אוטם ריאתי (pulmonary infarct)

ראשי
אבחון ובדיקות
מניעה וטיפול
שאלות ותשובות

תאור

אוטם ריאתי (Pulmonary infarction) הוא מצב מסכן חיים הנגרם כתוצאה מתסחיף בריאה כתוצאה מקריש דם. תסחיף בריאה הוא חסימה פתאומית של אחד מעורקי הריאה על ידי תסחיף שהוא לרוב קריש דם. הגורם הישיר לתסחיף בריאה הוא ברוב המוחלט של המקרים קריש דם הנוצר בדרך כלל בוורידי הרגליים או האגן, מתפרק לחלקיו ונסחף בזרם הדם (לכן נקרא תסחיף), הוא מוזרם דרך הלב אל הריאות עד שנלכד באחד מעורקי הריאה. תסחיפים גדולים יותר ייעצרו בעורקי הריאה הגדולים יותר, ויגרמו לכן לתסמינים משמעותיים ומסוכנים יותר עד כדי מוות.
תסחיפים שומניים-טרשתיים מדופן כלי דם (כמו תסחיפי שומן של לשד [מח] עצמות לאחר שברים בעצמות הארוכות של הגפיים), תסחיפים של נוזל מי שפיר בנשים סב-לידה ולאחריה, ותסחיפים של חלקי גידולים שונים תוארו, אך הם נדירים יותר.
הסוג הנפוץ כאמור הם תסחיפים של קרישי דם. קרישי דם אלה נוצרים לרוב בוורידים העמוקים של הרגליים והאגן (נקראים: פקקת ורידים עמוקים, Deep vein thrombosis) באנשים עם גורמי סיכון שונים. תסחיפים אלה ניתקים בחלקם ממקום היווצרות הקריש הראשוני, ונסחפים עם זרם הדם אל עורקי הריאות. שם הם עוברים פירוק באופן מלא על ידי מערכת פירוק הקרישים תוך שעות עד ימים, ולרוב לא יגרמו לכל נזק ארוך טווח לרקמות. עם זאת, ב-10% מן התסחיפים לערך קיימת גם פגיעה באספקת החמצן לרקמת הריאה המקומית, ונוצר נזק לרקמת הריאה עד כדי מוות ברקמות. אירוע זה מכונה אוטם בריאה (Pulmonary infarction).

סימפטומים


התסמינים של אוטם ריאתי (Pulmonary infarction) מגוונים ותלויים בגודל קריש הדם ובחומרת התסחיף הריאתי. מחד גיסא, תסחיפים קטנים יכולים להיות אי-תסמיניים ולהתגלות באקראי בבדיקות דימות שנערכות לחולים מסיבות אחרות. תסחיפים קטנים אי-תסמיניים כאלה מתגלים אקראית אצל כמחצית מן החולים שאובחנה אצלם פקקת ורידים עמוקים. מאידך גיסא, תסחיפים גדולים עלולים להביא לחסימה חדה של עורקי הריאה הראשיים, לגרום לירידת לחץ-דם ולתסמיני הלם, ואף לגרום למוות פתאומי. תסחיפים חמורים כאלה הם נדירים ומתרחשים ב-50%-25% ממקרי התסחיפים התסמיניים. רוב התסחיפים התסמיניים לריאות מתבטאים בהופעה חדה של קוצר נשימה. זו מלווה לעיתים בתחושת כאב בבית החזה בנשימה עמוקה (כאב בעל אופי פליריטי). בחלק מן החולים עלולים להופיע גניחת כיח דמי, וחום. תסמינים אחרים כמו דופק מהיר בלבד או סחרחורות ייתכנו אף הם.
במקרים בהם האוטם הריאתי נגרם מקריש גדול במיוחד התסמינים יכללו: קוצר נשימה פתאומי וכאבים בחזה. הכאב נוטה להיות כמו סכין חד, ולעתים קרובות הוא מחמיר עם נשימה של נשימות עמוקות במיוחד. יתכנו גם התקפי עילפון, קוצרי נשימה חמורים ושעול דמי.
תסחיף גדול במיוחד עלול לגרום למוות פתאומי.

אבחון ובדיקות

אבחון של אוטם ריאתי (Pulmonary infarction) נקבע על פי מכלול של הסתמנויות קליניות מחשיד (דהיינו, הימצאות של גורמי סיכון לפתח תסחיף בריאה), ותסמינים טיפוסיים. הרופא נעזר לשם קביעה סופית של האבחון במספר בדיקות נוספות וביניהן בדיקת ריווין החמצן בדם החולה (נמוכה בדרך כלל לנוכח תסחיף בריאה) וצילום רנטגן של הריאות אשר מפורש כתקין לעיתים קרובות, שולל על ידי כך מחלות אחרות, ותומך בקיום תסחיף (אם התרחש אוטם ריאתי הצילום פתולוגי בצורה אופיינית).
הבדיקה העיקרית הנהוגה כיום היא בדיקת זילוף ואיוורור של הריאות. בדיקה זו מבוצעת בשני שלבים: בשלב הראשון מוזרקת כמות קטנה של חומר רדיואקטיבי אל הדם, וזרימת הדם בריאה נקלטת במצלמה מיוחדת. בשלב השני ניתן חומר רדיואקטיבי בשאיפה וזרימת החומר בנאדיות הריאה נקלטת אף היא. האבחון נקבע על ידי הוכחה של הפרעה בזרימת הדם בריאה (בגלל הקריש החוסם), ללא כל הפרעה בבדיקת האיוורור. הבדיקה המדויקת ביותר הנחשבת למדד הזהב (Gold standard) היא צילום עורקי הריאות (אנגיוגרפיה של הריאה). בדיקה זו מדויקת ביותר, אך פולשנית ומחייבת צנתור של חללי הלב, הזרקת חומר ניגודי וצילומי רנטגן עוקבים. לכן היא מקובלת כבדיקה האחרונה המבוצעת לצורכי אבחון. בדיקת אלקטרוקרדיוגרם אינה מדויקת ויכולה להיות תקינה במקרים רבים. הוכחת פקקת בוורידים העמוקים של הרגליים רק תומכת באבחון תסחיף בריאה, אך אינה מוכיחה זאת באופן ישיר.

טיפולים ותרופות

הטיפול העיקרי בתסחיפים בריאה אשר עלולים לגרום לאוטם ריאתי (Pulmonary infarction), הוא טיפול באמצעות נוגדי קרישה. בטווח המיידי טיפול זה לרוב ניתן תוך כדי אשפוז וכולל מתן של הפארין בהזלפה מתמשכת, בעירוי לתוך הווריד או בעזרת הזרקות תת-עוריות של הפארין. בהמשך לטיפול זה (ובחפיפה עם הטיפול בהפארין רגיל או נמוך), ניתן טיפול באמצעות תרופות נוגדות קרישה פומיות (וורפרין, קומאדין). תוך כדי הטיפול מקיימים ניטור צמוד של אינטנסיביות הטיפול בעזרת בדיקות דם נושנות, ולרוב במשך מספר חודשים עד שנה. חלק מן החולים (לפי מידת הסיכון לאירוע חוזר) זקוק לטיפול ממושך יותר או קבוע לכל החיים.

מניעה

מניעה של אוטם ריאתי (Pulmonary infarction) תתאפשר על ידי מניעה קודמת של תסחיפים ריאתיים. תהליך זה יתאפשר על ידי זיהוי קבוצות חולים בסיכון מוגבר להיווצרות תסחיף, וטיפול מקדים על ידי זריקות תת-עוריות של הפארין או הפארין נמוך משקל מוליקולתי.
גורמי סיכון להיווצרות פקקת ורידים עמוקים:
האטה בזרימת הדם ברגליים
ריתוק ממושך למיטה או לכסא עקב מחלה, ניתוח, טיסות או נסיעות ממושכות
חוסר תנועת רגליים לאחר פגיעות בעמוד השדרה, לאחר אירוע או גידולים במוח
שברים ברגליים או גבס
גורם לחץ חיצוני כמו גידול

גורמי יתר-קרישיות הדם:
גורמים תורשתיים מלידה הגורמים למחסור תורשתי במעכבי קרישת דם
גורמים נרכשים כמו מתן תרופות למניעת הריון או הריון כשלעצמו
נוגדנים מסוימים לקרישת דם




פורומים, ניתוחי ריאות, בית חזה

הודעה
מחבר
תאריך/שעה
חבלה בצלעות שלא חולפת והחריפה נירית 26/06/2019 01:08
  • שלום רב, לפני 4 וחצי חודשים נחבלתי בצלעות (מישהו מחץ אותי חזק מאוד, כמו מפצח אגוזים). המצב החמיר בחודש האחרון (אחרי הטבה מסוימת חודש לפני כן, וחודשיים ראשונים קשים). עשיתי עד עתה רק צילום רנטגן שלא הראה משהו ספציפי, אם כי הבנתי שיותר ממחצית מצילומי הרנטגן של צלעות לא מדגימים שברים וסדקים. הופניתי למיפוי עצמות. שאלתי היא, האם יש טעם לעשות מיפוי עצמות 5 חודשים אחרי החבלה? מה ניתן לראות במיפוי זמן כה רב אחרי? מהמחקר הרב שערכתי (כי לצערי לא מצאתי מומחים בנושא זה בארץ), אני משערת שמלבד אולי שבר/סדק אם היה/יש, מדובר בפגיעה רצינית של תזוזה/קרע בסחוס וייתכן slipping rib מכיוון שכל התיאורים כולל הקולות, פצפוצים מבפנים, והצלעות הנפוחות והמעוותות (בצד שמאל תחתון) מעידות על כך שממש יש תזוזה של הצלעות. שאלותיי: 1. האם ישנו מומחה כלשהו בארץ שיודע לאבחן ולבדוק דברים כאלה? (יש עוד כמה תסמינים שיכולים להיות קשורים). 2. האם יש טעם לעשות מיפוי? 5 חודשים או יותר לאחר החבלה? אני מאוד לא מעוניינת בקרינה המסיבית. כמו כן, ראיתי שיש מספר סוגים של מיפוי עצמות, האם לא כדאי לעשות את ה SPECT אם כבר מבצעים מיפוי? 3. האם בדיקה אחרת כגון MRI יכולה להדגים טוב יותר פגיעה ברקמות רכות? (סחוס, רצועות, שרירים קרועים, עצבים. אולי אף ניתן לראות פגיעה בעצם ב MRI?). 4. הבנתי שבדיקת אולטרסאונד היא הבדיקה הנכונה לאבחנה של slipping rib. ממה שהבנתי אין בארץ בשום מקום אפשרות לעשות אולטרסאונד של הצלעות? * אני מתעסקת וחוקרת מחול ותנועה, מלמדת מחול, ולא מסוגלת לתפקד ולנוע כבר 4.5 חודשים. מיואשת וכואבת, אשמח לכל תובנה/עצה! תודה רבה

  • + הוסף תגובה
חבלה בצלעות ד"ר רונן גלילי 27/06/2019 06:39
  • נירית שלום, חבלה בצלעות יכולה להביא כמובן לשבר בצלע. הכאב משתנה מאדם לאדם ולכן אינו מהווה מדד לחומרה כלשהי. הדרך המדויקת להדגים נוכחות שבר היא באמצעות CT. לא מכיר פרקטיקה של ביצוע אולטרא סאונד לאתר שבר או בעיה בצלעות. בכל מקרה אם חלפו כבר מספר חודשים אין משמעות לבדיקות. צריך טיפול טוב נוגד כאב וסבלנות. מי שעוסק בעניינים אלו הם כירורגים של בית החזה. בברכה ד"ר גלילי

  • + הוסף תגובה
חבלה בצלעות נירית 27/06/2019 15:44
  • אוקיי תודה, אז אין טעם למעשה לבצע מיפוי עצמות אחרי 5 חודשים. אבל מי בארץ מסוגל לאבחן אם ישנה תזוזה של צלע או היפרדות מהסחוס כגון slipping rib. או לחלופין קוסטוכונדריטיס או תסמונת טיציה, או דלקות בסחוס/שרירים/עצבים. מי בארץ יודע/יכול לטפל בעצבים בין צלעיים באם יש צורך? כי ממה שאני רואה ומבינה (וגם היתי אצל כירורג בית חזה פעם אחת לא מזמן והוא רק הפנה למיפוי עצמות) אין אף אחד בארץ שמבין בדברים האלה.

  • + הוסף תגובה
חבלה בצלעות ד"ר רונן גלילי 29/06/2019 08:19
  • אין פה הרבה מה להבין... כעיקרון אין טיפול מיוחד למעט תרופות נוגדות כאב ודלקת והרבה סבלנות. מי שעוסק בתחום הוא כירורג חזה.

  • + הוסף תגובה
תסמינים דומים - מטפלים רלוונטיים אביטל 10/07/2019 03:05
  • שלום, בהמשך לפנייתה של נירית, אני מבינה שכירורג בית חזה הוא הכתובת לבירור הסוגיה של slipping rib syndrom. עם זאת, מאחר והנושא לא מאוד מוכר בארץ, האם תוכל להמליץ על כירורג שמכיר את הנושא? או שיש לך המלצה איך לברר את העניין מראש, כדי לקבוע תור לאדם הרלוונטי? תודה.

  • + הוסף תגובה
המשך ד"ר רונן גלילי 10/07/2019 07:30
  • כאמור זה בתחום כירורגית החזה. זה המקצוע שלי או תאמי עם כירורג חזה אחר.

  • + הוסף תגובה
האם זה שריר מתחת לבית החזה רחל 13/06/2019 12:35
  • שאלונת,מתחת לצלע לכל ארוך הצלע כשאני שוכבת אני מרגישה כמו משהו עבה וחזק כשאני שןכבת שכיבה מלאה על הגב זה כאילו נכנס פנימה פחות עבה אבל עדיין מרגישה את זה בצד השני אני לא מרגידה את זה ככה מה זה יכול להיות אני בחרדות מזה????קבעתי תור לרופא משפחה מריצה סרטים בראש.זה לא כואב כמו שזה מציק

  • + הוסף תגובה
שריר ד"ר רונן גלילי 13/06/2019 20:37
  • רחל שלום, קשה מאוד לתת תשובה רצינית מבלי לבדוק או לבצע בדיקת הדמייה. כדאי לה דק על ידי כירורג חזה בברכה ד"ר גלילי

  • + הוסף תגובה
בדיקת MRI ביללד בן 3 עדי 06/06/2019 10:23
  • שלום- בני בן 3 וובזמן שהוא פורץ בצחוק חזק או בכי חזק( בזמן מאמץ ) מתנפחת לו מעין בליטה גדולה בצוואר הקדמי קצת מעל שקע הצוואר( בערך באיזור בלוטת התריס) בא"ס לא נצפה דבר וכעת אאג בהתייעצות עם כירורג ראש צוואר הפנה אותנו לMRI בהרדמה מלאה עם בקשה לבצע ולסלבה כדי להדגים יותר טוב את הממצא חשד לליפנגיומה או טמוס מבית החזה 1. האם אכן נדרש MRI לממצא שכזה? שהרי הייתי מעדיפה לחסוך בדיקות מיותרות ובטח בהרדמה מלאה בגילו 2. האם יש איזושהי סכנה בביצוע ולסלבה? שזה הרי התערבות בנשימה( פגישה בחמצן למח או לריאה , חזה אויר וכדומה) תודה רבה

  • + הוסף תגובה
בדיקת MRI ביללד בן 3 ד"ר רונן גלילי 08/06/2019 01:12
  • עדי שלום, על התיאור שכתבת קיימת אפשרות ללימפאנגיומה או לסעיף של קנה הנשימה (מעין כיס המתבלט בדופן קנה הנשימה ומתמלא באויר בעת הפעלת לחץ גבוה בבית החזה (כמו שיעול או בכי או פעולת ולסלבה בה לוחצים אויר כנגד פה סגור) . סעיף (דיברטיקולה) של קנה הנשימה הוא ממצא מולד, נדיר יחסית ובד"כ אינו מסוכן או דורש התערבות. בלוטת תימוס מוגלדת בקדמת בית החזה היא ממצא תקין בגיל צעיר ולכן לא תהווה "הפתעה" או ממצא חריג בבדיקת הדמייה. ביצוע MRI חוסך הדמייה באמצעות CT הכרוכה בקרינה שפחות מומלצת בגיל צעיר. אם הבדיקה נעשית בהרדמה קשה לי לומר איך ניתן יהיה לבצע פעולת ולסלבה הדורשת שיתוף פעולה של הנבדק. בכל מקרה ניתן לבצע MRI בכדי להבין את האנטומיה ואולי לראות את כיס האויר יש לשקול ביצוע US במידה וקיים שיתוף פעולה של הילד ולבצע פעולת ולסלבה במקביל. אם מדובר בסעיף של קנה הנשימה אולי יהיה ניתן להדגים. אשמח להתעדכן בממצאי הבדיקות. בהצלחה, דר' גלילי

  • + הוסף תגובה


הצטרפו לאינדקס הרופאים!