ביטוח בריאות פרטי: מה חייבים לבדוק לפני שרוכשים?

חוק ביטוח הבריאות הממלכתי הישראלי נחשב לאחד המקיפים והממצים בעולם. למרות זאת, כ-80% מהציבור בישראל מבוטח בביטוח משלים של קופות החולים (שב"ן) ולכ-40% יש גם ביטוח בריאות פרטי. מרבית המבוטחים בביטוח פרטי מבוטחים במסגרת של ביטוח קבוצתי דרך מקום העבודה. האם יש הצדקה בכלל לרכוש ביטוח פרטי מעבר לזה אותו המדינה מעניקה מתוקף החוק ובנוסף לביטוחים המשלימים של קופות החולים? כל התשובות.

הקליקו כאן - להשוואת ביטוחי בריאות

מה ההבדל בין ביטוח פרטי לבין ביטוח משלים? 

"ההבדל גדול מאוד", טוען ד"ר אודי פרישמן,  מומחה לביטוחי בריאות, מנכ"ל חברת הייעוץ "פרש קונספט". "ביטוח משלים הוא תקנון שקופת החולים רשאית להפסיקו בכל עת. נושא הסיכון בביטוח משלים הוא הציבור. אם הכיסוי הביטוחי מפסיד כסף, קופת החולים תפסיק את הכיסוי ותעצור את ההפסד. כלומר מי שישלם את המחיר זה המבוטח. 

קראו עוד: מה כוללת הרפורמה בביטוחי הבריאות?

"לעומת זאת, בביטוח בריאות פרטי נושא הסיכון זו חברת הביטוח. חברת הביטוח לא יכולה לקום ולהגיד 'מפסיקים את המשחק'. אם הפוליסה מפסידה כסף בגלל שציבור המבוטחים מנצל את שירותיה, חברת הביטוח תאלץ לשאת בהפסד. בנוסף, יש גם הבדלים בכיסוי הביטוחי כאשר ההבדל העיקרי הוא בהשתתפות העצמית. בביטוח המשלים ישנה השתתפות עצמית (לפעמים מאוד מהותית) לכל ניתוח בעוד שבפוליסה פרטית (טובה) אין השתתפות עצמית. בדרך כלל גם מגוון ספקי השירות רחב יותר בפוליסה פרטית בהשוואה לביטוח המשלים, וגם היקף הכיסויים רחב יותר".

למרות ההבדלים הברורים, יש מי שמרימים גבה לנוכח הכסף הרב שהציבור הישראלי משקיע בבריאותו, למרות תנאי הסף הטובים מלכתחילה. ויש גם מי שמפקפקים בצורך ובתועלת בכפל הביטוחים. ונשאלת השאלה: האם יש הצדקה לדוקטרינת "Better safe than sorry" של רוכשי הביטוחים, לעומת גישת "לי זה לא יקרה" של מי שוויתרו מראש?

לד"ר פרישמן אין ספקות. "ביטוח בריאות פרטי בסיסי נחוץ לכל אחד. ביטוח פרטי בסיסי הוא מוצר זול וחשוב, שנותן מענה לשירותים שאין בסל הבריאות ואין בביטוח המשלים. ביטוחים שעלותם בעת הצורך גבוהה מאוד, כך שהסיכוי שאדם מן הישוב יוכל להסתדר בכוחות עצמו קלושים, כמו, למשל, תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות. 

"בנוסף, ביטוח בריאות פרטי מורחב מעניק זכות בחירה ברופא, בבית חולים ובמועד. לצערי במדינה בה 50% מההוצאה הלאומית לבריאות ממומנת על ידי משקי הבית ולא על ידי הממשלה, אין ברירה. אין גבול לרפואה טובה והמדינה, גם אם תרצה בכך, לא תוכל לעולם להעניק לאזרח מקסימום בריאות". 

"הבעיה העיקרית שאנחנו מזהים היא, שיש אנשים שלא באמת יודעים מה מגיע להם. הם נדחפים להפעיל את כל הביטוחים שיש בידם, מקבלים כסף גם מהביטוח הציבורי וגם מביטוחים פרטיים. הם אמנם נהנים מכך, אבל לתפיסתנו זה מחליש את הרפואה הציבורית וגורם לגירעונות. בנוסף, נשאלת השאלה מה יעשו כל מעוטי היכולת שאין להם את המענה הזה, של ביטוח פרטי. מבחינה ציבורית וחברתית זה לא עושה טוב", מוסיפה שירלי זילבר, מנכ"לית האגודה לזכויות החולה. 

מה באמת יעשו כל אותם אנשים שרכשו ביטוחים, אבל לא באמת יודעים להפעיל אותם?

איך נדע מי צריך ביטוח פרטי ומי לא?

"מה שיש בביטוח הפרטי ואין כרגע בשב"ן הן תרופות מצילות חיים", מסביר פרישמן. "זה נושא מאד אישי. להשקפתי, מי שיש במשפחתם סיכון גנטי או היסטוריה משפחתית של מחלות קשות, צריכים לשקול רכישת פוליסה פרטית. ולזכור, שככל שמתבגרים הסיכון גדול יותר. כל מי שחושב שחלילה הוא או בני משפחתו עלולים להזדקק לתרופה שלא תהיה בסל הבריאות ושעלותה יכולה להגיע לעשרות אלפים - כדאי שישקול". 

מהם הסעיפים החשובים שצריך לבדוק בביטוח פרטי? על מה באמת צריך לשים את הדגש?

כך תדעו: מתי כדאי להפעיל את ביטוח הבריאות שלכם

"בדרך כלל, הביטוח הפרטי והשב"ן מאפשרים חוות דעת שנייה: שתיים-שלוש התייעצויות לשנה למבוטח, כפוף להשתתפות עצמית. הסבירות שאדם יצטרך כל כך הרבה התייעצויות בשנה היא לא סבירה, ולכן כדאי להפעיל את הסעיף הזה מתי שנחוץ, ולא להמתין", ממליץ פרישמן. "מבחינת הצורך בבחירת רופא או מנתח, זו שאלה סבוכה יותר. הכלל הוא שאם יש דחיפות - מפעילים, כיוון שברפואה הציבורית צריך לעתים להמתין זמן רב בתור לרופא מומחה. הפעלת הסעיף בביטוח הבריאות הפרטי או בשב"ן תזרז את העניינים. בדרך כלל  אין שום טעם לחשוב מה יהיה בעתיד. אם צריך – מפעילים, בהתאם לחומרת הפגיעה. 

"קשה לתת נוסחה ולא תמיד השיקולים אצל כולם זהים, אך מה שחשוב לקחת בחשבון הוא  בחירת הרופא, זמינות התור וסוג הטיפול הרפואי. אילו צריכים להיות שלושת הפרמטרים שיכתיבו את קבלת ההחלטה", מסכם פרישמן.