חסכים עצביים לאחר דמם תת עכבישי (subarachnoid hemorrhage)

ראשי
אבחון ובדיקות
מניעה וטיפול

תאור

המוח בקופסת הגולגולת עטוף בשלושת קרומי המוח: הקרום הקשה (dura), קרום העכביש (arachnoid) והקרום העדין (pia). דימום תת עכבישי הינו סוג של שבץ הנגרם כאשר דימום מופיע בחלל שבין קרום העכביש לבין הקרום הרך. למרות שדמם זה הוא נדיר וגורם רק ל-5% ממקרי השבץ הוא מסוכן ביותר וגורם למוות במקרים רבים. הדימום יכול להופיע אחרי טראומה חיצונית או ללא טראומה בעקבות דימום ספונטאני באזורי חולשה בכלי הדם במוח, במאמר זה נדון בעיקר בדימום הספונטאני.
 

 

סימפטומים


הסימפטום המרכזי והחשוב ביותר הוא הופעת כאב ראש חד באופן פתאומי ולא הדרגתי. כאב הראש מתואר ככאב הראש החזק ביותר שהאדם חווה אי פעם ולפעמים הוא מלווה באיבוד הכרה, הכאב מפושט בכל הראש. הכאב כל כך חריג בעוצמתו ופתאומיותו עד שלעיתים האדם חושב שהוא נחבל בראשו ממכה פיזית חיצונית. סימפטומים נוספים הם קישיון עורף, הקאות, פרכוסים, סחרחורת והפרעות בראיה ובהתנהגות.
  

סיבות וגורמי סיכון

 כמו כל האברים בגופנו גם המוח זקוק לאספקת דם המכילה חמצן וחומרי תזונה נוספים. הדם מוזרם מוח מהלב דרך עורקי התרדמה ושם הוא עובר לעורקים קטנים יותר, לקפילרות ומשם בחזרה לורידים וללב. הדימום התת עכבישי מופיע בעקבות שני סוגי הפרעות בכלי הדם במוח:
 
אנוריזמה

מסיבות שאינן ידועות אצל 1% מהאנשים קיים פגם מבני באחד מכלי הדם במוח. בכלי הדם הזה קיימת חולשה מבנית בדופן הגורמת ליצירה של בליטה דמוית בלון הנקראת berry aneurysm. כאשר אזור זה נפתח, בגלל החולשה המבנית וחוסר התמיכה הרקמתית בחלל העכביש, מתרחש דימום בחלל התת עכבישי. רק אצל חלק קטן מהאנשים בהם קיימת האנוריזמה יופיע דימום במהלך החיים. הדימום מהאנוריזמה נעצר לאחר זמן מסוים אבל ללא טיפול הוא עלול להופיע שוב בזמן אחר. ידוע שעישון, צריכת אלכוהול בכמות גדולה ויתר לחץ דם שאינו מאוזן מגבירים את הסיכון לקרע באנוריזמה.

אנוריזמה היא הגורם המרכזי לדמם תת עכבישי והיא אחראית על כ- 70% ממקרי הדמם.

 
עיוות בצורה של כלי הדם Arteriovenous malformations

הפרעה זו היא מולדת וגם היא מופיעה אצל 1% מהאוכלוסייה אולם, רק לעיתים נדירות ביותר ההפרעה הזו מופיעה בכלי הדם במוח. בעיוות זה קיים חיבור ישיר בין עורק לווריד ללא מעבר דרך קפילרות המורידות את מהירות הזרימה ולחץ הדם. כתוצאה מכך, קיים לחץ דם גבוה בווריד שאינו מסוגל לעמוד בו ולכן הוא מתרחב ועלול להיקרע ולדמם. עד לזמן הדימום האדם אינו מודע לעובדה שהוא סובל מהפרעה זו.

עיוות בצורה של כלי הדם גורם ל-10% ממקרי הדמם התת עכבישי.

שאר מקרי הדמם נגרמים בעיקר בעקבות טראומה משמעותית לראש.

גורמי הסיכון להפרעות אלו הם:

 

  • יתר לחץ דם – בעקבות מחלות שונות כמו כליה פוליציסטית, היצרות באבי העורקים או פיברומסקולר דיספלזיה.
  • הפרעות בכלי דם כמו במחלת הזאבת, מחלת מויהמויה ודלקת בכלי דם.
  • הפרעות גנטיות הפוגעות ברקמות חיבור כמו אהלר דנלוס או מרפן.
  • גרורת של גידולים בתוך כלי הדם.
  • זיהומים חיידקיים או פטרייתיים.

  

תופעות נלוות וסיבוכים

הסיבוך המיידי הנפוץ ביותר הינו היצרות תגובתית בכלי הדם (Cerebral vasospasm). סיבוך זה מופיע אצל חצי מהסובלים מדמם תת עכבישי והוא הגורם הישיר למוות או סיבוכים נוירולוגיים קשים אצל 20% מהם.בתגובה לדימום, מסיבה לא ידועה, כלי הדם במוח מתכווצים וגורמים לירידה בכמות הדם המגיע למוח וכתוצאה מזה מוות של תאים במוח. סיבוך זה מופיע 3-4 ימים אחרי הדימום עצמו.

סיבוכים מיידיים נוספים הם הופעת התקפים אפילפטיים והגדלה של חדרי המוח בגלל הפרעה בניקוזם- הידרוצפלוס.

 
סיבוכים מאוחרים כוללים:
 

-         עייפות ותשישות נפוצות בשלושת החודשים הראשונים לאחר הדימום. גם פעולות פשוטות ויומיומיות עשויות להיות מעייפות וקשות.

-         נדודי שינה הכוללים קושי בהירדמות והתעוררות מכל הפרעה קלה.

-         כאבי ראש בתדירות גדולה יותר מאשר לפני הדימום. הכאבים אינם שווים בעוצמתם לכאב בזמן הדימום.

-         הפרעות תנועתיות/ תחושתיות- בזמן הדימום קיימת אספקת דם ירודה לאזורים שונים במוח שיכולה לגרום לנזק מוחי קבוע. הנזק יכול להיות קטן הגורם לחולשה קלה בלבד או נזק גדול הגורם לשיתוק אזורים שלמים בגוף. הפרעות תחושתיות יכולות לגרום לקושי בתחושת טמפרטורה- מצב המחייב התייחסות מיוחדת וזהירה או הפרעות במגע עדין, כאב  ומיקום (proprioreception).

-         פגיעה בחושי הראיה והריח.

-         הפרעות שפה עלולות להופיע ולגרום בקשיים בהבנה של אחרים או בירידה ביכולת הביטוי.

- הפרעות בריכוז וביצירת זכרונות חדשים.
 

אבחון ובדיקות

האבחנה מתבססת בראש ובראשונה על הסיפור הקליני של החולה והתיאור הנפוץ של "כאב הראש הכי גרוע שהיה לי בחיים".

אישוש האבחנה מתבצע  בדרך כלל על ידי בדיקת CT שיכולה להראות את הדימום בחלל התת עכבישי. גם בניקור של נוזל חוט השידרה אפשר לראות הימצאות של דם המעידה על דימום בקרומי המוח.

בבדיקת MRI ובבדיקת אנגיוגרם אפשר לראות את מבנה כלי הדם במוח ולהבין מה מקור הדימום.
 

טיפולים ותרופות

הטיפול התרופתי מכוון בעיקר למניעת ההיצרות התגובתית בכלי הדם הגורמים לנזק מוחי נוסף בעזרת מתן נוזלים בכמות גדולה, הנשמה ושימוש בחוסמי תעלות סידן- nimodipine. בנוסף יש צורך במשככי כאבים חזקים כמו מורפין להקלה על כאב הראש הקשה.

הטיפול בהפרעה במבנה כלי הדם עצמו נעשה בשתי דרכים:

1)      קשירה חיצונית, בעזרת תופסן מתכת (clip) , של האנוריזמה ומניעת דימום חוזר ממנה.

2)      טיפול דרך כלי הדם.- Endovascular coiling בטיפול זה מכניסים צינור דרך כלי דם גדול ומנתבים אותו עד לכלי הדם הפגוע במוח. כאשר מזהים את האזור הפגוע סותמים אותו בעזרת גלילי מתכת זעירים וכך מונעים כניסת דם אליו ודימום חוזר. טיפול זה הינו מועדף ברוב המקרים בגלל שהוא בטוח יותר, בעל אחוזי הצלחה גבוהים יותר ודורש אשפוז קצר יותר.
  

 




פורומים, נוירוכירורגיה

הודעה
מחבר
תאריך/שעה
סיבה לדחיית ניתוח להחלפת אלקטרודה כירורגית? ברנרדו 03/07/2019 11:57
  • שלום דר , האם דלקת חריפה עם חום ואנטיביוטיקה יכולה לדחות ניתוח להחלפת אלקטרודה שאמור להתקיים בעוד שבוע? היום הרופא איבחן אותי ונתן לי אנטיביוטיקה לעשרה ימים. אודה מאד לתשובתך המהירה. בתודה ברנרדו

  • + הוסף תגובה
לחץ על עצב הראייה בודקת 10/06/2019 11:52
  • שלום רב, לדודתי נמצא גידול, שאינו ממאיר, הלוחץ כנראה על עצב הראיה. יש צורך להסירו, אך היא עדיין מתלבטת. עד כמה הפגיעה בעצב הראיה היא מהירה והאם היא הפיכה עם הסרת הגידול? תודה על תשובתך

  • + הוסף תגובה


הצטרפו לאינדקס הרופאים!