שורדים ללא צורך בהשתלת כבד (במרכזים מסוימים מדווחים על נתונים גבוהים יותר). הספרות הרפאית מדברת על נתוני הישרדות של 20 שנה אך כמובן שאין זה אומר שאין הישרדות ארוכה יותר, אלא שאין נתונים מספיקים בספרות על מעקב ארוך טווח יותר. גם אני, אישית, מכירה ועוקבת אחר צעירים שעברו את הניתוח כבר לפני 25 שנה, ללא שנזקקו להשתלת כבד . אין ספק שבעתיד יתפרסמו נתונים על מעקב ארוך יותר. 

מרבית החולים משתייכים לקבוצה של ילדים בהם מושגת לאחר ניתוח קסאי זרימת מרה והעלמות חלקית או מלאה של הצהבת, אך מחלת הכבד מתקדמת עד לשחמת על מכלול סיבוכיה והם יזדקקו להשתלת כבד במרוצת שנות הילדות או ההתבגרות. 







פורומים, מחלות כבד מבוגרים

הודעה
מחבר
תאריך/שעה
אבן בכיס מרה אופק 19/07/2019 01:52
  • לפני כשנה וחצי התגלתה אבן בכיס מרה. בבדיקה נוספת שעשיתי קיבלתי הודעה שלא מובנת לי אשמח אם תעזרי לי. זה תוכן ההודעה. הכבד לא מוגדל מרקם בלתי אחיד. באונה הימנית תת - קפסולארי ממצא היפר אקוגני מוגדר היטב כ - 1.3X1.7 ס"מ מתאים להמנגיומה במקום הראשון. דרכי המרה התוך והחוץ כבדיות לא מורחבות. כיס המרה מכיל סלאג' בכמות בינונית ואין לשלול אבנים קטנות, ללא סימני דלקת חריפה.

  • + הוסף תגובה
אבן בכיס מרה פרופ' זיו בן ארי 19/07/2019 12:50
  • המאנגיומה היא תהליך שפיר בכבד העשוי מצבר של כלי דם ואיננו גורם לנזק. אין כל צורך בטיפול כיסה מרה אבנים קטנות/שברי אבן

  • + הוסף תגובה
מוקד היפרווסקולרי לני 18/07/2019 20:49
  • שלום, בבדיקת c.t. נמצא ממצא : כבד: בגודל צורה ומרקם תקינים. נראה מוקד היפרווסקולרי בקצה קדמי לטרלי של הכבד. מזה אומר? תודה

  • + הוסף תגובה
מוקד פרופ' זיו בן ארי 19/07/2019 12:48
  • לא אוכל לדעת מבלי לראות את ההדמיה בסוף הדוח יש פענוח עם המלצה כן/לא לצורך בהמשך ברור

  • + הוסף תגובה
עליה בטיטר ANA ומחלת כבד נחמן 18/07/2019 19:37
  • שלום,פרופסור! לאישתי 4 שנים לפחות יש נוגדים ANA בדם בטיטר 1:80.בנוסף לכך היה ALT מוגבר קלות 34-36.היא אובחנה כסובלת מכבד שומני.לאורך כל השנים שאר בדיקות המעבדה תקינות(כולל בדיקות ספירת דם,ביוכימיה,בדיקות להפטיטיס,AMA,ASMA,ANCA). בחודשיים האחרונים בדיקות ALT נעות בין 25 לבין 32. היום התקבלה תוצאת בדיקת ANA.היא חיובית,אך הפעם טיטר עלה 1:160. האם העליה בטיטר של ANA מעידה על מחלה אוטואימונית בכבד או בכלל יש סיכוי למחלה ממאירה בכבד? אילו בדיקות כדאי לעשות לצורך הבירור? תודה. נחמן

  • + הוסף תגובה
ANA פרופ' זיו בן ארי 19/07/2019 12:47


הצטרפו לאינדקס הרופאים!