אוושה בלב (Cardiac murmur)

ראשי
אבחון ובדיקות
שאלות ותשובות

תאור


איוושות הן סדרה של תנודות מתמשכות הנובעות מזרימת הדם ונקלטות בעזרת סטתוסקופ או פונוקרדיוגרם. חשוב לקבוע את זמן תחילת וסיום האיוושה (יחסית לקולות הלב), עוצמתה (דירוג 6-1), תדירותה (גבוהה או נמוכה), תבניתה (מתגברת והולכת, נחלשת והולכת, קבועה בעוצמה וכד'), התייחסותה לנשימה, מיקום שיא עוצמתה וכיוון הקרנתה.


איוושות הן תוצאה של מומים במסתמים, פתחים לא פיזיולוגיים במחיצות שבין חללי הלב השונים, חיבורים לא פיזיולוגיים בין כלי הדם הגדולים הסמוכים ללב ועוד. איוושה נוצרת על ידי זרימת דם היוצרת מערבולת. במעבר נוזל דרך פתח צר אל חלל רחב נוצרת מערבולת. כאשר זרם דם מהיר נתקל בדופן של הלב או נתקל בזרם דם הבא מכיוון אחר נוצרים הרעשים המכונים איוושות. בציבור מוכר המושג, "רישרוש" והכוונה לאיוושה.


רופא בודק אישה איוושה בלב
איוושות בלב מסווגות בהתאם להתייחסותן לקולות הלב



האזנה למום מסתמי נרכש מאפשרת אבחון מדויק ברוב המקרים. האזינה למום מלידה, מאפשרת קביעה של מספר קטן של אבחנות אשר באות בחשבון. קביעת האבחנה המדויקת מחייבת שימוש בבדיקות דימות. במומים הנרכשים, אותן בדיקות דימות מאשרות את ממצאי ההאזנה. השילוב של האזנה לקולות הלב ולאיוושות, מדידת לחץ-הדם והסתכלות על צילום בית חזה, מאפשרים אבחון מדויק למדי של מומי לב שונים באמצעים פשוטים וזולים.



כל האיוושות מסווגות בהתאם להתייחסותן לקולות הלב: סיסטוליות, דיאסטוליות וממושכות (המתחילות בסיסטולה ממשיכות על פני קול שני ומסתיימות בדיאסטולה). תיאור מדויק של האיוושה מאפשר לעיתים קרובות אבחון נכון של המום, וחומרתו.

איוושות הנשמעות מייד לאחר הלידה הן לרוב ביטוי למום לב מלידה. מום לב נרכש במשך החיים, גורם אף הוא לאיוושה.

הצלילים של איוושה מורכבים מתדירויות אופייניות. איוושה "נושפת", נוצרת ממעבר נוזל בנפח גדול דרך מעבר צר. איוושה "מתדרדרת", נוצרת בגלל זרימה בין שני מקומות כאשר הפרש הלחץ ביניהם הוא קטן. איוושה "גסה", נוצרת עקב זרימה מהירה של נפח גדול דרך פתח מוצר. זרימת דם דרך מסתמים תקינים יוצרת איוושות נושפות בילדים ובמתבגרים. במבוגר בריא, בדרך כלל אין איוושות.

איוושה אמצע סיסטולית (Midsystolic), מתחילה לאחר קול ראשון ומסתיימת לפני השני. כאשר נובעת מהיצרות במסתם מוצא אחד החדרים, היא בעלת תבנית "יהלום" דהיינו עוצמתה מתגברת תחילה ואחר כך נחלשת. האיוושה גסה, לרוב חזקה, נשמעת הכי טוב בחלק העליון של בית החזה. עם זאת קיימות סיבות אחרות לאיוושות Midsystolic.

איוושה כלל סיסטולית (Holosystolic), מתחילה מייד עם הקול הראשון ונמשכת עד לקול השני (לשם דיוק עד למרכיב אותו מסתם האחראי לאיוושה). היא מאפיינת אי-ספיקה של מסתם פרוזדורי-חדרי. כאשר האיוושה נובעת מאי-ספיקה תלת-צניפית היא מתגברת בשאיפה, וכאשר נובעת מאי-ספיקה דו-צניפית היא נחלשת בשאיפה. איוושה Holosystolic, יכולה להופיע כאשר יש פגם במחיצה הבין-חדרית של הלב (מלידה או נרכשת), כאשר הלחץ בחדר שמאל גבוה בהרבה מזה שבחדר ימין.

איוושה סיסטולית מוקדמת (Early systolic), יכולה להופיע כאשר נגרמת אי-ספיקה דו-צניפית פתאומית (והפרוזדור השמאלי עדיין קטן ממדים, הלחץ בו עולה במהירות ולכן נפסקת הזרימה מהחדר).

בין האיוושות הסיסטוליות ישנן "איוושות זרימת-יתר" (Flow murmur) כאשר מום אחר גורם לזרימה מוגברת דרך מסתם תקין. לא כל איוושה סיסטולית מעידה על מחלה, ולצעירים רבים יש איוושה סיסטולית הקרויה "פונקציונלית", והיא ביטוי לזרימה מוגברת בלב תקין.

איוושות דיאסטוליות ומתמשכות תמיד חריגות. אלו המופיעות מוקדם בדיאסטולה, מחשידות לקיום אי-ספיקת המסתם במוצא החדרים. עוצמתן נחלשת והולכת בהדרגה במשך הדיאסטולה. איוושות מתמשכות (Continuous) נדירות יותר, ומופיעות כאשר קיימת זרימה בין כלי דם בעל לחץ גבוה וכלי דם עם לחץ נמוך (לדוגמה, דלף מלידה בין אב העורקים ועורק הריאה, או דלף בין עורק וריד סמוך).

פרופ' (בדימוס) אורי לוינסקי

האנציקלופדיה הישראלית לרפואה
הוצאת ידיעות ספרים 2007

אבחון ובדיקות

כאשר מאזינים ללב חשוב לקבוע את הדברים הבאים:

1. אם האיוושה היא בזמן הסיסטולה, קרי איוושה סיסטולית, או בזמן הדיאסטולה.

2. מהי עוצמת האיוושה. קיים דירוג אירופי המסווג את האיוושות לשש עוצמות שונות ודירוג אמריקאי המסווג אותן לארבע עוצמות. קביעת העוצמה היא סובייקטיבית לפי כללים מוגדרים.

3. היכן, באזורי האזינה הקבועים, האיוושה נשמעת באופן מרבי.

4. אם האיוושה נשמעת גם באזור בית השחי השמאלי, או מעל עורקי הצוואר.

5. אם שינוי תנוחת הגוף משפיע על עוצמת האיוושה. לחלופין, מה קורה בעצירת הנשימה.

ממצאי ההאזנה ללב האופייניים למומי לב שכיחים


כאשר יש היצרות במסתם אב העורקים (האאורטלי) זרימת הדם דרך המסתם יותר מהירה, מפני שבזמן נתון, נפח הדם העובר הוא אינו משתנה. כאשר הפתח מוצר, הזרימה חייבת להיות מהירה יותר כדי שהנפח לא ישתנה. הדם עובר דרך פתח צר אל אב העורקים שהוא רחב יותר מאשר פתח המסתם. היות והמסתם מוצר יחסית למצב התקין והיות והדם זורם דרכו בלחץ ובמהירות גבוהים, נוצרות מערבולות הנשמעות כאיוושה. זו המופיעה בזמן התכווצות החדר היא איוושה סיסטולית אשר בתחילה מתחזקת בהדרגה, ולאחר מכן נחלשת לאיטה.

מצב זה, נקרא איוושה עולה-יורדת או דמויית "יהלום", או איוושה פליטתית (Ejectile). איוושה זו, נשמעת במיוחד מימין לעצם החזה, מתחת לעצם הבריח והיא נשמעת היטב מעל העורקים הראשיים בצוואר. היצרות המסתם האאורטלי היא אחד ממומי הלב השכיחים ביותר, במיוחד בגלל הסתיידות המסתם בגיל המבוגר.

באי-ספיקת מסתם אב העורקים, המסתם אינו נסגר בדיאסטולה. לחץ-הדם גבוה באב העורקים והוא נמוך בחדר השמאלי הנמצא בהרפיה. לכן, זרם הדם חוזר אל הלב - מעורק צר יחסית אל החדר הרחב ונוצרת איוושה דיאסטולית, נושפת, מוקדמת המתחילה מייד לאחר הקול השני. ככל שהחדר יותר מתמלא, פחות דם חוזר אליו ואז האיוושה נחלשת ופוסקת, ניתן לשומעה היטב לאורך הצד השמאלי של עצם החזה. בתחילת הדיאסטולה עוצמת האיוושה גבוהה והיא נחלשת בהמשך.

המומים של אב העורקים (האאורטה) ושל המסתם בין הפרוזדור ובין החדר משמאל (מסתם מיטרלי) שכיחים עשרות מונים מהמומים בצד הימני של הלב. הסיבה לכך נעוצה בלחצים הגבוהים בהרבה בצד השמאלי המהווים עומס גדול יותר על דופנות הלב ועל המסתמים.

היצרות המסתם המיטרלי אשר נמצא בין הפרוזדור לבין החדר משמאל היא ברוב המקרים תוצאה של קדחת השיגרון. במסתם זה, דם זורם בזמן הדיאסטולה החדרית ולכן האיוושה חייבת להיות דיאסטולית. הדם זורם מהפרוזדור הקטן, דרך פתח מוצר אל החדר הרחב. היות שבדיאסטולה הלחצים נמוכים בחללי הלב, האיוושה בעלת תדירות נמוכה ומכונה "מתדרדרת", היא מזכירה אבנים מתדרדרות במורד.

אי-ספיקה של המסתם המיטרלי היא מום שכיח ביותר. שתי סיבות עיקריות לכך: חולשת רקמת החיבור ממנה בנוי בסיס המסתם; והרחבת החדר השמאלי עקב הפרעות בזרימת הדם אל שריר הלב דרך עורקים כליליים מוצרים.

האיוושה היא סיסטולית ונוצרת בזמן התכווצות החדר השמאלי. בשלב זה, הלחץ בחדר גבוה מהלחץ בפרוזדור. הדם זורם מהחדר, דרך המסתם שלא נסגר היטב, אל הפרוזדור השמאלי. האיוושה מתחילה בצמוד לקול הראשון והגוון של הצליל, נושף. הלחץ הגבוה בחדר והנמוך בפרוזדור, מאפשרים את זרימת הדם בכיוון הפוך לזרימה הפיזיולוגית.

האיוושות שתוארו ניתנות לאבחון בעזרת מסכת (סטתוסקופ). הלחצים בחללים השונים של מחצית הלב הימנית נמוכים מאלו אשר משמאל, לכן, עוצמת האיוושות במומים של המסתמים מימין נמוכה יותר.




פורומים, ניתוחי לב

הודעה
מחבר
תאריך/שעה
הפרעות קצב חיה 18/06/2019 21:41
  • היי ביצעתי בדיקת הולטר עקב לחצים בחזה ומתח נפשי ככה נכתב: קצב סינוס 48-140 ללא טכיקרדיה חדרית ללא חסם פרוזדורי/חדרי ללא פרפור פרוזדורי תוצאות:הפרעות על חדריות: בודדות apbs. אשמח לדעת מה זה אומר.

  • + הוסף תגובה
הולטר לב ד"ר דוד יעקובי 20/06/2019 06:34
  • חיה שלום, מטבע הדברים חסרים נתונים כגון; גילך, ההתוויה לבדיקה, מחלות רקע וכו׳. הפרעות חדריות בודדות יכולות להיות ממצא בגדר הנורמה בחלק לא קטן מהחולים. עלייך לפנות לקרדיולוג המטפל על מנת לקבל תשובות פרטניות למקרה שלך. בברכה, ד"ר דוד יעקובי המחלקה לניתוחי לב-חזה, מרכז רפואי וולפסון.

  • + הוסף תגובה
לאחר ניתוח לב פתוח ורד 18/05/2019 13:34
  • שלום אני 7 חודשים לאחר ניתוח לב פתוח. רציתי לדעת לגבי הצלקת של הניתוח - האם אפשרי להשתזף בשמש ואין מניעה? תודה

  • + הוסף תגובה
שיזוף לאחר ניתוח לב ד"ר דוד יעקובי 21/05/2019 10:10
  • ורד שלום, במידה והניתוח עבר ללא אירועים מיוחדים וההחלמה של הפצע הייתה טובה אין מניעה בספרות המקצועית מלחזור לפעילות שגרתית חצי שנה לאחר הניתוח. למרות האמור לעיל, חלק מהפלסטיקאים ממליצים על הימנעות מחשיפה לשמש במשך שנה בשל הסיכוי/סיכון לפיגמנטציה באותו האיזור. הייתי ממליץ להתייעץ עם רופא עור בנושא. בברכה, ד״ר דוד יעקובי המחלקה לניתוחי לב-חזה מרכז רפואי וולפסון

  • + הוסף תגובה
הסתיידויות באאורטה הבטנית שלומית 18/05/2019 10:51
  • שלום רב, בתוצאות בדיקת C.T לכאבי גב, רשום כי יש הסתיידויות באאורטה הבטנית. בפניה לרופאת המשפחה נאמר לי כי אין לי מה לדאוג ואין צורך בבדיקות נוספות. אני בת 56, סובלת מתת פעילות לבלוטת התריס, מאוזנת ומטופלת באלקטרוקסין. עישנתי במשך 9 שנים ועברו מאז 14 שנים ללא עישון. אולם אין ברקע מחלות כגון; לחץ דם, סכרת או כולסטרול. יש במשפחה רקע של סכרת, כולסטרול ולחץ דם. אודה על תשובתך בנושא והאם עלי לדאוג ולפעול אחרת?

  • + הוסף תגובה
הסתיידות של האאורטה הבטנית ד"ר דוד יעקובי 21/05/2019 10:06
  • שלומית שלום, הסתיידות של האאורטה הבטנית הינה אכן תופעה יחסית שכיחה אשר, בדרך-כלל, אינה דורשת התייחסות מיוחדת. למרות האמור לעיל יש לשלול הרחבה של האאורטה הבטנית, פרט שלא ציינת בשאלתך, שכן הרחבה כזו יכולה להוות סכנה ממשית. עלייך לפנות לרופא המטפל על מנת לקבל תשובה ובמידת הצורך לקבל הפנייה לכירורג כלי דם לצורך ייעוץ. בברכה, ד״ר דוד יעקובי המחלקה לניתוחי לב-חזה מרכז רפואי וולפסון

  • + הוסף תגובה


הצטרפו לאינדקס הרופאים!