ניתוח לסילוק אבנים בדרכי מרה: מהי השיטה היעילה ביותר?

הימצאות אבנים בדרכי מרה גורמת לכאבים רבים והדרך היחידה לטפל בה היא באמצעות כריתת כיס המרה בשילוב עם פעולת ניקוי דרכי מרה. החדשות הטובות: ניתוח בשיטה לפרוסקופית יעזור לכם לחזור לשגרה מהר יותר ממה שחשבתם
כתבה פרסומית כתבת חסות


כיס המרה אחראי לאגירת נוזלי מרה שמשוחררים למערכת העיכול ומסייעים בתהליך העיכול, בעיקר של השומנים. לעתים, מצטברים בכיס המרה אבנים, גבישים נוקשים הגורמים לכאב באזור הימני-עליון של הבטן. תופעה זו מכונה אבנים בכיס המרה, והיא יכולה גם לגרום לדלקת כיס המרה רק לעתים רחוקות יכולה להופיע דלקת כיס מרה ללא אבנים.


כ- 3%-10% מהאנשים שסובלים מאבנים בכיס מרה יסבלו גם מאבנים בדרכי מרה, קרי אבנים בצינור המרה המשותף ובדרכי המרה התוך כבדיות, מצב שהוא מסוכן יותר. מקורן של האבנים בדרכי המרה, בייחוד בישראל, הוא כיס המרה עצמו. כלומר, האבנים מגיעות מכיס המרה אל דרכי המרה. 


בנוסף לכאבים, ההימצאות של אבנים בדרכי מרה עלולה לגרום לתסמינים חמורים כגון זיהום ודלקת מסוכנת, חסימת דרכי מרה והתפתחות צהבת חסימתית, פגיעה בכבד ואף עליה בשכיחותם של גידולים סרטניים בדרכי המרה.



כיצד מטפלים באבנים בדרכי מרה?

בעוד שהטיפול באבנים בכיס מרה מומלץ רק כשהן גורמות לסימפטומים, המתאפיינים בעיקר בכאבים חזקים, או כשבכיס המרה התגלו גידולים (סרטניים וטרום סרטניים), הימצאות אבנים בדרכי (צינורות) מרה – תמיד מחייבת להוציאן. 


קראו עוד: האם ניתן לחיות ללא כיס מרה?

בעבר, הוצאת האבנים התבצעה בשיטת כריתה פתוחה של כיס המרה. במקרים בהם התגלו אבנים בדרכי מרה היה מקובל לבצע לא רק כריתת כיס מרה, אלא גם ניתוח חקירה וניקוי דרכי מרה בשיטה פתוחה. בניתוח זה נעשה חתך בצינור המרה המשותף, דרכו אפשר לנקות את דרכי המרה ולסלק את האבנים בעזרת שטיפה, וכן להחדיר קטטר או מכשירים אחרים במטרה להבטיח זרימה תקינה של נוזל המרה מהכבד לתריסריון. בסוף הניתוח, המנתח היה מחדיר צינור מנקז לתוך הפתח ועושה צילום רנטגן כדי לוודא שכל האבנים הוצאו. הנקז היה נשאר בפתח דרכי המרה לכמה שבועות כשסתום בטחון. 



פחות סיבוכים: כריתת כיס מרה בניתוח לפרוסקופי 

כיום, בעידן הלפרוסקופיה (ניתוחים המתבצעים דרך מספר חתכים קטנים), כריתת כיס מרה מתבצעת בצורה זעיר פולשנית, עם פחות סיבוכים. בניתוח לפרוסקופי מחדירים כלי ניתוח ומצלמת וידאו זעירה בקוטר 5 או 10 מ"מ מאפשרת למנתח לראות את מה שקורה בחלל בטן במהלך הניתוח. על פי רוב, לביצוע של הניתוח נדרשים כארבעה פתחים (בין 3-5) בגודל של 5-11 מ"מ בלבד, ולא נדרשת פתיחה של הבטן. 


בסופו של דבר, שיטת ניתוח זו הובילה להפסקת הטיפולים הלא ניתוחיים כמו ריסוק האבנים והמסתם על ידי מלחי מרה, משום שהפכה לניתוח פשוט ויעיל לטיפול בכל המחלות של אבני מרה. כריתה לפרוסקופית מהווה ריפוי ממחלת האבנים. היא מתבצעת בשיטה זעיר פולשנית ולכן מלווה בכאב מתון יחסית, שיעור סיבוכים נמוך ומאפשרת חזרה מהירה לתפקוד מלא.  


כריתת כיס מרה המתבצעת בצורה זעיר פולשנית - כרוכה בפחות סיבוכים



כיצד מתבצע ניתוח לסילוק אבנים בדרכי מרה?

כיום במקרים של זיהוי או חשד להימצאות אבנים בדרכי המרה, ההליכים הניתוחיים של ניקיון וחקירת דרכי מרה לרוב אינם מתבצעים בשלב הניתוח הלפרוסקופי. זאת משום שגישה זו דורשת מיומנות גבוהה מאד ולכן המנתחים חיפשו שיטה אחרת. בעקבות זאת, הם החלו לבצע צנתור של דרכי המרה בשיטת ERCP (אנדוסקופיה של דרכי המרה והלבלב), המבוצעת דרך הפה תחת הרדמה לפני הניתוח או אחריו. אלא שהתברר שצנתור דרכי המרה בשיטה זאת מלווה בסיכון גבוה לסיבוכים כמו דמם, התנקבות ודלקת לבלב, וכן מיותר בחלק לא מבוטל של המקרים כיוון  שלא נמצאו אבנים שכבר יצאו מדרכי המרה עצמונית לעת הניתוח. יתר על כן, בכ-5-10% הפעולה כושלת בשל ניתוחים קודמים או מבנה גוף של המטופל.


בעקבות זאת, מנתחים החלו לפתח שיטות לניקוי דרכי המרה שיתבצע באותו הניתוח עם כריתת כיס מרה בשיטה הלפרוסקופית. בשיטה זו נדרשות מומחיות ומיומנות גבוהות בשימוש במכשור ייעודי כמו אולטרסאונד לפרוסקופי (מכשיר שמאפשר זיהוי ובדיקה לא פולשנית של דרכי המרה בניתוח, או מכשיר להסתכלות לתוך דרכי המרה - כולדוכוסקופ), קטטרים מיוחדים ומכונת שיקוף. כך נחסך אשפוז נוסף, סבל מעוד ניתוח והסיכונים מהרדמה נוספת. ישנם גם דיווחים שפעולה משולבת כזו מפחיתה את הסיכון לפגיעה בדרכי המרה בטווח הארוך. 


מחקרים שהשוו בין ניקוי דרכי מרה עם כריתת כיס מרה שמתבצעים בשני שלבים  (ERCP ואחריו כריתת המרירה) לעומת שלב אחד (שבו הן הכריתה של המרירה והן הניקוי של דרכי מרה מתבצעים בעת הניתוח), מצאו שאין הבדל מבחינת שיעור ההצלחה בין השיטות. עם זאת, פעולה ניתוחית משולבת חוסכת זמן אשפוז רב, פעולת ה-ERCP הפולשנית, ומקטינה את הסיכון להתקפים נוספים של דלקת דרכי המרה. 



מה הסיכונים בניתוח לפרוסקופי?

במהלך הניתוח הלפרוסקופי מתבצעות פעולות הזהות לניתוח הפתוח – זיהוי כיס המרה, צינור והעורק של כיס המרה והניתוק שלהם, אלא שההתאוששות ממנו קלה יותר והצלקות קטנות. לאחר ניתוח בשיטה לפרוסקופית, המנותחים יכולים לחזור לתפקוד הרגיל ולעבודה מהר יותר. עם זאת, הסיבוך המשמעותי היחיד ששיעורו גבוה יותר בניתוח הלפרוסקופי הוא הפגיעה בדרכי מרה. בפועל שכיחות הסיבוך יכולה לנוע מ-0.05% עד 1%, תלוי במיומנות המנתח. 


סיבוכים נוספים, שהשכיחות שלהם בניתוח לפרוסקופי נמוכה בהשוואה לכריתת כיס מרה פתוחה, הם משניים לטראומה הנגרמת עקב הניתוח וכוללים: סיבוכים נשימתיים, קרישי דם ותסחיף ריאתי וסיבוכי פצע. יתכנו גם סיבוכים בטווח ארוך, כגון חסימות מעיים עקב הידבקויות, אך הם נדירים יותר. כשניתוח לפרוסקופי מתבצע בצורה מתוכננת ולא דחופה, הצורך במעבר לניתוח פתוח בשל קשיים או סיבוכים בעת הניתוח נאמד בפחות מ-3%. אך במידה ומדובר בניתוח דחוף, הוא עלול להפוך לניתוח פתוח בכ-10%-20%.      


בניתוח לפרוסקופי של כריתת כיס מרה, האשפוז נמשך יום-יומיים לכל היותר וההחלמה הפיזית המלאה אורכת כשבועיים. ברוב המכריע של המקרים, המנותח מחלים מבעיות משניות לעצם קיום אבני המרה, ושימוש בטכניקות חקירת דרכי המרה התוך ניתוחיות מרפא גם אלו הסובלים מאבני כיס מרה ואבני דרכי מרה בעת ובעונה אחת. 



מאמרים נוספים של פרופ' קידר :
סרטן הלבלב: מי יכול ומי צריך לעבור ניתוח וויפל?
ניתוח וויפל: גישה פתוחה או זעיר- פולשנית?
סרטן בלבלב מסוג IPMN: ממאירות גבוהה והיעדר סימפטומים 



פורומים כריתת לבלב, ניתוח וויפל

הודעה
מחבר
תאריך/שעה
ניתוח וויפל גידול שפיר בלבלב ניקרא חמודי בתיה 05/07/2015 20:00
  • שנתיים אחרי הניתוח בת 22 כאבי בטן התקפים לעיתים קרובות מה עושים?כאבים עזים שאי אפשר לזוז

  • + הוסף תגובה
כאב אחרי וויפל קידר אנדרי 05/07/2015 23:48
  • האם את במעקב? האם עשית בדיקת סיטי? האם יש הקאות? חום? כאב עז מסוג זה עלול להיות חסימת מעיים, או משהו שדורש בירור. מציע לך להגיע למיון בעת ההתקף ולהיבדק על ידי כירורג...

  • + הוסף תגובה
כאבי בטן חזקים בתיה פטמן 24/07/2015 02:31
  • היי דר אנדרי עשינו סיטי הכל תקין בלבלבד אחרי שנתיים וחצי ניתוח וויפל הבת מאושפזת יומיים לבירור מאיפה הכאבים ולא מצאו פיתרון כל 6-7 שעות תוקף אותה כאב עז בבטן העליונה לוקחת כדור לכאבים וזה עובר אחרי כמה דקות בזמן הכאב יש לה רוק שליפעמים ניגמר שהיא מקיאה קצת לא יודעים מאיפה להמשיך לבדוק בדיקות דם תקינות והסיטי היה תקין תודה

  • + הוסף תגובה
ניתוח וויפל דר' אנדרי קידר 24/07/2015 15:58
  • אני מציע בע ההתקף למיון ולהיבדק. ייתכן ומדובר בחסימת מעי דק... אם מבצעים בדיקות בעת ההתקף - יש סיכוי גבוה לאבחן

  • + הוסף תגובה
הזדהות והפתרון שמצאתי אנאבל 29/06/2018 00:30
  • היי עברתי לפני חמש שנים ניתוח בעקבות גידול בזנב הלבלב שנקרא חמודי (גידול שיכול להתפתח לגידול ממאיר). עברתי כריתת טחול וחצי מהלבלב . לאחר הניתוח גם לי הופיעו כאבים עזים בבטן עליונה . לאחר בדיקות רבות שעשיתי (MRI , בדיקה פולשנית , בדיקות דם וכו ) מצאו שהכל תקין . לא יכולתי לסבול יותר את הכאבים ופניתי לד''ר רודריגז. עברתי אבחנה אצלו והוא אבחן שכנראה אני סובלת מבעיה של חיידקים בבטן . עברתי טיפול ע''י ויטמינים ותרופות טבעיות שנרשמו על ידו והבראתי . אין לי איך לתאר כמה זה עזר לי והציל את חיי . ממליצה בחום לבדוק גם גישה כזו לאחר שעוברים בדיקות רפואיות מקיפות ולא מוצאים ממצאים.

  • + הוסף תגובה
כאבים חזקים בבטן עליונה מיקה 26/11/2018 16:09
  • היי אנאבל,אני גם עברתי ניתוח וויפל בעקבות חמודי שהתגלה אצלי וגם אצלי, שנתיים אחרי הניתוח התחילו כאבים מש חזקים בבטן עליונה ולא מוצאים את המקור שלהם. אשמח אם תוכלי לפרט עוד על הפתרון שנמצא עבורך ואיפה עברת את הטיפול. המון תודה!

  • + הוסף תגובה
תשובה אנאבל 08/12/2018 20:28
  • הייתי פונה עם בדיקות דם מקיפות לד''ר רודריגז - קליניקת wellnes ברמת החייל .הוא יוכל לשלול או לטפל במקרה של חיידקים בבטן מה שגרם לי לכאבים בלתי נסבלים בבטן עליונה . ממליצה בחום

  • + הוסף תגובה
וויפל אואול 07/09/2020 23:58
  • היי בתיה אשמח שתפני אליי בעלי עבר אותו ניתוח ortalben21@gmail.com

  • + הוסף תגובה
הי אנאבל חיים 18/10/2020 12:02
  • אני מודאג מאוד חושש לגידול בזנב הלבלב אשמח אם תדברי אתי בבקשה

  • + הוסף תגובה
אחרי כריתת לבלב שלמה רבאייב אילנה 12/06/2017 13:13
  • שלום אמי תיירת עברה לפני כשנה כריתת לבלב שלמה בבית חולים רמבם עקב גידול 5 סמ אדנוקרצינומה. החלמה היתה טובה. בפתולוגיה נקיה ללא גרורות ונגעים. לפני חצי שנה עברנו בדיקות וCT עם תוצאות טובות . לפני 10 ימים עברנו שוב בדיקות דם עם עליה דרסטית ב CE19 ברמה של 6.700 כמו כן הופיע ירידה במשקל ולאחר מכן הופיעו בצקות והמשקל עלה ב 5 קג עקב נוזלים כנראה. היו ירידות ועליות בחום הגוף חדות. אני מבינה שהמחלה חזרה - אך לא יודעת האם לעשות כימו ולתת לאמי לסבול או לתת לה לחיות את החיים. כעת היא מקבלת נקסין 500 מג עד פעמים ביום. יש לציין שלאחר הניתוח אימי לא עברה הקרנות או כימו עקב ירידה משמעותית במשקל. כעת קיימת חולשה מוחלטת והיא ממעט ללכת , כל הזמן מבקשת לשבת או לשכב. לעתים יש כאבים בבטן עליונה עם הקרנה לכתף שמאל. הכאבים הם ספזמטיים . כמו כן מתלוננת על כובד בבטן עליונה ורואים שקיימת נפיחות בבטן . מה לעשות .

  • + הוסף תגובה
אינסולינומה איגור 04/12/2015 22:14
  • שמי איגור, בן 39. אני סובל מהיפוגלוקמיה כבר מזה 8 שנים. לאחרונה עברתי בירור. CT שהדגים תהליך תופס מקום כ 1.6 ס"מ באזור ראש לבלב, שער CT תקין. בשיחה עם כירורגת פרופסור, דובר על ניתוח וויפל. הופנאתי למיפוי אוקטראוטייד ומ.ר.י 1. מאוד חושש מהניתוח. מדובר בניתוח רציני גדול עם המון סיכוים לסיבוכים. 2. איך לאחר הניתוח ישתנו החיים ? 3. האם ניתנן להמשיך לנהל את ההיפויים ע"י דיאטה או תרופות ולהמנע מהתערבות כירורגית ? 4. מה סיכוים של אינסולינומה לא ממאירה להפוך לממאירה ?

  • + הוסף תגובה
אינסולינומה דר' אנדרי קידר 05/12/2015 12:20
  • שלום איגור, אכן נראה כי מדובר באינסולינומה. בדרך כלל זה גידול שפיר, הסיכוי לממאירות קטן. הטיפול בזה הוא ניתוח.. ברוב המקרים אין צורך בניתוח ויפל, אלא בכריתה מקומים על ידי אנוקליאציה - קילוף. ברוב המקרים אם הכירורג שולט בשיטה הלפרוסקופית ניתן לעשות את זה בלי פתיחת הבטן, עם סיכוי גבוה להצלחה. צריך לבצע אולטרסאונד לפרוסקופי תוך כדי הניתוח. ואם יש צטרך בויפל - גם ניתן לבצע בלפרוסקופיה, אך מעטים יכולים... חשוב ביותר לבצע הערכה לשלילת תסמונת MEN1 כיוון שאז יש סיכוי לאינסולינומה רב מוקדית. אם מצליחים לבצע את הנייתוח בלפרוסקופיה ובלי סיבוכים - יש סיכוי שהחיים אחרי הניתוח לא שונים בכלל מהחיים היום

  • + הוסף תגובה
אינסולינומה איגור 05/12/2015 13:49
  • תודה רבה על היחס ותגובה מהירה !! ברשותך עוד כמה שאלות. מיפוי אוקטראוטייד עמור להדגים עוד מוקדים עם יש ? הערכה לשלילת MEN1 - מה הפרוצדורה ?

  • + הוסף תגובה
אינסולינומה דר' אנדרי קידר 05/12/2015 16:02
  • מיפוי זה הוא לא יעיל באינסולינומה. הוא קולט רק ב30% של אינסולינומות. ואם כבר עושים - אזי עדיף pet ct with dotatoc השאלה האם עשו לך את כל הבירור. איפה אתה ביצעת את כל הבירור? האם עשו לך סיטי ו או אם אר איי? מבחן צום? תסמונת מאן1 היא כוללת שלוש בלוטות pancreas - insulinoma or hgastrinoma, pituitary - prolactinoma or growth hormone, אפשר לבצע סיטי ראש. parathyroid gland - high levels of PTH אני מציע לבצע בדיקות של רמות PTH and prolactine אם לר נעשו .... לבדוק אם רמות סידן וזרחן תקינות בדם.

  • + הוסף תגובה
אינסולינומה איגור 05/12/2015 17:36
  • עשו לי מבחן צום 72 שעות שיצא חיובי, רמות סוכר ירדו עד 32. עד כו עברתי סיטי - פרוטוקול לבלב שהדגים את הממצא. מ.ר.י. אני צריך לעבור בקרוב. parathyroid gland - high levels of PTH עסו לי בעבר לפני מספר שנים כאשר פניתי לבירור. תוצאות היו תקינות. הבירור אני עובר בתל השומר. אז כדאי לבקש pet ct with dotatoc ?

  • + הוסף תגובה
Pet ct דר קידר אנדרי 06/12/2015 07:30
  • לא ממליץ. אם עשית בירור של מאן 1, והוא שלילי, אזי אין סיבה לחפש אינסולינומה מולטיפוקאלית. האם עשו לךסיטי מח ? או רמת פרולקטין והורמון GH? אתה צריך להשליםאת זה. אני ממליץ שתבוא ליעוץ אצלינו, כיוון שאתה יכול לעבור ניתוח פחות נרחב, (לא ויפל) וגם בשיטה הלפרוסקופית.

  • + הוסף תגובה
אינסולינומה איגור 06/12/2015 10:27
  • תודה רבה על התגובה. בירור של מאן 1 לא עברתי. רמת פרולקטין והורמון GH עברתי בעבר. היה תקין. סיטי מוח גם לא. איך מגיעים ליעוץ אליכם ?

  • + הוסף תגובה
אינסולינומה דר קידר אנדרי 07/12/2015 08:04
  • תכתוב לי במייל מתי אתה רוצה בערך, ת״ז, ופלאפון ואעביר למזכירה והיא תקבע לך בבקשה תצטייד בדיסקים ו כל הבדיקות שעשית בכלל. Bari.clinics @gmail.com בברכה

  • + הוסף תגובה

הצטרפו לאינדקס הרופאים!