ביטוח בריאות פרטי: מה חייבים לבדוק לפני שרוכשים?

מה ההבדל בין ביטוח בריאות פרטי לבין הביטוח המשלים של קופת החולים? מה הסעיפים שחשוב לבדוק לפני שרוכשים ביטוח בריאות פרטי? ואיך תדעו אם אתם באמת זקוקים לו? המדריך המלא

כתבה פרסומית כתבת חסות


תאריך עדכון: 26/06/2017

חוק ביטוח הבריאות הממלכתי הישראלי נחשב לאחד המקיפים והממצים בעולם. למרות זאת, כ-80% מהציבור בישראל מבוטח בביטוח משלים של קופות החולים (שב"ן) ולכ-40% יש גם ביטוח בריאות פרטי. מרבית המבוטחים בביטוח פרטי מבוטחים במסגרת של ביטוח קבוצתי דרך מקום העבודה. האם יש הצדקה בכלל לרכוש ביטוח פרטי מעבר לזה אותו המדינה מעניקה מתוקף החוק ובנוסף לביטוחים המשלימים של קופות החולים? כל התשובות.


הקליקו כאן - להשוואת ביטוחי בריאות



מה ההבדל בין ביטוח פרטי לבין ביטוח משלים? 

"ההבדל גדול מאוד", טוען ד"ר אודי פרישמן,  מומחה לביטוחי בריאות, מנכ"ל חברת הייעוץ "פרש קונספט". "ביטוח משלים הוא תקנון שקופת החולים רשאית להפסיקו בכל עת. נושא הסיכון בביטוח משלים הוא הציבור. אם הכיסוי הביטוחי מפסיד כסף, קופת החולים תפסיק את הכיסוי ותעצור את ההפסד. כלומר מי שישלם את המחיר זה המבוטח. 


קראו עוד: מה כוללת הרפורמה בביטוחי הבריאות?


"לעומת זאת, בביטוח בריאות פרטי נושא הסיכון זו חברת הביטוח. חברת הביטוח לא יכולה לקום ולהגיד 'מפסיקים את המשחק'. אם הפוליסה מפסידה כסף בגלל שציבור המבוטחים מנצל את שירותיה, חברת הביטוח תאלץ לשאת בהפסד. בנוסף, יש גם הבדלים בכיסוי הביטוחי כאשר ההבדל העיקרי הוא בהשתתפות העצמית. בביטוח המשלים ישנה השתתפות עצמית (לפעמים מאוד מהותית) לכל ניתוח בעוד שבפוליסה פרטית (טובה) אין השתתפות עצמית. בדרך כלל גם מגוון ספקי השירות רחב יותר בפוליסה פרטית בהשוואה לביטוח המשלים, וגם היקף הכיסויים רחב יותר".


למרות ההבדלים הברורים, יש מי שמרימים גבה לנוכח הכסף הרב שהציבור הישראלי משקיע בבריאותו, למרות תנאי הסף הטובים מלכתחילה. ויש גם מי שמפקפקים בצורך ובתועלת בכפל הביטוחים. ונשאלת השאלה: האם יש הצדקה לדוקטרינת "Better safe than sorry" של רוכשי הביטוחים, לעומת גישת "לי זה לא יקרה" של מי שוויתרו מראש?


ביטוח בריאות פרטי. נושא הסיכון הוא חברת הביטוח


לד"ר פרישמן אין ספקות. "ביטוח בריאות פרטי בסיסי נחוץ לכל אחד. ביטוח פרטי בסיסי הוא מוצר זול וחשוב, שנותן מענה לשירותים שאין בסל הבריאות ואין בביטוח המשלים. ביטוחים שעלותם בעת הצורך גבוהה מאוד, כך שהסיכוי שאדם מן הישוב יוכל להסתדר בכוחות עצמו קלושים, כמו, למשל, תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות. 


"בנוסף, ביטוח בריאות פרטי מורחב מעניק זכות בחירה ברופא, בבית חולים ובמועד. לצערי במדינה בה 50% מההוצאה הלאומית לבריאות ממומנת על ידי משקי הבית ולא על ידי הממשלה, אין ברירה. אין גבול לרפואה טובה והמדינה, גם אם תרצה בכך, לא תוכל לעולם להעניק לאזרח מקסימום בריאות". 


"הבעיה העיקרית שאנחנו מזהים היא, שיש אנשים שלא באמת יודעים מה מגיע להם. הם נדחפים להפעיל את כל הביטוחים שיש בידם, מקבלים כסף גם מהביטוח הציבורי וגם מביטוחים פרטיים. הם אמנם נהנים מכך, אבל לתפיסתנו זה מחליש את הרפואה הציבורית וגורם לגירעונות. בנוסף, נשאלת השאלה מה יעשו כל מעוטי היכולת שאין להם את המענה הזה, של ביטוח פרטי. מבחינה ציבורית וחברתית זה לא עושה טוב", מוסיפה שירלי זילבר, מנכ"לית האגודה לזכויות החולה. 


מה באמת יעשו כל אותם אנשים שרכשו ביטוחים, אבל לא באמת יודעים להפעיל אותם?

"כיום ניתן לפנות לייעוץ דרך אתר הבית של האגודה לזכויות החולה", מסבירה זילבר. "בקרוב יפתח גם מענה אנושי טלפוני. אנשים שלא יודעים מה מגיע להם יוכלו לקבל קריאה של הפוליסות שלהם, גם פוליסות קולקטיביות, ביחד עם סיכום המחלה ומרשם התרופות הקיימות – איך הם יוכלו לקבל את התרופה, דרך איזה ביטוח, או האם יוכלו לקבלה באמצעות טיפולי חמלה, כלומר באמצעות הצטרפות למחקר או דרך חברים לרפואה. בין המייעצים יהיו יועץ ביטוח, רוקח, עורך דין ומידען רפואי שיבדקו את האפשרויות שעומדות בפני חולה מסוים. ואם צריך יהיה לקבל חוות דעת של  רופא - יש לנו את מיטב הרופאים שחברים במועצה המייעצת של האגודה". 



איך נדע מי צריך ביטוח פרטי ומי לא?

"מה שיש בביטוח הפרטי ואין כרגע בשב"ן הן תרופות מצילות חיים", מסביר פרישמן. "זה נושא מאד אישי. להשקפתי, מי שיש במשפחתם סיכון גנטי או היסטוריה משפחתית של מחלות קשות, צריכים לשקול רכישת פוליסה פרטית. ולזכור, שככל שמתבגרים הסיכון גדול יותר. כל מי שחושב שחלילה הוא או בני משפחתו עלולים להזדקק לתרופה שלא תהיה בסל הבריאות ושעלותה יכולה להגיע לעשרות אלפים - כדאי שישקול". 


מהם הסעיפים החשובים שצריך לבדוק בביטוח פרטי? על מה באמת צריך לשים את הדגש?

"הסעיפים החשובים שיש לבדוק: חוות דעת שנייה, בחירת רופא לניתוח - את זה יש גם בשב"ן, ואת נושא התרופות מצילות החיים, שכאמור יש רק בביטוח הפרטי", קובע פרישמן.



כך תדעו: מתי כדאי להפעיל את ביטוח הבריאות שלכם

"בדרך כלל, הביטוח הפרטי והשב"ן מאפשרים חוות דעת שנייה: שתיים-שלוש התייעצויות לשנה למבוטח, כפוף להשתתפות עצמית. הסבירות שאדם יצטרך כל כך הרבה התייעצויות בשנה היא לא סבירה, ולכן כדאי להפעיל את הסעיף הזה מתי שנחוץ, ולא להמתין", ממליץ פרישמן. "מבחינת הצורך בבחירת רופא או מנתח, זו שאלה סבוכה יותר. הכלל הוא שאם יש דחיפות - מפעילים, כיוון שברפואה הציבורית צריך לעתים להמתין זמן רב בתור לרופא מומחה. הפעלת הסעיף בביטוח הבריאות הפרטי או בשב"ן תזרז את העניינים. בדרך כלל  אין שום טעם לחשוב מה יהיה בעתיד. אם צריך – מפעילים, בהתאם לחומרת הפגיעה. 

"קשה לתת נוסחה ולא תמיד השיקולים אצל כולם זהים, אך מה שחשוב לקחת בחשבון הוא  בחירת הרופא, זמינות התור וסוג הטיפול הרפואי. אילו צריכים להיות שלושת הפרמטרים שיכתיבו את קבלת ההחלטה", מסכם פרישמן.




פורומים, ביטוחי בריאות וסיעוד

הודעה
מחבר
תאריך/שעה
מחיר ביטוח חיים במקרה של אשפוז דני 09/12/2019 13:40
  • אני רוצה לרכוש ביטוח חיים. האם אשפוז לפני 7 חודשים יכול להשפיע על המחיר או שזה כבר התיישן?

  • + הוסף תגובה
ביטוח חיים קובי גרינברגר 14/12/2019 20:48
  • היי דני, אשפוז לא אמור להשפיע על המחיר לביטוח חיים. מה שמשפיע זה מצב רפואי קיים בין אם היה או לא היה אשפוז כגון: לחץ דם גבוה, סכרת, בעיות לב ועוד. בהצלחה בברכה, קובי גרינברגר שחם ביטוח - הבית שלך

  • + הוסף תגובה
ביטוח בריאות מול שב"ן ראובן 27/11/2019 10:14
  • לא יודע אם הפורום מתאים אבל מנסה- בן 63,יש לי ביטוח של כלל (שחלק מפרמיה הוקצה למשהו אחר רלוונטי יותר) כולל קטסטרופות בעלות כ-100 לחודש.כללית פנתה אלי בהצעה לרכוש פלטינום (יש מושלם) -עוד 59 ש"ח לחודש ויגדל על הזמן.לידיעתי אין בעיית כפל ביטוחים. יש טעם?ברור לי שלסוכנת הביטוח ולקופה יש אינטרס. או לבטל את 'כלל' ולהישאר עם פלטינום? תודה.

  • + הוסף תגובה
ובאותו נושא-תאונות אישיות, ראובן 27/11/2019 13:37
ביטוח בריאות פרטי מול שב"ן קובי גרינברגר 30/11/2019 22:40
  • היי ראובן, כללית פלטינום נותן ערך מוסף בעיקר לנשים צעירות ולילדים כך שלדעתי הכיסוי הזה לא תורם לך. מה שכן, יש בפלטינום הנחות משמעותיות בטיפולי שיניים דרך רופאי שיניים שלהם. מצרף לך טבלת השוואות שתוכל לראות את ההבדלים בין 2 התוכניות https://mushlam.clalit.co.il/he/about_clalit_mushlam/Pages/comparison.aspx בנוסף, תמיד מומלץ לרכוש ביטוח משלים של קופת חולים + ביטוח בריאות פרטי בהתאם לרצונות ויכולות ולא לוותר על אף אחד מהם. רק בריאות בברכה, קובי גרינברגר שחם ביטוח- הבית שלך

  • + הוסף תגובה
תודה ראובן 01/12/2019 09:36
  • חלק מהשיקול היה שאין כפל ביטוחים כך שניתן לתבוע ביטוח פרטי ושב"ן.

  • + הוסף תגובה
טיפולי CBT להפרעות שינה אחרי תאונה קשה ניבר 23/11/2019 18:41
  • שלום, עברתי תאונת דרכים קשה ומאז יש לי הפרעות שינה קשות. הייתי אצל נוירולוג שהמליץ לי על טיפולי CBT להפרעות שינה אצל פסיכולוגית קלינית. בפוליסת ביטוח בריאות פרטית יש כיסוי שנקרא : טיפולים פסיכולוגיים לאחר אירוע קשה. פניתי לחברת הביטוח כדי לברר אם אני זכאי וקיבלתי מכתב דחייה. היה רשום במכתב שהאירוע שעברתי אינו אירוע קשה והמטפלת אינה פסיכולוגית לינית. למותר לציין כי הטענות אינן נכונות. מה עושים? תודה!

  • + הוסף תגובה
כתב שירות לטיפולים פסיכולוגים קובי גרינברגר 23/11/2019 21:09
  • היי ניבר, כתב שירות טיפולים פסיכולוגים כולל מספר פגישות בשנה עם פסיכולוג מורשה או עובד סוציאלי קליני, והוא אמור לתת כיסוי לכל בעיה אישית רפואית ולא רק לאירוע רפואי קשה. יש חברות שמרחיבות את הכיסוי ומאפשרות פגישות נוספות בעת אירוע רפואי קשה כפי שזה מוגדר ורשום בכתב השירות. בהנחה שזה הכיסוי שיש לך ופנית לפסיכולוג מורשה עקב סיבה רפואית שציינת לא ברור למה חברת הביטוח דחתה את תביעתך. למעשה, בכדי לקבל החזר מחברת הביטוח מספיק שיהיה רשום על הקבלה "ייעוץ פסיכולוגי". ואין צורך להיכנס לפרטי הטיפול שרשמת. במידה וסיבת הדחייה נובעת מכך שפנית לפסיכולוג לא קליני אז לטעמי הדחייה נכונה ומוצדקת. אם אתה חושב שקופחת ניתן לפנות לפניות הציבור בקישור המצורף ולהתלונן על כך https://mof.gov.il/hon/Consumer-Information/Pages/Public-Inquiries.aspx בהצלחה בברכה, קובי גרינברגר שחם ביטוח - הבית שלך

  • + הוסף תגובה
קובי תודה על התייחסותך.. ניבר 23/11/2019 21:27
  • ברשותך יש עוד משהו קטן.. כשביצעתי חיתום על הפוליסה הצהרתי שיש לי חרדות וכתוצאה מכך יש החרגה בפוליסה על "מצב נפשי". חברת הביטוח לא הזכירה את ההחרגה במכתב הדחייה. האם היא יכולה להעלות את זה בהמשך ולדחות את התביעה בעילה של "מצב נפשי"?

  • + הוסף תגובה
כתב שירות לטיפולים פסיכולוגים קובי גרינברגר 23/11/2019 22:50
  • היי ניבר, במידה ויש חריג בפוליסה, מציינים את הכיסוי המוחרג ועל איזה פרק מדובר. מציע שתעבור על הפוליסה ותראה אם יש חריגים ועל איזה כיסוי מדובר במידה והתקבלת בתנאים רגילים אז חברת הביטוח לא יכולה לדחות את תביעתך או להחריג רטרואקטיבית את מה שהצהרת עליו בעת הצטרפותך רק בריאות בברכה, קובי גרינברגר שחם ביטוח – הבית שלך

  • + הוסף תגובה
קובי היי עשיתי בדיקה ניבר 23/11/2019 23:12
  • טיפולים פסיכולוגיים לאחר אירוע קשה נמצאים בפוליסה תחת פרק "אמבולטורי". בתנאי הקבלה רשום שלא יכוסה מקרה ביטוח הקשור למצב נפשי בפרק "אמבולטורי". במכתב הדחייה לא נרשם שזו הסיבה לדחייה. האם חברת הביטוח יכולה פתאום לטעון שהיא דוחה את התביעה בגלל ההחרגה לעיל או שאסור לה להעלות טענות שלא העלתה במכתב הדחייה. תודה!

  • + הוסף תגובה
טיפולים פסיכולוגים קובי גרינברגר 26/11/2019 00:35
  • היי ניבר, ההחרגה שיש לך לא קשורה לתביעה שאתה מגיש ולכן היא לא רלוונטית אם יש לך כיסוי ל"טיפולים פסיכולוגים" זה אמור לכסות כל בעיה קלה או קשה, כפי שציינתי זאת בתשובה הקודמת אם יש לך כיסוי רק "לטיפולים פסיכולוגים לאחר אירוע קשה", אז תבדוק מה מוגדר אירוע קשה. אם המקרה שלך לא מופיע ברשימה אז הדחייה מוצדקת. רק בריאות בברכה, קובי גרינברגר שחם ביטוח – הבית שלך

  • + הוסף תגובה

הצטרפו לאינדקס הרופאים!