עומדים לעבור ניתוח? כך תכינו את עצמכם לקראת ההרדמה

מקצוע ההרדמה הוא אחד התחומים שמקבלים פחות חשיפה ברפואה, ולעיתים הוא סובל מיחסי ציבור גרועים, אך לא בצדק: המרדימים, הן בחדרי הניתוח והן במחלקות, צריכים לגלות שליטה והבנה בכל התחומים ברפואה, כולל רפואה פנימית, כירורגיה, פיזיולוגיה, פרמקולוגיה ועוד רבים. הרדמה אינה תחום התמחות שעוסק באיבר ספציפי או במערכת אחת, וזוהי בדיוק הייחודיות שלו: המרדימים מעורבים במגוון גדול של פעולות המבוצעות בבית החולים והם מסוגלים לתת מענה למצבי תחלואה רבים, הן בחירום והן בשגרה. 

"המונח 'הרדמה' הוא קצת מטעה, והוא מצומצם מאוד ביחס לתחומי האחריות שלנו", אומרת ד"ר נטע גולומב, מתמחה במחלקת ההרדמה של בית החולים רמב"ם בחיפה. "אנחנו נמצאים בגבול הדק שבין חיים למוות, זה המקום הטבעי שלנו. היכולת לדכא או "לכבות" את התודעה היא מצד אחד מרתקת ומצד שני מעוררת יראת כבוד, אבל זה לא נגמר פה: מוטלת עלינו האחריות גם "להדליק" מחדש את המרכזים שאותם כיבינו ולהחזיר את המטופל למצב פיזיולוגי נורמלי, משימה מורכבת בחולים קשים ומורכבים. כל אלה הופכים את המקצוע הזה לקצת פילוסופי, ואת האנשים שעוסקים בו לסוג של אמנים".

מסלול מפרך של 12 שנים 

כדי להיקרא "מרדים" במדינת ישראל יש צורך להשלים מסלול מפרך של לא פחות מ-12 שנים: שש שנים של לימודי רפואה כללית, שנת סטאז' ועוד חמש שנים של התמחות, שכוללת גם ניסיון ברפואת כאב, טיפול נמרץ וקרדיולוגיה.

שגרת העבודה במחלקה שונה ממחלקות אחרות, כמו שמסבירה ד"ר גולומב: "בניגוד להתנהלות המסורתית של "סיבוב בוקר" בו עוברים כל הרופאים בין החולים במחלקה, במחלקת ההרדמה המשימות מתפרשות על פני בית החולים כולו. רוב המרדימים משובצים לעבודה בחדרי הניתוח, אולם חלק ניכר מהעבודה מתרחשת דווקא מחוצה לו, ובכל מקרה – השאיפה היא שהמרדים יכיר את החולה, ישוחח איתו ויבדוק אותו ואת ההיסטוריה שלו לפחות יום טרם ביצוע הפרוצדורה".

בדומה להתמחויות אחרות, גם במחלקת ההרדמה הרופאים המתמחים משובצים לתורנויות של 26 שעות מדי מספר ימים, אך שלא כמו במחלקות אחרות (שבהן נשאר לעיתים תורן אחד ללא רופא בכיר) בבית החולים רמב"ם נשארים ארבעה מרדימים: שניים לאיוש חדרי הניתוח, אחד למשימות מחוץ לחדר הניתוח ומרדים בכיר. בהיותו מרכז שלישוני ובית החולים הגדול ביותר בצפון – בית החולים רמב"ם מנקז אליו מקרים רפואיים מורכבים בכירורגיה ובטראומה, כך שלא ניתן לחזות את שגרת התורנות: "במהלך התורנות בחדר הניתוח אנחנו מטפלים במקרי טראומה מתאונות דרכים, אלימות מכל הסוגים ואפילו פציעות קרב. כל זאת בנוסף ל"שגרה" של ניתוחים דחופים לתיקון שברים, דלקות חריפות בתוספתן, גופים זרים בילדים, ניתוחים קיסריים וזיהומים קשים. מחוץ לחדר הניתוח אנחנו מסייעים בהחייאות במחלקות ובחדר ההלם, ביצוע אפידורלים בחדר לידה והרדמה בזמן אנגיוגרפיה לביצוע צנתורי מוח דחופים".

"אנחנו נמצאים בגבול הדק שבין חיים למוות, זה המקום הטבעי שלנו. היכולת לדכא או "לכבות" את התודעה"

הרדמה מלאה מול הרדמה חלקית: מה עדיף, ובידי מי הבחירה?

לדברי ד"ר גולומב, ההחלטה על סוג ההרדמה תלויה במספר גורמים. ראשית – זהות המטופל, הפרוצדורה אותה הוא עתיד לעבור וסוג ההרדמה האפשרית. יחד עם זאת, במידה וקיימות מספר אפשרויות, יש בהחלט מקום להעדפה של המטופל ולעיתים אף ניתן לשלב בין הרדמה כללית קלה (או "טשטוש" לשמירה על נשימה ספונטנית) להרדמה אזורית שתאפשר מניעת כאב מיטבית.

"ככלל, נעדיף לפגוע כמה שפחות ברמת ההכרה של המטופל בעת ההרדמה" אומרת ד"ר גולומב ומסבירה כי בהרדמה כללית אנו מורידים את רמת ההכרה של המטופל על ידי שימוש בתרופות. יש לזכור שככל שאבדן ההכרה עמוק יותר, כך המטופל שולט פחות בנשימה ובנתיב האוויר שלו ובמקרים כאלה המרדים "לוקח פיקוד" על הנשמת המטופל על ידי שימוש ב"מפוח הנשמה" עם מסיכה או "אינטובציה" (צנרור קנה) – החדרת צינור לקנה הנשימה וניפוח של הריאות בצורה מכאנית. הרדמה קלה יותר או "סדציה" (שמוכרת כ"הרדמה חלקית" או "טשטוש" בלשון הרווחת) מאפשרת לחולה לנשום עצמונית, ולעיתים ניתן באמצעותה לבצע פרוצדורות ניתוחיות ללא צורך בתמיכה נשימתית מלאכותית. חשוב לציין שדווקא סוג ההרדמה הזה מחייב דיוק ועירנות מיוחדת של המרדים, מכיוון שהחולה נמצא עדיין בסכנה להפסקת נשימה והמרדים חייב לדעת להתמודד עם הסכנה הצפויה.

בהרדמה אזורית מבצעים חסימה של אותות עצביים של כאב על ידי הזרקת חומר מאלחש סביב העצב. "בהרדמה 'אפידורלית' או 'ספינלית' החסימה מתרחשת בחוט השדרה, ואילו ב'בלוקים' מבצעים חסימה של עצבים מסוימים מאזור מסוים, כמו בגפיים או בבטן". 

כאמור, הרדמה אזורית היא אופציה בחלק מהניתוחים ועל פי רצון המטופל, וניתן לשלב אותה עם הרדמה כללית בדרגות שונות. אחד היתרונות המשמעותיים של הרדמה אזורית משולבת עם הרדמה כללית היא האפשרות לספק הרדמה לאחר הניתוח – על ידי השארה של צינורית סביב העצב או במרווח האפידורלי דרכה ממשיכים להזליף חומר מאלחש שמונע כאב. הטכניקה הזו מאפשרת להשתמש בפחות תרופות נוגדות כאב במהלך הניתוח ולאחריו, מה שמוביל לפחות תופעות לוואי של התרופות האלה.

"הרדמה מקומית נעשית לעור בלבד לפרוצדורות שטחיות כגון תפירה", אומרת ד"ר גולומב. "היא נמצאת בשימוש נרחב על ידי רופאים, לאו דווקא מרדימים. אולם, באוכלוסיות מיוחדות כגון ילדים (בהם לא ניתן לבצע אפילו פעולות כירורגיות קטנות ללא הרדמה) יש עדיין צורך בביצוע הרדמה משולבת אפילו לפרוצדורות קלות, ולצורך כך דווקא כן יש צורך ברופא מרדים או רופא ילדים מוכשר ומנוסה בפעולות כאלה".

הרדמה – פעולה הכרחית עם תופעות לוואי אפשריות

כשד"ר גולומב נשאלת לגבי הסכנות שבהרדמה – היא מודה כי זוהי שאלה מורכבת שכוללת בתוכה משתנים רבים. אחרי הכל, הסיכון בהרדמה תלוי לא רק בתרופות הניתנות למטופל, אלא בעיקר ברקע הרפואי שלו, בניתוח ובסוג ההרדמה אותה מבצעים. "בכל מקרה, לפני כל ניתוח צריך לשקול האם הסיכון בהרדמה גובר על הסיכון בביצוע הניתוח" אומרת ד"ר גולומב וממהרת להסביר: "ברוב המוחלט של המקרים שיעור הסיבוכים מהרדמה קטן משמעותית מההשלכות אי ביצוע הניתוח, ולרוב שיעורי התמותה הגבוהים מהמחלה או הפציעה ללא ניתוח לא משאירים מקום לספק". 

סטטיסטית, תמותה כתוצאה מהרדמה כללית עומדת על פחות פחות ממקרה אחד לעשרת-אלפים הרדמות כלליות. האחוז הזה,פחות מ- 0.01%, מגלם בתוכו גם חולים קשים (בעלי סיכון גבוה יותר לפגיעה) כך שאצל מטופל בריא בלי מחלות רקע – הסיכון אף נמוך יותר. באופן כללי ישנה מגמת ירידה באחוז התמותה לאורך השנים, בעיקר תודות לשיפורים בטכניקות ההרדמה והניטור. 

אחד הסיבוכים הכי מפחידים שניתן להעלות על הדעת הוא התעוררות בזמן ניתוח. המחקרים הקיימים כיום מצביעים על כך שהשכיחות של הסיבוך הזה נעה בין 0.15%-1%, אבל גם למספרים הללו יש להתייחס בזהירות. לא ברור האם הנתונים מתייחסים לעירנות אמיתית או למודעות בזמן השראת ההרדמה וההתעוררות ממנה. כמו כן, לא ברור האם אותם חולים שדיווחו על עירנות בעת ניתוח דיווחו גם על תחושת כאב. בכל מקרה, התחום הזה נמצא תחת מחקר מתמיד בניסיון לצמצם אותו עוד יותר.

קראו עוד: מבחירת הטיפול ועד להחלמה: הכל על ניהול טיפול 

למרות הקונוטציה ה"תמימה" שלה, גם הרדמה אזורית לא חפה מסיכונים: לרוב מדובר בפגיעה עצבית חולפת, אך ב-2-7 מקרים מכל 10,000 פרוצדורות – עלול להיגרם נזק קבוע כלשהו. סיבוכים אחרים שקשורים להרדמה כוללים פגיעה בשיניים (עקב טיפול בנתיב אוויר וצורך בהנשמה) ופצעי לחץ כתוצאה משכיבה ממושכת ולא מתאימה על שולחן הניתוחים, וגם הם די נדירים.

"יש לזכור שרוב הסיבוכים ניתנים למניעה על ידי שמירה על הנהלים והמקצועיות של המרדים וצוות חדר ניתוח, אך חלקם אינם ניתנים למניעה או ניבוי וקשורים לתכונות של המטופל עצמו", כך על פי ד"ר גולומב. ואולם, רק כדי לסבר את האוזן ולבטא את בטיחות הטיפול, הסיכון למות בתאונת דרכים כהולך רגל גבוה פי 14 מהסיכוי למות בהרדמה, והסיכון לתמותה מעישון חפיסת סיגריות ביום גבוה פי 50.  

"הרדמה היא כמו טיסה"

"כששואלים אותי לגבי השלב המסוכן ביותר, אני בדרך כלל נותנת טיסה כדוגמא" מסבירה ד"ר גולומב, "אני מדמה את שלב ההמראה לשלב השראת ההרדמה, ואת שלב הנחיתה לשלב ההתעוררות. זה אומנם קצת כוללני, אבל באופן עקרוני אלו הם שני השלבים שדורשים את תשומת הלב הרבה ביותר של המרדים". 

במקרים רפואיים מורכבים, רוב הטיפול שניתן על ידי המרדים מתרחש בזמן הניתוח, וכולל מתן נוזלים, דם, תרופות וביצוע החייאה במקרה הצורך. "המרדים לא מסיים את תפקידו בסיום הניתוח ובהוצאת החולה למחלקת התעוררות. עליו לעקוב אחר החולה, לוודא שהוא התאושש ולמנוע ממנו כאב. יש לזכור שחלק מהסיבוכים מהרדמה יכולים להתרחש דווקא בשלב ההתעוררות, כך שעל המרדים לשמור קשב גבוה מרגע הכנת החולה לניתוח ועד שחרורו לאחר ההתאוששות. כמו בטיסה, כך גם בחדר הניתוח – כאשר הדברים מתחילים להשתבש, אתה רוצה רופא מיומן שיישב בכיסא הקברניט וינהל את העניינים".

מועמדים לניתוח? כך תתכוננו בצורה מיטבית

חולים רבים המועמדים לניתוח אלקטיבי, בעיקר אם זה ניתוח ראשון, חוששים מההרדמה אף יותר מההליך הניתוחי עצמו, אך בעזרת שמירה על מספר כללים ומעקב אחר הטיפים של ד"ר גולומב – התהליך הזה יכול להיות קל ופשוט למדי. כלל אצבע אומר שלמרות שמטופל עם מחלות רקע נמצא בסיכון מסוים (כמו גם חולים "בריאים" לכאורה), ניתן לצמצם את הסיכון על ידי הגעה לניתוח במצב "בריא" ומאוזן ככל הניתן. 

"ראשית, חשוב להגיע לפגישת הכנה טרום ניתוחית". ד"ר גולומב מעידה שבבית החולים רמב"ם זוהי הנורמה המקובלת והחולים מגיעים לפגישה במרפאת הרדמה טרם הניתוח. חשוב מאוד לשתף את הרופא המרדים בכל פרטי ההיסטוריה הרפואית: מחלות רקע, אשפוזי עבר, ניתוחים בילדות (גם אם התרחשו לפני שנים), אלרגיות לתרופות או מאכלים ותרופות הניטלות באופן קבוע: נטילת תרופות נוגדות קרישה למשל, בעיקר סמוך לניתוח, ימנעו ביצוע הרדמה אזורית ויחייבו הרדמה כללית. חשוב גם לציין תוספי תזונה "טבעיים", שכן עלולות להיות להם אינטראקציות עם חלק מתרופות ההרדמה. 

"שנית, זכרו שאתם רשאים לשאול את כל השאלות ולהעלות כל חשש בנוגע לתהליך ההרדמה. אני מאמינה שמטופל שמגיע לניתוח כשהוא מכיר את התהליך וקיבל תשובות לשאלות שמטרידות אותו -מגיע רגוע יותר, וזה יתרון מבחינה פיזיולוגית". הקפידו לברר מהם סוגי ההרדמה האפשריים בניתוח ומהן הסכנות הכלליות והסכנות הספציפיות כתלות בהיסטוריה הרפואית שלכם. ד"ר גולומב ממליצה במיוחד לנשים לפני לידה, ללא כל תלות בשיטת הלידה הנבחרת, לברר מהן האפשרויות העומדות בפניהן לשיכוך כאב. מכיוון שקשה להגיע להחלטה מושכלת בזמן לחץ ובוודאי כשכבר סובלים מכאבים – הדיון וההחלטה צריכים להיעשות מוקדם יחסית ובשיתוף המרדים. 

"לבסוף", אומרת ד"ר גולומב, "עישון הוא גורם שיכול להעלות בצורה משמעותית את הסיכון בהרדמה, ואני ממליצה על הפסקת עישון לפחות חודשיים-שלושה לפני הניתוח כדי להגיע לניתוח בצורה המיטבית. ועדיין, מאחר ומדובר במשימה לא פשוטה עבור רוב המעשנים, חשוב לדעת שגם הפסקת עישון לזמן קצר יותר תקטין את הסיכון הניתוחי, אם כי במידה פחותה". המלצה נוספת היא טיפול בהשמנת יתר, מכיוון שלהשמנה יש השלכות פיזיולוגיות נרחבות על תהליך ההנשמה ואבטחת נתיב האויר.

"חשוב להקפיד על הנחיות הצום שניתנו לכם", מדגישה ד"ר גולומב. "המושגים 'שלוק' או 'ביס קטן' צריכים לצאת מהלקסיקון של מועמד לניתוח, שכן הם מגדילים מאוד את הסיכון הניתוחי ועלולים להסתיים ב"אספירציה" – שאיפת תוכן הקיבה לריאות. גם צריכה קטנה של נוזלים או מזון בזמן המוגדר כצום יביאו, ברוב המקרים, לביטול ניתוח שאינו בהול.

לסיכום, ממליצה ד"ר גולומב להיות אקטיביים: "נסו להשיג מקור מידע מהימן בנוגע לאפשרויות ההרדמתיות העומדות בפניכם, בין אם זה מפגש במרפאת הרדמה או שיחה עם המרדים בימים שלפני הניתוח. בכל מקרה - אל תסתמכו באופן עיוור על המידע הזמין באינטרנט , שכן השונות בין המקרים היא אדירה ואין חוק אחד שחל על כולם".  

הרדמה בעתיד: בטיחות המטופל במרכז

כשד"ר גולומב נשאלת כיצד היא רואה את מקצוע ההרדמה בעוד 5-10 שנים, היא אומרת כי "התפקיד של דור המרדימים שלנו הוא להציג וליישם סטנדרטים גבוהים בשמירת בטיחות המטופל". לדבריה, בטיחות החולה צריכה להיות הדאגה הראשונה של המרדים, ולא בכדי אנו עדים לצניחה מתמדת במספר הסיבוכים ואחוזי התמותה. "אני צופה שהתפקיד הטיפולי של הרופא המרדים ימשיך להתבסס כבעל אחריות מהשלב הטרום ניתוחי ועד לשלב ההתאוששות".

"ישנה מורכבות אדירה ואובדן שליטה של החולה על גופו בזמן ההרדמה", מסכמת ד"ר גולומב, "ואנו, המרדימים, נמצאים שם בקו הגבול שבין הכרה לחוסר הכרה, שומרים על חייו של החולה. במובן מסוים, כאשר אתם ישנים - החיים שלכם בידיים שלנו".