סכיזופרניה: כל המידע על הגורמים, האבחון והטיפול

1% מכלל האוכלוסייה סובלים מסכיזופרניה, הפרעה נפשית כרונית חשוכת מרפא. ביטויה העיקרי הוא בפגיעה ביכולת להבדיל בין דמיות למציאות, מאפיין המביא לקשיי תפקוד בכלל תחומי החיים, לרבות מערכות יחסים, עבודה ותפקוד בחברה. שילוב של טיפול תרופתי עם ליווי פסיכולוגי מסייע בהתמודדות עם השלכות המחלה וקשיי היום-יום: כל המידע החיוני
כתבה פרסומית כתבת חסות



1 מכל 100 אנשים סובל מסכיזופרניה (שסעת), הפרעה נפשית כרונית חמורה השייכת לקבוצת המחלות הפסיכוטיות. המחלה מתבטאת באופנים שונים של תופעות נפשיות והתנהגותיות ובעיקר בפגיעה ביכולת להבדיל בין הדמיון למציאות. למרות שמשמעות המילה "סכיזופרניה" היא "נפש שסועה" (ומכאן גם שמה העברי - שסעת), אין הכוונה לפיצול או ריבוי אישיויות אלא לפגיעה באיזון המחשבות והרגשות התקינים. המחלה משפיעה על האופן שבו אדם חושב, מרגיש ומתנהג. אנשים אשר סובלים מהמחלה סובלים מהזיות, מחשבות שווא, הפרעות בהתנהגות ועוד. שיעור שכיחות המחלה באוכלוסייה עומד על 1%. 



מהם הגורמים לסכיזופרניה?

כיום, הגורמים המדויקים להתפתחות המחלה אינם וודאיים, אך הדעה הרווחת היא שמקור המחלה הוא בשילוב של גורמים סביבתיים וגנטיים. מחקרים שונים מראים שסכיזופרניה עוברת בתורשה, אך עם זאת, קיימים אנשים רבים שיש להם סכיזופרניה ואין להם קרובי משפחה עם המחלה ולהיפך, אנשים רבים עם אחד או יותר בני משפחה עם המחלה שאינם מפתחים אותה בעצמם.


 סביר להניח כי ישנם גנים שונים המגבירים את הסיכון לסכיזופרניה, אך אין גן אחד הגורם למחלה לבדו. כיום אין בנמצא את הכלים לחזות מי יפתח סכיזופרניה. דוגמאות לגורמים סביבתיים שעלולים להביא להתפתחות ההפרעה הנפשית הם חשיפה לווירוסים, תת תזונה לעובר, בעיות במהלך הלידה, גורמים פסיכו-סוציאליים, חוסר איזון בתגובות הכימיות המורכבות במוח המערבות את מנגנוני הנוירוטרנסמיטרים (חומרים שתאי המוח משתמשים בהם כדי לתקשר זה עם זה), דופמין וגלוטמט, ואולי גם אחרים. ישנם חוקרים שסבורים שבעיות במהלך התפתחות המוח לפני הלידה יכולות להוביל לקשרים פגומים במוח. כמו כן, שינויים בהתפתחות המוח במהלך ההתבגרות עלולים גם הם להביא לסימפטומים פסיכוטיים בקרב אנשים פגיעים עקב גנטיקה משפחתית. 



מהם הסימפטומים שעלולים לעורר חשד?

הסימפטומים של סכיזופרניה משתנים באופן נרחב מאדם לאדם, אך מוגדרים תחת שני פרוטוקולים בינלאומיים הידועים בשם DSM-IV TR ו- ICD-10. סימני המחלה מתחילים להופיע בגילאי 15 – 30, לרוב אצל גברים הם יופיעו קודם. במקרים נדירים, ילדים יהיו חולי סכיזופרניה.

 מקובל לחלק את הסימפטומים לשלוש קטגוריות: "חיוביים" (כאשר משהו מתווסף לחיים הרגילים), "שליליים" (כאשר משהו פוגע בשגרה היומיומית)  וקוגניטיביים. 




הסימפטומים האופייניים לסכיזופרניה מחולקים לשלוש קטגוריות: סימפטומים חיוביים, שליליים וסימפטומים קוגניטיביים



סימפטומים חיוביים

מתייחסים להתנהגויות פסיכוטיות שאינן נראות בדרך כלל אצל אנשים בריאים. אנשים עם סימפטומים חיוביים עשויים "לאבד מגע" עם כמה מהיבטים של המציאות. התסמינים כוללים: הזיות (שמיעה וראית דברים אשר אינם קיימים), אשליות (בעיקר שמיעת קולות), מחשבות שווא (דרכי חשיבה חריגות או בלתי מתפקדות, למשל החולה משוכנע שרוצים לפגוע בו), הפרעות בתנועה (תנועות גוף נרגשות) ועוד. 



סימפטומים שליליים

קשורים לשיבושים ברגשות והתנהגויות רגילות. התסמינים כוללים: הזנחה עצמית, קהות רגשית - ביטוי מופחת של רגשות באמצעות הבעת פנים או קול, הפחתה ברגשות הנאה בחיי היומיום, חוסר מוטיבציה, קושי בהתחלה ופעילות מתמשכת, הפחתה בדיבור, חוסר עניין במה שקורה בסביבה הקרובה והרחוקה והימנעות מקשרים חברתיים.



סימפטומים קוגניטיביים 

עבור חלק מהחולים הסימפטומים הקוגניטיביים של סכיזופרניה חמורים מאוד ועלולים לכלול הפרעות בזיכרון או בהיבטים אחרים של חשיבה. התסמינים כוללים: "תפקוד מנהלים" ירוד (היכולת להבין מידע ולהשתמש בו לקבלת החלטות), קשיים בריכוז או תשומת לב, בעיות עם "זיכרון עבודה" (היכולת להשתמש במידע מיד לאחר הלמידה). לעיתים קרובות סימפטומים אלו יקשו על ניהול אורח חיים תקין, כגון היכולת לעבוד ולהתפרנס ובנוסף הם יכולים להביא למצוקה רגשית גדולה.



איך ניתן לאבחן סכיזופרניה?

אבחון מחלת הסכיזופרניה נעשה על-ידי פסיכיאטר הנעזר בתשאול המטופל ובני משפחתו, הערכה פסיכולוגית של המטופל, בדיקות דם ובדיקות גופניות. על פי ה-DSM, ספר המחלות הפסיכיאטריות, ישנם כמה קריטריונים לאבחון סכיזופרניה. האבחון מבוסס על נוכחות חלק מהסימפטומים שתוארו קודם, יחד עם חוסר תפקוד חברתי או תעסוקתי למשך תקופה ניכרת, והעדר אבחנה נוספת היכולה להסביר טוב יותר את המצב (כמו מחלה פסיכיאטרית אחרת, שימוש בסמים או תרופות או הפרעה התפתחותית).



מהן דרכי הטיפול?

כאמור, סכיזופרניה היא מחלה כרונית הדורשת מעקב וטיפול למשך כל חיי המטופל. בזכות הטיפולים התרופתיים הקיימים היום, ניתן לשלוט בסימפטומים שלה ולאפשר לחולים לנהל אורח חיים תקין. 


רוב התרופות המשמשות לטיפול בהפרעה הנפשית הן תרופות אנטי פסיכוטיות, המשפיעות בעיקר על הפרשת דופמין וסרוטונין, פעילות המוח. לרוב ישנה הטבה אך לעיתים רצוי להוסיף גם תרופות נוגדות חרדה ודיכאון. 



קראו עוד: המדריך המלא: כל מה שצריך לדעת על תרופות נגד דיכאון 


אמנם כיום אין ריפוי מוחלט מהמחלה, אך התרופות מונעות הרבה סבל לחולים ומפחיתות את הצורך ואת משך האשפוזים. אי מתן התרופות יכול להביא לדיכאון, בעיות בריאותיות קשות, אלכוהוליזם, התמכרות לסמים, קשיים משפחתיים ועוד.


חשוב להיות במעקב רפואי תדיר ולשלב בנוסף לטיפול התרופתי, ליווי של פסיכולוג או עובד סוציאלי שיהוו לחולים מוקד לתמיכה רגשית, לצורך השתלבות בחברה והתמודדות עם אתגרי היומיום. אנשים המקבלים לווי פסיכו-סוציאלי נוטים להתאשפז פחות ובקרב אלה קיימת הישנות פחותה של המחלה. 



איך מטפלים במצבים בהם מתרחשת התלקחות פסיכוטית?

בדומה למחלות כרוניות אחרות, כך גם בכל הנוגע לסכיזופרניה – קיימות תקופות שקטות יותר המצריכות מעקב רפואי והתמדה בטיפול התרופתי, ומנגד תקופות "סוערות" יותר המאופיינות בהתלקחות פסיכוטית. במצבים אלה יש צורך בהתערבות רפואית, ולעיתים גם באשפוז, זאת לשם שמירה על בטחון המטופל ומתן הטיפול הרפואי הדרוש. ישנן הרבה מסגרות שונות המאפשרות לחולים להשתלב במסגרות חברתיות בקהילה ולחזור לשוק עבודה. כמו גם ישנה גם תמיכה וליווי לבני המשפחה שיסייעו להם בהתמודדות עם ההפרעה הנפשית. במדינת ישראל, קיימים פתרונות שונים המסייעים לחולי הסכיזופרניה בהתמודדות עם קשיי היום-יום, לרבות פתרונות דיור והקלות מס שונות. 



פורומים פסיכיאטריה

הודעה
מחבר
תאריך/שעה
ד"ר איך אפשר לעצור את הדמעות? דנה 09/08/2014 22:02
  • אני בוכה מכל דבר כל דבר קטן גורם לי לבכות אני לא יכולה להפסיק את הבכי. ביום שלם אני בוכה לפחות 10 פעמים (בכי כלי קול) רק עם דמעות. כל דבר גורם לי לדמעות. איך אפשר לטפל בבכי? איך אפשר להפסיק את הדמעות? כל החיים נראים לי עצובים אני לא נהנית מכלום אני לא יכולה לחייך ולצחוק כל הזמן אני עצובה ועצבנית אין לי תעסוקה אני כל היום בבית ומשעמם לי כל דבר שקורה נראה לי מאוד עצוב. כל הדברים עצובים. אני מרגישה בדידות רבה אני מרגישה שאני לבד בעולם וכולם עוזבים אות ונהנים ורק אני בבית לבד עצובה.איך אפשר לטפל ברגישות יתר? האם יש כדורים שיכולים לטפל ברגישות יתר ובעצבות? האם המצב שלי הוא בלתי הפיך?האם אני בחיים לא ארגיש שמחה? כי אני מרגישה כל כך עצובה וכל כך רע לי. אני לא נהנית מכלום - שום דבר לא גורם לי לשמחה!!! הייתי אתמול בסטנד אפ וכולם צחקו - ואני לא יכלתי לצחוק. אם זה היה פעם אז הייתי צוחקת בלי הפסקה פעם צחקתי הרבה פעם כל דבר הצחיק אותי וכל היום צחקתי. עכשיו מדוע אני לא יכולה לצחוק?מדוע פעם יכלתי לצחוק ועכשיו לא? האם יש תרופה שיכולה לגרום לי לצחוק מסטנד אפ? כולם אמרו שהסטנד אפ היה הכי מצחיק בעולם והצחוק לא יצא לי!!! ואחרי הסטנד אפ בכיתי והיה לי רע!!!מדוע לא יכלתי להנות מהסטנד אפ כמו כולם?מדוע לא יכלתי לצחוק מהסטנד אפ כמו כולם? אני לא יכולה לתפקד לא לעבוד לא לעשות כלום אפילו עיתון קשה לי לקרוא!!! אני הגעתי למצב שקשה לי לקרוא עיתון! קשה לי לתפקד!אני עכשיו לוקחת 4 כדורי קלונקס ויושנת מחר כל היום בגלל שאין לי מה לעשות מחר מדוע אני כל כך עצובה עד כדי כך שקשה לי לתפקד?

  • + הוסף תגובה
תשובה חוזרת ד"ר קרני רובין 17/08/2014 21:02
  • לדנה שלום, את סובלת מדיכאון מג'ורי. הטיפול במצב זה הוא בכדורים נוגדי דיכאון או מקבוצת ה- SSRI'S או מקבוצת ה-SNRI'S. עלייך לפנות לפסיכאטר לצורך קבלת מרשם לתרופה מאחת משתי קבוצות אלו. הטיפול איננו קל בתחילה אך, הוא יעיל והוא יגרום לכך שהשמש תחייך אלייך והסטנדאפיסטים שוב יצחיקו אותך. חשוב שתבצעי בדיקה של תפקוד בלוטת התריס משום שהיפותירואידיזם יכול לגרום בדיוק לאותה התמונה. בברכה, דר' קרני רובין

  • + הוסף תגובה
אני בוכה מכל דבר קטן בגלל ההורים שלי ענבר 05/08/2020 13:42
  • שלום אני בת 12 ועוד כמה חודשים חוגגת 13, כשאני בוכה הפנים שלי והעיניים שלי נהיות אדומות ממש וזה גורם לי להתבייש לצאת מהחדר, ברצוני לשאול אם יש דרך כלשהי שתעזור לפנים שלי להפסיק להיות אדומות כל כך? נ.ב: אני לא מספרת על זה להוריי מפני שהם ידעו שאני בוכה והתהליך לא יהיה שווה ואשמח אם יש דרך כלשהי להימנע בכדורים או תרופות מפני שזה לא בריא בטח שלא בגילי, אשמח מאוד לתשובה

  • + הוסף תגובה
הפסקת זיפרקסה אלי 07/06/2015 12:03
  • שלום רב. אני לוקח זיפרקסה 5 מ״ג. וברצוני להגמל מהתרופה.וניסיתי להוריד במינון ל-2.5 מ״ג במשך שבועיים.והרגשתי איום ונורא בגלל תסמונת הפסקה.אני מאוד רוצה להגמל אז איך אפשר אחרת מסיבות שציינתי? תודה.

  • + הוסף תגובה
זיפרקסה תמיר 08/06/2015 15:59
  • אין תופעות לוואי בירידה מזיפרקסה מנסיוני זו חרדה, לפחות כך היה אצלי

  • + הוסף תגובה
תשובה ד"ר קרני רובין 09/06/2015 17:24
  • לאלי שלום, למה קיבלת את הזיפרקסה מלכתחילה? תמיר צודק שאין סימני גמילה לזיפרקסה אלא אם תופעות שהיו חוזרות. בברכה דר' קרני רובין

  • + הוסף תגובה
המשך הפסקה eli 08/08/2015 15:50
  • בסוף החלטתי לתת לעצמי צאנס ואני יורד מ 5 מ"ג זיפרקסה ל-2.5 אפשר להזכיר לי?אחרי כמה זמן הגוף חוזר לאיזון מירידה במינון ועד להפסקה המוחלטת? תודה.

  • + הוסף תגובה
תשובה ד"ר קרני רובין 12/08/2015 17:33
  • לאלי שלום, הייתי נשארת על 2.5 מ"ג לפחות שלושה שבועות בכדי להיות בטוחה שלא מופיעה נסיגה. בברכה, דר' קרני רובין

  • + הוסף תגובה
הפסקה של זיפרקסה דניאלה 01/08/2020 00:18
  • היי, אני לוקחת כמעט 10 חודשים זיפרקסה אחרי התקף פסיכוטי קל. באישפוז אמרו לי להמשיך עם התרופה לפחות חצי שני אחרי שאני רציתי להפסיק לגמרי. אני מרגישה הרבה יותר טוב ומרגישה שזה מאחורי. רציתי לשאול אם אפשר להפסיק לגמרי אני לוקחת 10 מג האם חייב להוריד במינון? או אפשר להפסיק לגמרי. כבר כמה ימים שאני לוקחת ומפחדת שיכול להיות לזה השפעה בזה שהפסקתי בבום.

  • + הוסף תגובה
אם קיבלת תקופה ארוכה 5 מג זיפרקסה אני 14/06/2015 14:44
  • סביר להניח שזה חיזוק לנוגדי דיכאון או להרגעה או לשינה אני צודק? זה לא מינון אנטיפסיכוטי

  • + הוסף תגובה
האם השמנת מהזפרקסה? אני 10/08/2015 12:40
המשך שאלה. eli 15/08/2015 22:37
  • שכחתי לשאול עוד משהו. לד"ר את יודעת שלקחתי זיפרקסה 5 מ"ג שנים רבות(10-12 שנים) האם לאור העובדה הזאת זה אפשרי בכלל להגמל על ידי הורדת המינון? והאם יש עצה או איזה תרופה שיקל עליי בתהליך הגמילה? תודה.

  • + הוסף תגובה
תשובה ד"ר קרני רובין 17/08/2015 21:27
  • לאלי שלום, אני חוזרת על דברי, אין גמילה מזיפרקסה. אם אתה רוצה להפסיק את הזיפרקסה מסיבות השמורות עימך באפשרותך להחליפה באטומין 20 - 40 מ"ג. בברכה, דר' קרני רובין

  • + הוסף תגובה
ברור jac1000 24/06/2019 18:00
  • מה זאת אומרת שאי אפשר להפרד מהזאפה כי אני נגמלתי ואני מרגיש "לחוץ" והעין הימנית נסגרת כל הזמן וכניראה שזו אחת מתופעות הגמילה של הזאפה. כניראה שהפסיכיאטרית תחליף לתרופה פסיכיאטרית אחרת ועכשיו אני ארגיש תופעות לואי חדשות.הזאפה היה גורם לי לרעידות בידיים ולכן הנוירולוגית בקשה להפסיקה.

  • + הוסף תגובה
בונדרמין או נוקטורנו דוד 09/08/2016 22:05
  • שלום ד"ר יש לי בעיות שינה ולאחרונה אני לא נרדם עם 2 כדורי בונדרמין האם אני יכל להחליף את הבונדרמין לנוקטורנו וכמה נוקטורנו עליי לקחת?? גם 2 כדורים או כדור אחד של 7.5 מ"ג??

  • + הוסף תגובה
תשובה ד"ר קרני רובין 10/08/2016 20:34
  • לדוד שלום, נוקטורנו 7.5 מ"ג. במידה וזה לא יעזור היה כדאי להוסיף צירקדין 2 מ"ג, אך יש בעיה להשיג זאת אם אתה מתחת לגיל 55. ככלל, כדאי לעשות החלפות בין כדורי השינה בכדי למנוע את יצירת העמידות. בברכה, דר' קרני רובין

  • + הוסף תגובה
בונדרמין או נוקטורנו דוד 13/08/2016 15:44
  • כל כמה זמן כדאי לעשות את ההחלפה בין כדורי השינה ?והאם נוקטורנו הוא לא אותו המשפחה של בנודרמין? ואם אני מתחת לגיל 55 איך אני אשיג את הצירקדין? אני לוקח בנוסף סרוקאל xr 150 וקספליון75 מ"ג האם התרופות הנוספות מגבירות או מפחיתות את ההשפעת השינה של הבונדרמין או הנוקטורנו?

  • + הוסף תגובה
תשובה ד"ר קרני רובין 14/08/2016 19:54
  • לדוד שלום, בונדורמין ונקטורונו אלה הן שתי משפחות שונות. הבונדורמין שייך לבנזודיאזפינים. יש שמחליפים יום בונדורמין יום נוקטורנו ויש שמחליפים פעם בשבוע, ויש שמחליפים פעם בחודש. אין לזה חוקים. לגבי הצירקדין לדאבוני זו בעיה מרגיזה משום שהחברה מזמן הוכיחה שזה מתאים גם לצעירים. יש בתי מרקחת פרטיים שבהם ניתן להשיג את הכדור בלא תלות בגיל. במקרה אחד רופאת המשפחה פנתה וביקשה לפנים בשורת הדין ואישרו לה וידוע לי שיש שלוקחים את זה על שם ההורים. לדעתי הסרוקוול מגביר את האפקט של הבונדורמין או הנוקטורנו ואילו הקספליון אין לו השפעה. בברכה, דר' קרני רובין

  • + הוסף תגובה
בונדרמין או נוקטורנו דוד 17/08/2016 17:30
  • שלום תודה על ההתייחסות לפני כן רציתי לדעת בנוסף לאיזה משפחה שייך הנוקטורנו והאם מותר לקחת בונדרמין אחד ונוקטורנו כדור אחד היות ועם אחד מהם ללא השני אני לא נרדם בנוסף האם כדאי לי להוסיף איטומין 40 מ"ג כדי להגביר את האפקט של השינה ולכמה מ"ג סרוקאל שווה האימטומין 40 מ"ג? תודה ויום טוב

  • + הוסף תגובה
תשובה ד"ר קרני רובין 17/08/2016 22:17
  • לדוד שלום, הנוקטוקנו (זופיקלון) מיועדת לטיפול בהפרעות שינה (אינסומניה). התרופה שייכת לקבוצת תרופות היפנוטיות ומרדימות. עם זאת, זופיקלון דומה בחלק מהתכונות לתרופות הרגעה ממשפחת בנזודיאזפינים. זופיקלון מתחיל לפעול מהר, לכן עוזר גם כאשר מטופלים מתקשים להירדם. אינני סבורה שראוי לקחת את שניהם ביחד. ובהחלט לא כדאי להוסיף לשניהם אטומין. כן כדאי להחליף את האחד בשני כל כמה ימים. לא קורא כלום אם ישנים פחות עמוק. אני חושבת שאתה צריך ללכת לטיפול התנהגותי קוגניטיבי לאינסומניה (I-CBTׂ), כי אחרת תגיע למצב שבו יהיו לך הפרעות שינה קשות ביותר וכלום לא יעזור. התרופות האנטיפסיכוטיות אינן נמדדות במידת ההיפנוטיות שלהן (עד כמה הן מרדימות). לכן, זה לא רלוונטי לכמה סרקוול שווה אטומין 40 מ"ג. השאלה היא איזה כמות מרדימה אותך. בברכה, דר' קרני רובין

  • + הוסף תגובה
בעיות שינה דוד 23/08/2016 08:56
  • שלום ד"ר ניסתי להשיג את הצירקדין בבתי מרקחת פרטיים אך הם מבקשים רק עם מרשם אולי יש לך בית מרקחת שאת ממליצה שמוכרים שם בלי מרשם בנוסף איפה אני יכל להשיג את הI-CBT שאלתי את הפסיכולוגית שלי במרפאה באברבנל ולא ידוע לה על זה ובנוסף שאלתי גם בקופת חולים והם לא ידעו מה לומר לי..איך אני יכל ללכת לטיפול בביות שיננה? והאם זה באמת עוזר?

  • + הוסף תגובה
תשובה ד"ר קרני רובין 24/08/2016 10:39
  • לדוד שלום, צירקדין זו תרופה עם מרשם. לגבי CBT תתקשר אולי למרפאה הפסיכיאטרית בהדסה עין כרם ותשאל אותם. לגבי טיפול ICBT (טיפול התנהגותי להפרעות בשינה) זה בהחלט עוזר באחוז גבוה של המקרים. בברכה, דר' קרני רובין

  • + הוסף תגובה
בעיות שינה דוד 24/08/2016 17:29
  • שלום ד"ר השגתי את הסירקדין דרך מרשם רופא השאלה מתי לוקחים אותו ותוך כמה זמן הוא משפיע הבנתי שצריך לחכות חודש עד שזה ישפיע מה אני אעשה בינתיים? האם אני יכל לקחת שני כדורי נוקטורנו אם אני לא נרדם עם אחד?

  • + הוסף תגובה
תשובה ד"ר קרני רובין 24/08/2016 21:31
  • לדוד שלום, לוקחים את הצירקדין שעה עד שעתיים לפני השינה. בדרך כלל הוא מתחיל להשפיע לאחר שבועיים. זה לא כדור שינה, זה פותח את שערי השינה וגורם לשינה איכותית יותר. אתה לא יכול לקחת שני נוקטורנו אם אתה לא רוצה שיהיו לך הזיות מהכדור. אתה יכול לקחת כדור הרגעה יחד עם הנוקטורנו. בברכה, דר' קרני רובין

  • + הוסף תגובה
כדורי שינה נימה 30/07/2020 15:56
  • אני נוטלת כדורי שינה כבר כמעט 20 שנה. כיום אני לוקחת בונדרומין וזודורם 2.5 מ"ג כל כדור. לא תמיד מצליחה להרדם. רופאת משפחה, אין בסמכותה כניראה לתת מינון גבוה יותר מה אפשר לעשות בנדון? תודה.אני בת. 79.

  • + הוסף תגובה
כדורי שינה נימה 30/07/2020 15:59
  • אני נוטלת כדורי שינה כבר כמעט 20 שנה. כיום אני לוקחת בונדרומין וזודורם 2.5 מ"ג כל כדור. לא תמיד מצליחה להרדם. רופאת משפחה, אין בסמכותה כניראה לתת מינון גבוה יותר מה אפשר לעשות בנדון? תודה.אני בת. 79.

  • + הוסף תגובה

הצטרפו לאינדקס הרופאים!