ניתוח וויפל: גישה פתוחה או זעיר- פולשנית?

ניתוח וויפל נחשב לאתגר כירורגי המחייב מיומנות רבה וכן זמן אשפוז ממושך. מאז שבוצע בגישת זעיר-פולשנית לפני כ-20 שנה ועד היום לא הוכנסה טכניקה זו כגישה מקובלת עקב מחסור במחקרים באיכות גבוהה
כתבה פרסומית כתבת חסות


ניתוח על שם וויפל לכריתת ראש לבלב נחשב לאתגר כירורגי המחייב מיומנות רבה וכן זמן אשפוז ממושך. מאז שבוצע בגישת זעיר-פולשנית לפני כ-20 שנה ועד היום לא הוכנסה טכניקה זו כגישה מקובלת במרבית המרכזים הרפואיים, עקב מחסור במחקרים באיכות גבוהה שישוו בין גישה זו לגישה ניתוחית פתוחה


גישות זעיר-פולשניות (לפרוסקופיות) משמשות כיום למגוון נרחב של פרוצדורות בכירורגיה הכללית ובכירורגיה האונקולוגית. הניתוח הראשון שבוצע בגישה לפרוסקופית היה כריתת כיס מרה, בסוף שנות ה-80. מאז התחום של ניתוחים לפרוסקופים התפתח והתרחב בצורה משמעותית. 


מנתחים הראו כי ניתן לבצע פרוצדורות אונקולוגיות רבות בגישה זעיר פולשנית ושהתוצאות הניתוחיות (גבולות נקיים, הוצאת בלוטות לימפה, תחלואה) וארוכות הטווח שוות לגישה הפתוחה הקלאסית. היתרונות העיקריים של ביצוע ניתוח בגישה זעיר פולשנית הם חתך קטן יותר (ולכן סיכון מופחת לזיהום החתך הניתוחי) וזמן התאוששות קצר יותר.


הניתוח לכריתת ראש הלבלב על שם וויפל מהווה אתגר מיוחד. הניתוח כולל הסרה של ראש הלבלב, התריסריון, חלק מהקיבה, כיס המרה, וצינור המרה המשותף. בניתוח זה מנתקים את ההמשכיות של מספר איברים במערכת העיכול, ולכן אחרי הכריתה, צריך לחבר את החלקים המנותקים, על מנת להחזיר את ההמשכיות.


עקב מורכבותו של ניתוח זה, חשבו בעבר שגישה לפרוסקופית לא תפחית באופן משמעותי את זמן ההתאוששות (מספר ימי האשפוז בבית החולים) ותביא לעלייה משמעותית במשך הניתוח. הניתוח הראשון של כריתת ראש הלבלב בצורה לפרוסקופית דווח כבר ב-1994, אך מנתחים רבים לא רצו לבצע את הפרוצדורה הזו בצורה רוטינית. יחד עם זאת, ב-20 שנה שחלפו מאז, דווחו מספר סדרות של ניתוחי ויפל בגישה לפרוסקופית, כולל ניתוחים בהם נעזרו בלפרוסקופיה, ניתוחים שבוצעו באופן מלא ע"י לפרוסקופיה, ולאחרונה גם ניתוחים רובוטיים.


אין כיום מספיק מחקרים באיכות גבוהה, שמשווים בין הגישה הפתוחה לגישה הזעיר-פולשנית בניתוח לכריתת ראש הלבלב. ישנו מחקר אחד שסקר את הספרות, וחיפש מחקרים שפורסמו שהשוו בין שתי הגישות. לאחר שנמצאו מספר מחקרים, נלקחו מהם הנתונים הרלוונטיים, והם אוחדו לכדי מחקר סקירה אחד. 


המחקרים שנכנסו למחקר הסקירה המאוחד היו כאלה שהשוו בין ניתוחים לפרוסקופים מלאים או רובוטים לכריתת ראש הלבלב, לבין ניתוחים בגישה הפתוחה. מחקרים שהוצאו מהסקירה היו כאלה שלא ביצעו השוואה בין שתי הטכניקות הניתוחיות, שדיווחו על פחות משמונה מקרים, שהיו דיווחים טכניים בלבד, שהיו מחקרי חיות או מחקרים בהם המידע המלא לא היה זמין. כיוון שהחיפוש לא הוגבל למחקרים שעסקו אך ורק בממאירות, תוצאות אונקולוגיות ארוכות טווח לא נכללו בסקירה. 


בסופו של דבר, ששה מחקרים עמדו בקריטריוני ההכללה למחקר הסקירה, והם כללו 542 מטופלים (162 שעברו ניתוח בגישה לפרוסקופית, ו-373 שעברו ניתוח בגישה פתוחה). כל אחד מהמחקרים כלל מטופלים שנותחו במרכז רפואי אחד, ורוב הניתוחים בוצעו עקב ממאירות.


תוצאות מחקר הסקירה


אובדן הדם במהלך הניתוח היה נמוך יותר (בממוצע ב- 1,460 מ"ל) בקבוצת המטופלים שעברו ניתוח לפרוסקופי, אל מול הגישה הפתוחה. ניתן לייחס זאת ליכולת של הלפרוסקופיה לאפשר לצפות בכלי דם קטנים בהגדלה. יחד עם זאת, חשוב לציין כי בכל המחקרים שנכללו בסקירה, כאשר הייתה מעורבות ידועה מראש של כלי דם, המטופלים הופנו לניתוח בגישה הפתוחה בלבד. בנוסף, כאשר הייתה מעורבות לא צפויה של כלי דם שהתגלתה במהלך ניתוח, התבצעה המרה מגישה לפרוסקופית לגישה פתוחה. לכן, לא באמת ניתן לבצע השוואה מהימנה לגבי אובדן הדם במהלך הניתוח בין הגישות הניתוחיות השונות.




זמני הניתוח היו ארוכים יותר (בממוצע ב-131 דקות) בקבוצת המטופלים שעברו ניתוח לפרוסקופי, אל מול הגישה הפתוחה. מספר קשריות הלימפה שהוצאו היה גבוה יותר (בממוצע ב-3 קשריות) בקבוצת המטופלים שעברו ניתוח לפרוסקופי אל מול הגישה הפתוחה. גודל הגידול היה משמעותית גדול יותר (בממוצע ב-0.6 ס"מ) בקבוצת המטופלים שעברו ניתוח בגישה פתוחה אל מול הגישה הלפרוסקופית.


הסיכוי להוצאת הגידול עם שיירים מיקרוסקופיים היה נמוך יותר בקבוצת המטופלים שעברו ניתוח לפרוסקופי אל מול הגישה הפתוחה. כלומר, היה שיעור גבוה יותר של הוצאה שלמה של הגידול בקבוצת המטופלים שעברו ניתוח לפרוסקופי אל מול הגישה הפתוחה. יחד עם זאת, חשוב לזכור כי המטופלים בקבוצה הלפרוסקופית היו בעלי גידולים קטנים יותר מאשר המטופלים בגישה הפתוחה. 35 מתוך 169 המטופלים (21%) בקבוצה הלפרוסקופית ו- 63 מתוך 373 (17%) מהקבוצה הפתוחה, פיתחו סיבוך של פיסטולה של מיץ הלבלב.


משך האשפוז בבית החולים היה משמעותית קצר יותר (בממוצע ב- 3.7 ימים) בקבוצת המטופלים שעברו ניתוח לפרוסקופי אל מול הגישה הפתוחה. יחד עם זאת, משך ההתאוששות הקצר יותר בקבוצה הלפרוסקופית לא תורגם לתחלואה בתר ניתוחית נמוכה יותר. סה"כ 17 מטופלים בקבוצה הלפרוסקופית (10%) הזדקקו להמרה לניתוח פתוח, כאשר לרוב הדבר נבע מדמם, או חוסר יכולת להשיג שליטה מספקת על כלי הדם בצורה לפרוסקופית. דווח על מקרה אחד של מוות סביב הניתוח שהיה קשור ישירות לדמם הניתוחי.


מחקרים הראו כי טכניקות ניתוחיות זעיר-פולשניות מביאות לשיעורים נמוכים יותר של זיהום פצע (זיהום בחתך), בסוגים שונים של ניתוחים בטניים. ארבעה מהמחקרים שנכללו בסקירה זו דיווחו על שיעורי זיהום פצע, ונצפתה ירידה לא משמעותית בשיעור זיהומי הפצע במטופלים שעברו ניתוח בגישה לפרוסקופית אל מול הגישה הפתוחה.  תיאורטית, שיעור נמוך יותר של זיהומי פצע (ותחלואה כללית) בקבוצת המטופלים שנותחו בגישה לפרוסקופית יכול לאפשר לאותם מטופלים להתחיל טיפול כימותרפי (במידת הצורך) לאחר הניתוח מוקדם יותר, ובכך להביא לתוצאה אונקולוגית טובה יותר. עם זאת, היתרון התאורטי הזה לא הוכח באף מחקר. בנוסף, לא נמצא הבדל בין סך כל הסיבוכים הניתוחיים בין שתי הקבוצות.


לסיכום, הניתוח הראשון לכריתת ראש הלבלב בגישה זעיר-פולשנית בוצע לפני כ-20 שנה, ועד היום טכניקה זו לא הוכנסה כגישה מקובלת במרבית המרכזים הרפואיים. מחקר הסקירה שהוצג מרמז על תוצאות טובות יותר בטכניקה הזעיר פולשנית אל מול הגישה הפתוחה הקלאסית, אך עקב מחסור במחקרים באיכות גבוהה שישוו בין שתי הגישות הניתוחיות, לא ניתן להסיק מסקנות ולהתייחס לגישה הזעיר פולשנית כטובה יותר.


עם זאת, אין ספק שניתוח בטכניקה הלפרוסקופית דורש רמת מיומנות גבוהה ביותר, ניסיון נרחב בניתוחים לפרוסקופיים בכלל וניסיון בניתוחי לבלב פתוחים ולפרוסקופיים בפרט.


פורומים כריתת לבלב, ניתוח וויפל

הודעה
מחבר
תאריך/שעה
אינסולינומה איגור 04/12/2015 22:14
  • שמי איגור, בן 39. אני סובל מהיפוגלוקמיה כבר מזה 8 שנים. לאחרונה עברתי בירור. CT שהדגים תהליך תופס מקום כ 1.6 ס"מ באזור ראש לבלב, שער CT תקין. בשיחה עם כירורגת פרופסור, דובר על ניתוח וויפל. הופנאתי למיפוי אוקטראוטייד ומ.ר.י 1. מאוד חושש מהניתוח. מדובר בניתוח רציני גדול עם המון סיכוים לסיבוכים. 2. איך לאחר הניתוח ישתנו החיים ? 3. האם ניתנן להמשיך לנהל את ההיפויים ע"י דיאטה או תרופות ולהמנע מהתערבות כירורגית ? 4. מה סיכוים של אינסולינומה לא ממאירה להפוך לממאירה ?

  • + הוסף תגובה
אינסולינומה דר' אנדרי קידר 05/12/2015 12:20
  • שלום איגור, אכן נראה כי מדובר באינסולינומה. בדרך כלל זה גידול שפיר, הסיכוי לממאירות קטן. הטיפול בזה הוא ניתוח.. ברוב המקרים אין צורך בניתוח ויפל, אלא בכריתה מקומים על ידי אנוקליאציה - קילוף. ברוב המקרים אם הכירורג שולט בשיטה הלפרוסקופית ניתן לעשות את זה בלי פתיחת הבטן, עם סיכוי גבוה להצלחה. צריך לבצע אולטרסאונד לפרוסקופי תוך כדי הניתוח. ואם יש צטרך בויפל - גם ניתן לבצע בלפרוסקופיה, אך מעטים יכולים... חשוב ביותר לבצע הערכה לשלילת תסמונת MEN1 כיוון שאז יש סיכוי לאינסולינומה רב מוקדית. אם מצליחים לבצע את הנייתוח בלפרוסקופיה ובלי סיבוכים - יש סיכוי שהחיים אחרי הניתוח לא שונים בכלל מהחיים היום

  • + הוסף תגובה
אינסולינומה איגור 05/12/2015 13:49
  • תודה רבה על היחס ותגובה מהירה !! ברשותך עוד כמה שאלות. מיפוי אוקטראוטייד עמור להדגים עוד מוקדים עם יש ? הערכה לשלילת MEN1 - מה הפרוצדורה ?

  • + הוסף תגובה
אינסולינומה דר' אנדרי קידר 05/12/2015 16:02
  • מיפוי זה הוא לא יעיל באינסולינומה. הוא קולט רק ב30% של אינסולינומות. ואם כבר עושים - אזי עדיף pet ct with dotatoc השאלה האם עשו לך את כל הבירור. איפה אתה ביצעת את כל הבירור? האם עשו לך סיטי ו או אם אר איי? מבחן צום? תסמונת מאן1 היא כוללת שלוש בלוטות pancreas - insulinoma or hgastrinoma, pituitary - prolactinoma or growth hormone, אפשר לבצע סיטי ראש. parathyroid gland - high levels of PTH אני מציע לבצע בדיקות של רמות PTH and prolactine אם לר נעשו .... לבדוק אם רמות סידן וזרחן תקינות בדם.

  • + הוסף תגובה
אינסולינומה איגור 05/12/2015 17:36
  • עשו לי מבחן צום 72 שעות שיצא חיובי, רמות סוכר ירדו עד 32. עד כו עברתי סיטי - פרוטוקול לבלב שהדגים את הממצא. מ.ר.י. אני צריך לעבור בקרוב. parathyroid gland - high levels of PTH עסו לי בעבר לפני מספר שנים כאשר פניתי לבירור. תוצאות היו תקינות. הבירור אני עובר בתל השומר. אז כדאי לבקש pet ct with dotatoc ?

  • + הוסף תגובה
Pet ct דר קידר אנדרי 06/12/2015 07:30
  • לא ממליץ. אם עשית בירור של מאן 1, והוא שלילי, אזי אין סיבה לחפש אינסולינומה מולטיפוקאלית. האם עשו לךסיטי מח ? או רמת פרולקטין והורמון GH? אתה צריך להשליםאת זה. אני ממליץ שתבוא ליעוץ אצלינו, כיוון שאתה יכול לעבור ניתוח פחות נרחב, (לא ויפל) וגם בשיטה הלפרוסקופית.

  • + הוסף תגובה
אינסולינומה איגור 06/12/2015 10:27
  • תודה רבה על התגובה. בירור של מאן 1 לא עברתי. רמת פרולקטין והורמון GH עברתי בעבר. היה תקין. סיטי מוח גם לא. איך מגיעים ליעוץ אליכם ?

  • + הוסף תגובה
אינסולינומה דר קידר אנדרי 07/12/2015 08:04
  • תכתוב לי במייל מתי אתה רוצה בערך, ת״ז, ופלאפון ואעביר למזכירה והיא תקבע לך בבקשה תצטייד בדיסקים ו כל הבדיקות שעשית בכלל. Bari.clinics @gmail.com בברכה

  • + הוסף תגובה
סימנים קליניים של סרטן הלבלב אשר 21/08/2014 18:15
  • שלום ד"ר, מהם הסימנים הקליניים של סרטן הלבלב וכיצד מאבחנים אותו?

  • + הוסף תגובה
תשובה לסימנים קליניים של לבלב דר' אנדרי קידר 24/08/2014 14:03
  • שלום אשר, הסימנים הקלינייים של סרטן הלבלב תלויים במיקומו, אך סימנים הבאים הם כללים ואופיניים לכל סוגי מחלו זו :כאב בטן או גב, חוסר תאבון, ירידת משקל גוף, וחולשה. אם הסרטן ממוקם בראש הלבלב – הוא עשוי להתגלות מוקדם יותר מאשר בגוף או בזנב הלבלב בשל היותו קרוב לצינור המרה, ועל ידי כך הוא עלול לגרום לצהבת בעור ובעיניים, שתן כהה, וצואה בהירה, כל אלו הם הביטוים של צהבצת חסימתית. אחרי מועלה חשד לאבחנה נדרש בירור מהיר על עדי בדיקה גופנית על ידי רופא, בדיקות מעבדה כלליות ובמיוחד תיפקודי כבד, וסמנים, בדיקות דימות לא פולשניות – על קול בטן (אולטרסאונד) וסיטי (CT) או אם אר איי (MRI) בטן,ויתכן צורך בבדיקות דימות פולשניות – אולטרסאונד פנימי (אנדוסקופי), צינטור של דרכי מרה והלבלב (ERCP), נטילת דגימות - ביופסיות, או אף עריכת ניתוח חוקר לאימות או שלילת האבחנה.

  • + הוסף תגובה
ביצוע ERCP אבנים בדרכי המרה שמחה 19/09/2019 14:29
  • ב-2008 ביצעו לי ERCP עקב אבן זעירה בכיס המרה שהסתבך וגרם לי לפרפורציה הועברתי לטיפול נמרץ מורדת מונשמת במצב קריטי ולאחר מכן בית לוינשטיין (כיס המרה נכרת) לאחר כשנה וחצי עברתי ניתוח מורכב לסגירת בטן לפני כשנתיים חטפתי דלקת לבלב חריפה עם אשפוזים חוזרים ונשנים ביצעו לי צילום אנדסקופי וגילו אבנים בדרכי המרה והומלץ לבצע בדיקת ERCP שנית אני פוחדת בצורה שזה מדיר שינה מעיניי ולא יודעת איך להכנס לבדיקה כזו שוב - לא יודעת מה לעשות אודה על המלצתכם

  • + הוסף תגובה

הצטרפו לאינדקס הרופאים!