דליות בוושט ובקיבה (Esophagogastric varices)

ראשי

תאור

השם "דליה" מקורו בשפה הערבית ופירושו ענף עץ מתפתל ומתרומם. בהשאלה, הוא מתאר הופעה של ורידים מסולסלים בגפיים התחתונות. הופעת דליות יכולה להיות גם באיברים פנימיים כמו ושט וקיבה, והיא באה לידי ביטוי בגודש כלי דם. דליות בוושט וגודש בכלי הדם של הקיבה הם ביטויים של יתר-לחץ במערכת ורידי השער (המערכת הפורטלית).
ורידים אלו מנקזים דם מאיברי חלל הבטן אל הכבד. שינויים במבנה הכבד בזמן מחלה כרונית, צמקת הכבד, גורמים לעיכוב זרימת הדם מאיברי הבטן אל הכבד. כתוצאה מכך, נוצר גודש בוורידים שעוקפים את הכבד ומתאפשר מעבר של דם מאיברי הבטן אל הלב, דרך הווריד החלול התחתון או הווריד החלול העליון.

דליות בוושט הן תופעה של גודש בוורידי הוושט, כתוצאה מחסימת זרימת הדם לכבד. במקום לנקז דם מהטחול אל הכבד, הדם עובר דרך ורידי הוושט אל הווריד החלול העליון. ככל שמחלת הכבד קשה יותר, הגודש בוורידי הוושט, גדל והולך. גם בשאר חלקי המעי עלולים להתפתח ורידים גדושים.

הופעת הדליות אינה קשורה בתסמינים, כגון כאבים, או הפרעות בבליעה, גם אם הן גדולות במיוחד. לכן, על מנת לאבחן את נוכחותן, יש צורך במעקב קבוע ובבדיקה חוזרת של הוושט בעזרת אנדוסקופ, או בעזרת צילום ושט.

הדליות, כולן, נוטות לדמם, אך אלו שבוושט נוטות לדמם יותר מהאחרות. דימום מדליות בוושט הוא אחד הסיבוכים הקשים ביותר של צמקת כבד, עם יתר-לחץ שערי גבוה. עקב סיבוך זה, קיימת תמותה בכשליש מהחולים, בשלבים המתקדמים של המחלה.

העלייה בלחץ הוורידי גורמת לשינויים בקיבה, בכלי הדם הוורידיים וגם ברירית הקיבה. בתחילה מופיעים גודש ואודם על הרירית. מצב זה, נקרא בלועזית, "גסטרופתיה הפטית". בהמשך, בחלק מהמקרים, מופיעים ורידים גדושים גם בקיבה. הסיכון לדימום מוורידי הקיבה נמוך יותר מאשר בוושט.

ראוי לציין, שלחץ גבוה במערכת ורידי השער, עלול להיגרם גם במצבים של חסימת וריד השער הראשי לכבד מבלי שהכבד עצמו חולה. דוגמה שכיחה למצב זה היא כאשר נוצרת פקקת בתוך וריד השער הראשי, המוביל לכבד. פקקת כזאת נוצרת אצל חולים שלוקים בקרישיות-יתר ובפקקת ורידים עמוקים.

פרופ' יעקב ברוך

האנציקלופדיה הישראלית לרפואה
הוצאת ידיעות ספרים 2007

מניעה וטיפול

טיפולים ותרופות

על מנת להפחית את הסיכוי לדימום נטפלים בחולי צמקת עם דליות בוושט בתרופה דרלין (פרופרנולול, Propranolol). תרופה זו חוסמת קולטנים הנמצאים בלב ובכלי הדם, ומביאה לירידה בכמות הדם הזורמת אל מערכת ורידי השער. היא ניתנת לחולים המתאימים כטיפול מונע.

בדימום מטפלים עם אנדוסקופ בהסתכלות ישירה, וסותמים את הדליות בעזרת חומרים מיוחדים (הפעולה קרויה - סקלרותרפיה), או על ידי הנחת טבעת גומי ה"חונקת" את הדליות. בטיפולים אלו, ניתן להביא להיעלמות מלאה של הדליות בוושט.

לטיפולים אלו, השפעות לוואי שונות, הכוללות זיהומים, היצרויות בוושט, ניקוב של דופן הוושט, דלקות ריאה וסתימות ורידים באיברים מרוחקים. לכן אינם מבוצעים כטיפול מונע.

הטיפול בפרופנולול יכול למנוע גם דימום מהקיבה. קיים קושי להניח טבעת גומי על ורידי הקיבה, אך ניתן בעזרת אנדוסקופ להזריק חומר אשר גורם לסתימתם.

במקרה שלא ניתן להתגבר על דימום מדליות בוושט, או בקיבה, באמצעים שתוארו, פונים לפתרונות ניתוחיים שבהם יוצרים מעקפים ורידיים שיאפשרו ניקוז קל יותר של הדם מאיברי הבטן אל הלב. כך מופחת הלחץ בוורידי השער ונמנעת האפשרות לדימום.

בניתוח השכיח יותר יוצרים מעקף על ידי חיבור ישיר של וריד השער הראשי, המוביל דם מאיברי הבטן אל הכבד, אל הווריד החלול התחתון.

מכיוון ששיעור התמונה בניתוחים מסוג זה גבוה, ניתן ליצור מעקפים כאלו בכלים של רדיולוגיה אבחונית. בעזרת אנגיוגרפיה תחת שיקוף רנטגן, מכניסים תותב המחבר סעיף של וריד השער אל סעיף של וריד הכבד בתוך הכבד עצמו מבלי לפתוח את קיר הבטן בפעולה הנקראת TIPS.

מאחר שהכבד עצמו בריא, נוטים להוריד את הלחץ בניתוח מבלי לסכן את הוושט על ידי טיפולים פולשניים.





פורומים גסטרו ומחלות כבד

הודעה
מחבר
תאריך/שעה
עודף ויטמין בי 12 לאישה בת 57 רותי 03/12/2020 18:52
  • היי. קיבלתי היום תוצאות בדיקות דם חורגות מהנורמה אצלי אחת ויטמין בי 12 1476 הרבה מעל הרגיל ושנייה ALKALINE PHOSPHATASE עם תוצאה של 137 . האם צריך לבדוק משהו נוסף . האם יש הסבר לדבר הזה.

  • + הוסף תגובה
רמת ויטמין B12 ד"ר אייל הירש 04/12/2020 00:20
  • שלום רותי, רמת ויטמין B12 נחשבת גבוהה מעל 950 pg/ml, ישנם מספר גורמים שיכולים להוות סיבה לרמות ויטמין B12 גבוהות: צריכת B12, שתיית אלכוהול מרובה, מחלת כבד, אי ספיקת כליות, מחלות דם, מחלות דלקתיות. רמת ALP גבוהה עם רמת B12 גבוהה יכולה לכוון למחלה כבדית. הבירור כולל בדיקות מעבדה והדמיה (US ובהמשך CT). בריאות שלמה, אייל הירש

  • + הוסף תגובה
צרבות דן 03/12/2020 19:52
  • תודה על כל התשובות והסבלנות.אני שואל לגבי הבת שלי בת 20 עוד מעט בשבועיים אחרונים אחרי כל ארוחה אפילו קלה מרגישה צרבות וכאב ברום הבטן ממה להתחיל בדיקת חיידק מה יכול להיות

  • + הוסף תגובה
צרבות ודיספפסיה ד"ר אייל הירש 03/12/2020 23:42
  • שלום דן, אתה מתאר צרבות ודיספפסיה. צרבת היא בדר"כ ביטוי לעליית תוכן חומצי מהקיבה לושט. החזר קיבתי ושטי קורה בעד 20% מהמבוגרים. גורמי סיכון הם בין השאר השמנה ועישון. הטיפול יכול להיות מתן תרופות שמפחיתות הפרשת חומצה (למשל נקסיום) ובמידה ועדיין יש צרבות לבצע גסטרוסקופיה. דיספפסיה יכולה להתבטא במספר אופנים כמו שובע מוקדם, כאבים או אי נוחות בבטן עליונה, תחושות שריפה, גיהוקים, תפיחות ולעיתים בחילות ואף הקאות. התסמינים יכולים להופיע ביחד או לסירוגין. הגורמים מרובים ויש לבדוק אותם ביעוץ הרופא המטפל וכוללים בין השאר זיהום בהליקובקטר פילורי, רגישות למרכיבים במזון והפרעות בתנועתיות הקיבה. כמו בהרבה מצבים, גם בדיספפסיה יש מקום למצב הנפשי. לאחר בדיקה הרופא יכול לייעץ לבצע בדיקות מעבדה מתאימות, תבחיני נשיפה, US או גסטרוסקופיה. הטיפול הוא בהתאם לממצאים. בריאות שלמה, אייל הירש

  • + הוסף תגובה
CTE לניטור מצב קרוהן זהבי 03/12/2020 05:50
  • שלום חשוד לקרוהן לפני כשנתיים. לפני שבועיים CTE לבדיקת סטטוס ולהלן התשובה: התרחבות מתונה של הקולון, הקולון השמאלי מכיל כמות גדולה של צואה. לאחר הזרקה ללא עדות להאדרה פוקלית פתולוגית לאורך המעי הדק. מוקד של האדרת יתר בקרקעית הצקום המתמשך לתוך החלק הפרוקסימלי של התוספתן. האיליום הסופי עם דופן היפודנסי מעיד על דלקת כרונית. אין עדות לפתולוגיה במיזנטריום. בלוטות לימפה קטנטנות ב-RLQ יתכן ריאקטיביות ? כבד מעט מוגדל - איזור היפודנסי קטן צמוד לליגמנט הפלציפורם יתכן הסננה שומנית פוקלית. אין עדות להגדלת קשריות לימפה פרא-אאורטליות, איליאקליות או מפשעתיות. בסיכום: פתולוגיה כנראה פעילה בקרקעית הצקום בתוספתן. סימני דלקת כרונית באיליום הסופי. אין עדות לפיסטולה או לפתולוגיה מזנטריאלית חריגה. להבנתי הממצאים מאוששים נוכחות קרוהן !? מה שמדאיג אותי זה נושא ההאדרה בקרקעית הצקום ופתולוגיה כנראה פעילה בקרקעית הצקום !? מה משמעות ממצא זה ? קשור לקרוהן ? למשהו אחר ? האם יש כאן ממצא בתחום התמחותך ? אודה להתייחסות עד שאגיע לגסטרואנטרולוג. המון תודה מראש

  • + הוסף תגובה
תוצאות CTE ד"ר אייל הירש 03/12/2020 10:53
  • שלום זהבי, התוצאות אינן חד משמעיות ואינן מכוונות למחלת קרוהן באופן חד משמעי. הממצא בקרקעית הצקום יכול להיות קשור לתוספתן ומצריך קולונוסקופיה, יתכן עם ביופסיה, בה אפשר יהיה גם להכנס לאילאום הסופי, לראותו ולדגום אותו. בנוסף יש ערך לכך שרופא הגסטרו שתפנה אליו יראה את הCTE בעצמו, רצוי עם רדיולוג. באשר לי, אני גסטרואנטרולוג מומחה, המתמחה ביחוד במחלות מעי דלקתיות. בריאות שלמה, אייל הירש

  • + הוסף תגובה
תוצאות CTE זהבי 03/12/2020 12:07
  • תודה על המענה המהיר לפני כשנתיים ביצעתי קולונוסקופיה בעקבות תחילת אבחה של קרוהן כשהמימצאים היו: "באזור השסתום האילאוצקלי בכניסה לצקום הימרות יחסית של הלומן כנראה שהאיזור פיברוטי והכניסה לאילאום טרמינלי מוצרת - נראתה בבירור אך לא ניתן להחדיר את המכשיר, החדר ביופטר ונלקחו דגימות שחזרו תקינות" האם הנ"ל מוסיף מידע שניתן ממנו להבין יותר במה מדובר ? אני חושש בעיקר ממשהו ספציפי שהתפתח שם - האם יש לכך סיכוי לפי הממצאים ? תודה שוב

  • + הוסף תגובה
תוצאות CTE ד"ר אייל הירש 03/12/2020 23:02
  • שלום זהבי, בקולונוסקופיה לא הצליחו להכנס מהמעי הגס למעי הדק, ולא באמת הודגמה דלקת. יתכן שאם היו מצליחים היו רואים דלקת שהייתה מכוונת למחלת קרוהן. כשכותבים פתולוגיה בבדיקת CTE יתכן ומדובר בדלקת או בפוליפ או ממצא אחר. כדי להבין במה מדובר צריך, כמו שכתבתי, לראות את הCTE, ויתכן שגם אז יהיה קשה לדעת ללא קולונוסקופיה. לא סביר שמשהו מסוכן התפתח תוך שנתיים, אך דלקת או פוליפ בהחלט יכולים להתפתח. בריאות שלמה, אייל הירש

  • + הוסף תגובה

הצטרפו לאינדקס הרופאים!