דמם שלאחר לידה (Postpartum hemorrhage)

ראשי
מניעה וטיפול

תאור

הגדרה: איבוד דם בהיקף שלמעלה מ-500 סמ"ק לאחר לידה נרתיקית, 1,000 סמ"ק לאחר לידה בניתוח קיסרי או 1,500 סמ"ק לאחר ניתוח קיסרי נישנה.
דמם לאחר לידה (דל"ל) מסווג כדמם מוקדם אם הוא מתרחש ב-24 השעות הראשונות שלאחר הלידה, וכדמם מאוחר - לאחר 24 השעות הראשונות ועד ל-6 שבועות אחרי הלידה. דל"ל מוקדם שכיח באורח ניכר מדל"ל מאוחר, וקשור בדמם ובתחלואה גדולים יותר.
קיים קושי באבחון דל"ל מאחר שהוא מבוסס על הערכה סובייקטיבית של אובדן דם. משום כך, כ-50% מכלל המקרים אינם מאובחנים. יש המציעים להסתמך על מדדים אחרים לצורך האבחון, כגון: ירידה בהמוגלובין, או על הצורך במתן דם. בהתבסס על מדדים אלו, שכיחות דל"ל לאחר לידה נרתיקית היא כ-4%, ולאחר לידה בניתוח קיסרי כ-6%. דל"ל מוקדם הוא לרוב חד יותר וקשור באובדן דם רב ובתחלואה קשים יותר בהשוואה לדל"ל מאוחר הנוטה להיות כרוני.
העלייה הפיזיולוגית בנפח הדם החלה במהלך ההריון מאזנת את מרבית מקרי אובדן הדם בלידה. עם זאת, דל"ל אחראי ל-30% לערך מכלל מקרי המוות של אימהות בלידתן.
דל"ל מוקדם: עם יציאת הילוד, נפרדת השיליה מקיר הרחם, שריר הרחם מתכווץ, יוצר לחץ על כלי הדם וגורם להפסקת הדימום, בעיקר מאזור השרשת השיליה. ואכן, הסיבה העיקרית לדל"ל מוקדם הוא אי-התכווצות של שריר הרחם. מצב זה עלול להיות מישני לירידה בכושר התכווצות הרחם הנצפית במצבים שבהם קיימת הגדלה ניכרת של הרחם, כגון: לאחר לידת הריון מרובה עוברים, עובר גדול, ריבוי מי שפיר, לאחר לידה ממושכת, טיפול נרחב באמצעות חומרים מכווצי רחם, זיהום במי השפיר, או בקרב נשים ולדניות. הסיבה השנייה בשכיחותה לדל"ל מוקדם היא קרעים בתעלת הלידה הקשורים לרוב בלידה באמצעות מכשיר (לידת ואקום או לידה בעזרת מלקחיים), בעובר גדול, או בלידה מהירה. אם נותרים ברחם שרידי שיליה הם עלולים להפריע להתכווצות הרחם ולגרום לדל"ל. גורמים אחרים לדל"ל עלולים להיות שיליה נעוצה בקיר הרחם אשר אינה נפרדת ממנו לאחר הלידה, (קורה בעיקר במקרים של שיליית פתח), ניתוחים קיסריים או ניתוחי רחם אחרים, קודמים, או ולדנות גבוהה. הפרעות בקרישת הדם וקרע של הרחם הם מצבים נדירים וחמורים העלולים גם הם לגרום לדל"ל.
דל"ל מאוחר: סיבותיו עלולות להיות זיהומים ברחם, חוסר התכווצות הרחם, שאריות שיליה ברחם והפרעות קרישה מלידה.

פרופ' דרורית הוכנר צלניקר

סיבות וגורמי סיכון

טבלה 1: סיבות לדמם לאחר הלידה
סיבות לדל"ל מוקדם (<24 שעות לאחר הלידה) סיבות לדל"ל מאוחר (>24 שעות לאחר בלידה)
אי-התכווצות הרחם, זיהום
שאריות שיליה ברחם, אי-התכווצות הרחם
קרעים בתעלת הלידה, שאריות שיליה ברחם
קרע ברחם, הפרעות קרישה מלידה
שיליה נעוצה
הפרעות קרישה

טבלה 2: גורמי סיכון לדמם לאחר לידה
גורמי סיכון
היפרדות שיליה - פי 12.6
שארית שיליה ברחם - פי 5.2
שיליית פתח - פי 13.1
זירוז לידה - פי 2.2
הריון מרובה עוברים - פי 4.5
חיתוך הפות - פי 2.1
השמנה - פי 1.6
משקל ילוד מעל 4 ק"ג - פי 1.9

טיפולים ותרופות

הטיפול היעיל ביותר בדמם לאחר לידה הוא זיהוי גורמי סיכון (כמפורט בטבלה) ומניעתם. כמו כן יש לטפל באמצעים שהוכחו כיעילים למניעת דמם מוגבר לאחר הלידה, והם: עיסוי ידני של הרחם וטיפול בחומרים מכווצי רחם כגון פיטוצין מייד לאחר הלידה במיוחד במצבי סיכון מוגבר לדל"ל, המתנה להיפרדות עצמונית של השיליה במהלך לידה קיסרית, והימנעות מהפרדה ידנית הגורמת להתגברות הדמם.
אם יש חשד לשרידי שיליה ברחם, יש לבצע ביקורת חלל הרחם, ובמקרים שבהם הדמם המוגבר נמשך, למרות יישום ההליכים השגרתיים, ניתן לטפל בתרופות כמו PGF2α ובתכשירי ארגוט היעילים לגרימת התכווצות הרחם.
כאשר מתעורר חשד לקרעים בתעלת הלידה כגון בצוואר ובנרתיק, יש לבצע סריקה קפדנית של תעלת הלידה ולתקנם אם אכן קיימים.
אם מאובחנת הפרעה בקרישת הדם, הכרחי לטפל באמצעות תוצרי דם לרבות פקטורי קרישה. כאשר קיים חשד לקרע של הרחם, כמו בלידות לאחר ניתוחים קיסריים קודמים, או במצב שבו מאובחנת שיליה נעוצה, לא ניתן לעיתים להימנע מכריתת רחם.
סיבוכי דל"ל הם שונים, ודרגות החומרה משתנות. אובדן דם יכול לגרום לירידה בלחץ-הדם, לשוק, ולעיתים נדירות אף למוות. השיפור שחל בשנים האחרונות בתחום המיילדות, הכולל תרופות אנטיביוטיות, מתן דם דרך בנק דם מוסדר, הליכי הרדמה ותרופות מכווצות רחם, הביאו לירידה ממשית בתחלואה ובהישרדות של אימהות. עם זאת, דל"ל הוא גורם משמעותי ביותר של תמותת אימהות יולדות, גם במיילדות המודרנית. זיהוי מוקדם של גורמי סיכון לדל"ל והכנה לקראת סיבוכים אפשריים עשויים להוריד באורח משמעותי את היקף אובדן הדם, וכנובע מכך - את שיעור הסיבוכים.




פורומים, אולטראסאונד מילדות וגניקולוגיה

הודעה
מחבר
תאריך/שעה
דימום שלא מפסיק מוקה 30/06/2019 23:22
  • היי, בתאריך 23/5 התחלתי טיפול בגונאל לפני החזרת עוברים... הזרקתי במשך יומיים והחלטתי להפסיק ולדחות את הטיפול וההחזרה. אני מעלה את הנושא כי אולי זה קשור... כמה ימים אחרי שהפסקתי את הטיפול(יומיים/שלושה אחרי) התחיל לי דימום שנראה כמו וסת אבל הבעיה היא שעד היום 30/6 אני עדיין מדממת אבל ממש ממש ממש מעט. האם זאת סיבה לדאגה? כדאי ללכת לבדיקה וגינאלית אצל הרופא שלי?

  • + הוסף תגובה
דמום פרופ צלאל 30/06/2019 23:27
  • כמובן שזוהי הפרעה הורמונלית שקשורה להפסקת הטיפול באמצע. פני לרופאך המטפל אם הדמום נמשך

  • + הוסף תגובה
תרופות לפני הריון סימה 24/05/2019 15:55
  • שלום רב אני מתכננת הריון בתקופה הקרובה ivf בעוד כחודשים האם מותר עד אז לקחת סמוביל ואוסמו אדלאט, תודה

  • + הוסף תגובה
בדיקת דם ופא 22/05/2019 08:35
  • שלום עשיתי בדיקת דם ויצא : Iron 74 Ferrritin 7.8 Tsh 3.76 המחזור שלי לא מסודר וגם הדם במחזור מעטים מאוד מאוד.

  • + הוסף תגובה


הצטרפו לאינדקס הרופאים!