צרבות חוזרות? הכל על מחלת החזר קיבתי ושטי

כ-20% מהאוכלוסייה בעולם המערבי לוקה במחלת החזר קיבתי ושטי. מדובר בהפרעה נפוצה מאוד בקרב הסובלים מהשמנת יתר, מעשנים ואף נשים בהריון. מהם התסמינים וכיצד ניתן לטפל? מומחה מסביר

כתבה פרסומית כתבת חסות
מאת:


תאריך עדכון: 16/10/2017
הכתבה בהשתתפות מימונית של גורם חיצוני
בשיתוף עם דר' ברנרדו מלמוד
מומחה ברפואה פנימית , מומחה בגסטרואנטרולגיה ומחלות כבד
הצג טלפון מספר מקשר
i


מחלת ההחזר הקיבתי ושטי, הנקראת גם רפלוקס גסטרו-אזופגיאלי, היא הפרעה של מערכת העיכול הנגרמת כאשר ישנה בעיה עם הסוגר התחתון של הושט ומביאה להתפתחות של תסמינים שונים, שהשכיח מבניהם הוא הצרבת.


החזר קיבתי וישטי הוא מצב פיזיולוגי בו תוכן הקיבה זורם בחזרה לכיוון הושט. מצב זה לכשעצמו לא נחשב למחלה אלא קורה אצל רבים מדי יום ולרוב לא גורם לסימפטומים או לסיבוכים. לעומת זאת, מחלת ההחזר הקיבתי ושטי (GERD) כוללת מגוון רחב של תסמינים או סיבוכים כתוצאה מחזרה של תוכן קיבה לוושט: כך תדעו אם מדובר במצב פיזיולוגי חולף או בבעיה של ממש.


מהם התסמינים של מחלת החזר קיבתי ושטי  (GERD)? 

התסמינים מתחלקים לשלושה סוגים: טיפוסיים, לא טיפוסיים וחוץ ושטיים: 

טיפוסיים : צרבת ורגורגיטציה (חזרת מזון לוושט).

• לא טיפוסיים : הרגשת מלאות , בחילות ,נפיחות באזור הבטן , גיהוקים.

• חוץ ושטיים : כאב בחזה שאינו ממקור קרדיאלי – לבבי (non cardiac chest pain) , שיעול כרוני, כחכוח, אסתמה, צרידות, דלקת גרון, ריח רע מהפה ודלקות חניכיים ושיניים.



מהי צרבת? 

הצרבת היא הסימן הבולט ביותר של החזר קיבתי ושטי. מטופל מתלונן על הרגשת "שריפה" או צריבה מאחורי עצם החזה שעולה לצוואר ולגרון ולעיתים מקרינה לגב. הצרבת מורגשת לאחר אכילה בכלל ובפרט לאחר ארוחות גדולות. שכיבה והתכופפות קדימה יכולים להחמיר סימפטום זה. 


צרבת שכיחה היא תופעה שכיחה למדי בזמן הריון ולמעלה מ- 50% מהנשים מדווחות על צרבת במיוחד בשליש הראשון. הגורם לכך הוא פעילות הורמונלית מוגברת שמחלישה את הפעילות של הסוגר התחתון של הושט ובכך מגבירה את ההחזר הקיבתי ושטי. בשליש האחרון להריון, ההשפעה של הפעילות ההורמונאלית על הסוגר התחתון של הושט פוחתת ובכך גם תחושת הצרבת. 


גורמים נוספים שיכולים לתרום לתחושת הצרבת בהריון: לחץ בטני משני לעובר הגדל ברחם והפרעת תנועתיות של הקיבה . 



קראו עוד: ד"ר מה המטרה של הבדיקה? 9 סיבות לבדיקות אצל הרופא 




מה הקשר בין אסתמה למחלת ההחזר קיבתי ושטי (GERD) ומתי קיים חשש? 

מחקרים מצאו כי מחלת ההחזר הקיבתי ושטי שכיחה באסתמטיים ושיעור הסובלים ממנה עומד על למעלה מ-50%. אצל מרבית החולים המחלה מלווה בתסמינים אך אצל כ-30% מהם כלל לא יופיעו תסמינים ושטיים. 


קיים חשש למחלת ההחזר קיבתי ושטי באסתמטיים בשלושה מצבים עיקריים: 

ראשית כאשר אין תגובה למרחיבי סמפונות, תרופות הניתנות בצורת משאף לצורך הרחבת ההתכווצות הסמפונות ומאפשרות התמודדות טובה יחסית עם מחלת האסתמה. שנית, כאשר אסתמה מופיעה לראשונה בגיל מבוגר, ולבסוף כאשר יש החמרה של האסתמה לאחר אכילת מוצרי מזון שונים, דוגמת שוקולד, קפה ואלכוהול .  


חשוב לציין, כי הטיפולים המסייעים למחלת ההחזר הקיבתי ושטי אינם הוכחו כמסייעים למטופלים הסובלים מאסתמה בלבד. לכן, יש צורך להוכיח קשר בין שתי המחלות לפני התחלת הטיפול הרפואי. 



כיצד מאבחנים את מחלת החזר קיבתי ושטי (GERD) ?

האבחנה תתבצע על ידי שילובים שונים של מספר אפשרויות אבחון: 

• אבחון קליני: כאשר צרבת היא הסימפטום הדומיננטי יש חשד גבוה שמדובר ב- GERD. 

טיפול אמפירי בסותרי חומצה: גישה התחלתית מקובלת לאבחנה של GERD במטופלים אצלם מופיעים תסמינים שונים, כמו צרבת. הטיפול ניתן באמצעות מעכבי תעלות פרוטון לשמונה שבועות ונצפה לשיפור סימפטומטי לאחר שבועיים של מתחילתו. במידה ואין שיפור תחת טיפול זה , תבחן האבחנה מחדש. תסמינים חריגים כמו ירידה במשקל או קושי בבליעה יחייבו את המטופל לבדיקת גסטרוסקופיה.

• גסטרוסקופיה: בדיקה שמתבצעת באמצעות צינור גמיש ודק אשר מוכנס דרך הפה ומתמקדת בדרכי העיכול העליונות: ושט, קיבה ותריסריון. בקצה הגסטרוסקופ ישנם מקור אור ומצלמה זעירה שדרכם ניתן לצפות באיברים הנבדקים. במהלך הבדיקה ניתן לבצע פעולות נוספות בין היתר נטילת ביופסיה.  זוהי אינה הבדיקה המועדפת לצורך אבחנת מחלת החזר קיבתי ושטי, והיא תבוצע  במקרים בהם יש חשד לסיבוכים של המחלה, חוסר תגובה לטיפול ותסמינים המהווים תמרורי אזהרה, כמו ירידה קיצונית במשקל, בחילות הקאות וקושי בבליעה.

• בדיקת ניטור חומצה ממושך (pH metry): בבדיקה זו מוכנס צנתר לוושט למשך 24 שעות המודד באופן רציף את החומציות. אירועים של pH מתחת ל-4.0 נרשמים כפתולוגיים. בדיקה זו תתבצע כאשר האבחנה אינה חד משמעית והיא מאפשרת לבדוק האם יש חשיפה של הושט לחומצה, מהי תדירות אירועי ההחזר הוישטי והאם יש קשר בין התסמינים לאירועי הרפלוקס. 



מהם הסיבוכים העלולים להיגרם ממחלת החזר קיבתי ושטי (GERD)? 

מחלת ה- GERD עשויה לגרום לעיתים לסיבוכים קשים כתוצאה מחשיפה ממושכת של הוושט לחומצות הקיבה ולהיווצרות דלקת עם כיבים ולדמם. עלולה 'ושט על שם בארט' מהווה גורם סיכון משמעותי להתפתחות מחלת סרטן הוושט. להתפתח היצרות בוושט כתוצאה מתהליכי ריפוי מדלקות חוזרות. לעיתים נוצר מצב שקרוי 'ושט על שם בארט', בו יש שינוי של רירית הושט מרירית קשקשית (squamous) לעמודית (columnar).




מחלת ההחזר הקיבתי ושטי עשוי לגרום לסיבוכים קשים בשל חשיפה ממושכת של הושט לחומצות הקיבה 




מהו הטיפול במחלת החזר קיבתי ושטי (GERD)?

הטיפול ב- GERD מתחלק לשלוש אפשרויות, החל בשינוי באורח החיים, לאחר מכן טיפול תרופתי במידת הצורך וטיפול כירורגי במצב בו שתי האפשרויות הראשונות נכשלו.


שינוי אורח החיים: אפשרות זו מתאימה למטופלים עם תסמינים קלים שלא סובלים מסיבוכים. מטופלים רבים מדווחים על החמרת התלונות בזמן עישון, וצריכת שוקולד, בצל, מיץ עגבניות, פירות הדר ומאכלים חריפים ושומניים. בעוד שאין מחקרים איכותיים שהראו שהימנעות ממנהגים או ממוצרי מזון הללו גורמת להקלה בתסמינים, הפעולות שהוכחו כיעילות בשיפור התסמינים כוללות ירידה במשקל, הרמה של ראש המיטה בזמן שכיבה והימנעות מאכילה 3שלוש שעות לפני השינה. 


טיפול תרופתי: אפשרות זו מתאימה למטופלים עם תלונות חוזרות, ללא שיפור במצבם. הטיפול התרופתי מתבסס על דיכוי חומציות הקיבה, וכולל מספר סוגי תרופות:

• תרופות מעכבות תעלות פרוטון: נחשבות ליעילות ביותר בטיפול ב-GERD. תרופות אלו מסוגלות לעלות את רמת החומציות הקיבתית (רמת ה-(pH באופן משמעותי והן מקלות על תסמיני המחלה ב- 50% מהחולים שלא סובלים מסיבוכים. קיימים כיום מספר סוגים של מעכבי תעלות פרוטון אך בדיקות שונות לא הראו עליונות של סוג מסוים על משנהו. 


כמו כן, תרופות אלה נחשבות לבטוחות עם תופעות לוואי מינוריות, אך למרות זאת בעשור האחרון פורסמו דיווחים על תופעות לוואי לאחר טיפול ארוך טווח כגון הפרעות מטאבוליות (ירידה במגנזיום , ויטמין B12) ועלייה בסיכון לזיהום מעיים. הסיכון עולה פי שניים במינון של יותר מכדור ליום. אם כן, רצוי לתת למטופל את המינון הנמוך ביותר שמשפיע ומקל על תסמיניו. 


• חסמי  H2:  תרופות היעילות בעיקר במצבי חזרת חומצות לילית כאשר תגובת תרופות כמו מעכבי תעלות פרוטון פחות יעילה, ובמקרה זה ניתנות כתוספת לצורך הטיפול. מדובר בתרופות בטוחות יחסית עם תופעות לוואי מינוריות בלבד. 

• סותרי חומצה (Antacids):  תרופות המקלות על התסמינים אך פועלות לטווח קצר בלבד, ועל כן לא יעילות בטיפול בדלקת בוושט ויש להקפיד על נטילתן לאחר כל ארוחה. גאביזקון הוא דוגמה לתרופה כזו, המורכבת מחומצה אליגינית ויוצרת יחד עם הרוק חומר קצפי על פני תוכן הקיבה ובכך מונעת את חזרת החומצה. תרופה זו נמצאה יעילה יותר מסותרי חומצה אחרים. 



האם ניתן לתת מעכבי תעלות פרוטון לזמן ממושך לטיפול ב- GERD ? 

גישה זו הוכיחה את עצמה כיעילה בחולים עם דלקת חמורה בוושט, או אלה הסובלים מתסמינים חזקים וסיבוכים שקשורים עם GERD, שהוחלט לטפל בהם באופן קבוע בתרופות הללו. כאשר התסמינים השונים הגיעו לרגיעה לאחר תקופת טיפול ממושכת, לא היה צורך להעלות את מינון התרופות כפי שעשוי לקרות בעת טיפול במשככי כאבים אחרים הדורשים עלייה במינון לאחר תקופת הסתגלות. בעת טיפול בתרופות מעכבות תעלות פרוטון, רוב המטופלים לא יזקקו לשינוי מינון לאורך זמן.



מהו הטיפול הכירורגי במחלת החזר קיבתי ושטי (GERD)?

הטיפול הכירורגי נקרא 'פונדופליקציה על שם ניסאן': זהו ניתוח שבו כורכים את החלק העליון של הקיבה סביב הושט התחתון ובכך מחזקים את הסוגר הושטי התחתון ומונעים החזר של תוכן קיבה. הניתוח כיום נעשה בשיטה לפרוסקופית שהורידה את התחלואה ואת ימי האשפוז לאחריו, לעומת ניתוח שנעשה בגישה פתוחה. 



מתי יבוצע טיפול כירורגי במחלת החזר קיבתי ושטי (GERD)?

מחלת החזר קיבתי ושטי הינה הפרעה קשה הפוגעת באיכות החיים ולכן ניתוח יבוצע במספר מקרים, לרבות כישלון של הטיפול התרופתי והתפתחות תופעות לוואי כלפיו, או במקרים בהם המטופל איננו מעוניין או מתקשה ליטול תרופות באופן קבוע לטווח ארוך. 



האם יש יעילות של פעולה כירורגית לעומת טיפול תרופתי ?

בבדיקת היעילות בניתוח לעומת טיפול תרופתי לטווח הקצר, אכן הטיפול הכירורגי נמצא יעיל יותר. לעומת זאת, לטווח הארוך היעילות הניתוחית יורדת ומטופלים רבים לאחר ניתוח יזדקקו לחזור לטיפול תרופתי במעכבי תעלות פרוטון.  



מהם הסיבוכים האפשריים? 

אצל כ-25% מהמטופלים ייתכן קושי בבליעה ובפליטת גזים, שלשול ונפיחות בטנית. רוב התסמינים ישתפרו במהלך השנה הראשונה לאחר הניתוח, אך במידה ויש סימפטומים שלא עוברים ייתכן והכריכה שבוצעה בזמן הניתוח הדוקה מדי ונוצרה תזוזה של האזור או שיש נזק עצבי. תמותה היא 



עדיין מתלבטים? להתייעצות עם דר' ברנרדו מלמוד השאירו פרטים

שם מלא: טלפון:
קראתי והסכמתי לתקנון שלחו עכשיו >



פורום גסטרואנטרולוגיה מבוגרים וילדים

  • הודעה
  • מחבר
  • תאריך / שעה
  • גרפסים כל היום כבר שנתיים
  • בן 30
  • 23/07/2016 15:06
  • סובל כל היום מתחושות אוויר תקוע וצורך להוציא אותו בגרפסים, בחודש האחרון יש החמרה, קושי להוציא את האוויר הזה, לוקח הרבה זמן עד שהוא יכול לצאת ולא יוצא באופן שלם, הסבל הוא רב ולא אנושי, האם יכול להיות שנגרם נזק אחרי שנתיים של גרפסים כל היום? גם במערכת העיכול התחתונה יש לי כבר הרבה זמן תופעה של גזים שנתקעים הרבה זמן עד שיוצאים, האם יכול להיות שיש לי בעיה עצבית בגוף שגורמת לתופעות האלה?

  • + הוסף תגובה
  • הדפס
  • גרפסים
  • ד"ר יורם רוזנבך
  • 24/07/2016 19:48
  • יכול להיות שנוצר היצרות או נזק מסוים?
  • בן 30
  • 29/07/2016 14:05
  • אחרי גרפסים כל היום במשך כמעט 3 שנים? כי בחודש וחצי האחרונים אין לי שנייה שקט, הגרפסים מתקשים לצאת ולא יוצאים חלק כמו מקודם, הרבה פעמים הבטן העליונה כאילו מתקשה ומתעקמת כדי לנסות שהם יצאו, כל הזמן תקוע לי גרפס או בגרון או יותר למעטה, צריך לתמרן ולעבוד קשה כדי להוציא את זה, יש כאילו צליל של פלאק בבטן העליונה כשסוף סוף הגרפס מצליח לעלות ואפשר לנסות לשחרר אותו, המצב לא מפסיק לאורך כל היום, יש אי נוחות של נשימה לא טובה בגרון...

  • + הוסף תגובה
  • הדפס
  • אפשר תשובה?
  • בן 30
  • 30/07/2016 20:48
  • גרפסים
  • רות
  • 31/07/2016 17:13
  • הגרפסים שאתה מתאר נשמע כמו חיידק ההליקובטר פילורי אל תטפל עם אנטיביוטקה כי זה חוזר. צריך תזונה טובה וצמחי מרפא פשוט וקל. תלך לנטורופת

  • + הוסף תגובה
  • הדפס
  • אין לי את החיידק
  • בן 30
  • 31/07/2016 22:29
  • מה זה יכול להיות?
  • בן 30
  • 02/08/2016 22:51
  • האם זה יכול להיות משהו אנטומי למרות שבדיקת גסטרוקופיה הראתה רק בקע סרעפתי קטן כשאחרי זה בבדיקת וקת הכל תקין אפילו בלי בקע??? המצב שלי הוא סיסטמתי, לדוגמא אני רק שותה מים, אפילו לגימה אחת, ניהיה לי אחרי זה משהו סתום עם הרגשה של מצוקה עד שזה משתחרר עם גרעפס, כל לגימה של מים זה מיד סיוט בשבילי אחרי זה....

  • + הוסף תגובה
  • הדפס
  • גרפסים
  • ד"ר אייל גל
  • 06/08/2016 14:22
  • גיהוקים הם לרב בעיה של תנועתיות מערכת העיכול כגון הפרעה בהתכווצות הקיבה או הושט ולא בעיה של חסימה. אם הגסטרוסקופיה תקינה וקיימת הפרעה בבליעה עליך לבצע בדיקה של התכווצות הושט (מנומטריה) ואולי גם בדיקת התרוקנות קיבה. פנה למרפאת גסטרו המתמחה בבעיות תנועתיות של המעי. בנוסף כפי שנכתב מקודם יכולה להיות הפרעה עצבנית של בליעת אויר מוגזמת ופליטתו שלעתים קשורה במתח או חרדה.

  • + הוסף תגובה
  • הדפס
  • קושי בהוצאת גרפסים (אוויר כלוא)
  • AMI
  • 21/06/2017 20:19
  • לי יש מחלה זו שנים רבות. אצלי זה נוצר על רקע נפשי. והמחלה פרצה מספר פעמים אחר לחץ נפשי גדול ואז הייתי בצורה גדולה, חוץ מקושי להוציא גרפסים בשוטף. בגיל מעל 60 זה התפרץ חזק גם בגלל אירוע של הצטננות חזקה. טיפול הכי טוב שקבלתי הוא דווקא מפסיכיאטר. אבל עם השנים גם התרופה שלו CLONEX עם מינון הכי נכון לא הצליחה להתמודד טוב. הפתרון היחידי לטווח הארוך הוא לחיות עם שמחה שלמה שצריך לבנות אותה. אני כעת בן 71. הגוף שלי יותר חלש ואני מרגיש איך גישה נכונה לחיים ושמחה מצילים אותי כשהמחלה מתקרבת. בנית שמחה שלמה אפשרית לדעתי רק עם אמונה יהודית שלמה. אני למדתי וממשיך ללמוד זאת מהדיסקים וספרים של רב ארוש, מתורתו של רבי נחמן מברסלב ועוד, ובהמשך הוספתי גם הבנות ואמצעים משלי. מי שיש לו קושי להתקרב לאמונה יהודית שיתחיל כמוני עם אומנויות חיים שונות עד שירגיש שעוצמת הרוח היא קובעת יותר מאשר בריאות ביולוגית של הגוף. אז נפתחת האפשרות להתקרב לאמונה יהודית. מי שמעוניין שיצור עמי קשר במייל AMITAI123AA@GMAIL.COM

  • + הוסף תגובה
  • הדפס
  • בעבר כשהיה לי גסטריטיס חמור יותר...
  • אייל
  • 12/07/2017 20:45
  • הייתה לי בעיה של הרבה גרעפסים שהם תקועים כאלה וגם כשאתה מוציא זה לא משחרר אצלי זה נבע מהגסטריטיס(דלקת ברירית הקיבה והתוצאה היא שהיא לא מגנה מספיק טוב על הקיבה מפני החומצות ונוצרת אדמומיות\פצע) שגורם לעיכול לא תקין היום מטופל בלנטון-כדור שמאט את הפרשת החומצה וכמו כן לא נוגע ב: שניצל מטוגן,בורקס,קפה,משקאות מוגזים מרקים מוכנים- שוקולד במינון סביר זה אפשרי בהחלט ועל מנת להחיש הריפוי לטווח הארוך תשתה 3-4 כוסות תה קמומיל ביום-התיון צריך להיות במים רתוחים 4-5 דקות - אחכ אפשר לשתות את זה כמו מים שזה הרבה יותר נוח כמו כן ,שורש ליקוריץ פותחים את הכמוסה וממיסים את האבקה בפה ובולעים - פעם ביום אפשר גם פעמיים לתקופת מה

  • + הוסף תגובה
  • הדפס
  • ליקריץ מעולה, אך במינון
  • רוני כהן
  • 04/08/2018 12:26
  • ליקריץ נפלא. אפשר ללעוס אותו כמקל ליקריץ. בעברית נקרא גם שוש קרח. צמחים בעלי תכונות חזקות ובריכוז גבוה מצריכים מינונים. יותר מידי ליקריץ יכול להזיק.

  • + הוסף תגובה
  • הדפס
  • גם אני חוויתי את מה שאתה חווה וככל הנראה יש לך וירוס שמשבש לך תצורה
  • שלום יהודה
  • 19/05/2019 13:11
  • בשבוע השני של פסח גם לי התפתח כל מיני גרעפסים מוזרים (שנשמעים ממש מוזר) ואז אחרי כמה זמן ניהיה לי בידיוק כמו שאתה מתאר אוויר תקוע בבטן העליונה ובגרון ולוקח לגרפס לצאת הרבה זמן ואז שהוא יוצא הוא לא יוצא בדרך כלל באופן מלא ואז הרגשתי גם חומצה בבטן וזה היא לפעמיים זה היה עולה לגרון ומגיע לפה ובקיצור זה עבר אחרי שבועים ועכשיו יש לי תופעה חדשה שאם אני לא יושן מספיק בלילה אז אני רק קם על הרגליים אני פתאום מרגיש חולשה סחרחורת והגוף בקושי נותן לי לזוז ושאני הולך להקיא ואז אני מקיא פעם אחת ואז אני מרגיש טוב ואז אחרי כמה דקות בא אלי עוד בחילה ואני מקיא רק ממש חזק ואחר כך עוד הקאה עוד יותר חזקה שגרמה לי לפול מהכסא לרצפה ואז בקיא הרביעי הקאתי מיצה קיבה וניסיתי לאכול בגלל שלא היה לי אנרגיה בגוף ואחרי שציחצחתי שיניים ניסיתי לאכול קצת ספגטי קצת קינואה להכל היה טעם מוזר מאוד והיה כואב לי לבלוע זה בטח בגלל שהקאתי מאוד חזק ובקיצור הרגשתי שעוד פעם אני הולך להקיא אז זרקתי את עצמי למיטה ותוך חצי דקה הפסיק הבחילה וישנתי איזה חצי יום ובקיצור כל פעם שאני מרגיש בחילה אני שם ראש על השולחן ויושן כמה זמן וזה עובר וככל הנראה יש לי וירוס שמפתח לי כל הזמן תופעות חדשות

  • + הוסף תגובה
  • הדפס
  • איבוד 40 קג מהמשקל שלא מרצון
  • אילנה
  • 17/05/2019 12:27
  • שלום סובלת ממעי רגיש ומלחץ לושט העליונה מצרבות מכאיבות סותריי חומצה לא עוזרים ירדת 40 קג לא מרצון הגעתי ל50 קג לא מסוגלת לאכול כמות סבירה של מזון גם מים עומדים לי בושט וכואבים יש לחץ בושו מקרין כאב חזק לגב העליון מה ולרום הבטן נאלצת להיעזר בנורמלוקס יש לי עצירות כרונית נחלשתי מאיבוד המשקל הדרסטי ממה זה הפרעות ניורולוגיות לאחרונה חוה קשיי הליכה מה יש לי נוון שרירים פרקיסון שבץ מוחי בעיות הצרות בעמוד השרה סובלת מכאביי תופת אחרי כל אכילה ואו שתיה איך מטפלים במחלה הזאת? אני שלד ועצמות אין לי כח לכלום בדכאון וחרדה למי לפנות האם יש טיפול מתקשה לישון בלילה יש לחץ לושט וכאבים סותריי חומצה לא עוזרים

  • + הוסף תגובה
  • הדפס
  • פוליפ שטוח
  • רוית
  • 17/05/2019 00:52

רופאים בתחום
ד"ר אוה ניב ד"ר אוה ניב
מומחית לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד קרא עוד
פרופ' אורי קופילוב פרופ' אורי קופילוב
מנהל השירות למחלות מעי דלקתיות במכון... קרא עוד
מידע וכלים שימושיים

אינפומד בריאות דיגיטלית בע"מ