//

דליות בוושט ובקיבה (Esophagogastric varices)

ראשי

תאור

השם "דליה" מקורו בשפה הערבית ופירושו ענף עץ מתפתל ומתרומם. בהשאלה, הוא מתאר הופעה של ורידים מסולסלים בגפיים התחתונות. הופעת דליות יכולה להיות גם באיברים פנימיים כמו ושט וקיבה, והיא באה לידי ביטוי בגודש כלי דם. דליות בוושט וגודש בכלי הדם של הקיבה הם ביטויים של יתר-לחץ במערכת ורידי השער (המערכת הפורטלית).
ורידים אלו מנקזים דם מאיברי חלל הבטן אל הכבד. שינויים במבנה הכבד בזמן מחלה כרונית, צמקת הכבד, גורמים לעיכוב זרימת הדם מאיברי הבטן אל הכבד. כתוצאה מכך, נוצר גודש בוורידים שעוקפים את הכבד ומתאפשר מעבר של דם מאיברי הבטן אל הלב, דרך הווריד החלול התחתון או הווריד החלול העליון.

דליות בוושט הן תופעה של גודש בוורידי הוושט, כתוצאה מחסימת זרימת הדם לכבד. במקום לנקז דם מהטחול אל הכבד, הדם עובר דרך ורידי הוושט אל הווריד החלול העליון. ככל שמחלת הכבד קשה יותר, הגודש בוורידי הוושט, גדל והולך. גם בשאר חלקי המעי עלולים להתפתח ורידים גדושים.

הופעת הדליות אינה קשורה בתסמינים, כגון כאבים, או הפרעות בבליעה, גם אם הן גדולות במיוחד. לכן, על מנת לאבחן את נוכחותן, יש צורך במעקב קבוע ובבדיקה חוזרת של הוושט בעזרת אנדוסקופ, או בעזרת צילום ושט.

הדליות, כולן, נוטות לדמם, אך אלו שבוושט נוטות לדמם יותר מהאחרות. דימום מדליות בוושט הוא אחד הסיבוכים הקשים ביותר של צמקת כבד, עם יתר-לחץ שערי גבוה. עקב סיבוך זה, קיימת תמותה בכשליש מהחולים, בשלבים המתקדמים של המחלה.

העלייה בלחץ הוורידי גורמת לשינויים בקיבה, בכלי הדם הוורידיים וגם ברירית הקיבה. בתחילה מופיעים גודש ואודם על הרירית. מצב זה, נקרא בלועזית, "גסטרופתיה הפטית". בהמשך, בחלק מהמקרים, מופיעים ורידים גדושים גם בקיבה. הסיכון לדימום מוורידי הקיבה נמוך יותר מאשר בוושט.

ראוי לציין, שלחץ גבוה במערכת ורידי השער, עלול להיגרם גם במצבים של חסימת וריד השער הראשי לכבד מבלי שהכבד עצמו חולה. דוגמה שכיחה למצב זה היא כאשר נוצרת פקקת בתוך וריד השער הראשי, המוביל לכבד. פקקת כזאת נוצרת אצל חולים שלוקים בקרישיות-יתר ובפקקת ורידים עמוקים.

פרופ' יעקב ברוך

האנציקלופדיה הישראלית לרפואה
הוצאת ידיעות ספרים 2007

מניעה וטיפול

טיפולים ותרופות

על מנת להפחית את הסיכוי לדימום נטפלים בחולי צמקת עם דליות בוושט בתרופה דרלין (פרופרנולול, Propranolol). תרופה זו חוסמת קולטנים הנמצאים בלב ובכלי הדם, ומביאה לירידה בכמות הדם הזורמת אל מערכת ורידי השער. היא ניתנת לחולים המתאימים כטיפול מונע.

בדימום מטפלים עם אנדוסקופ בהסתכלות ישירה, וסותמים את הדליות בעזרת חומרים מיוחדים (הפעולה קרויה - סקלרותרפיה), או על ידי הנחת טבעת גומי ה"חונקת" את הדליות. בטיפולים אלו, ניתן להביא להיעלמות מלאה של הדליות בוושט.

לטיפולים אלו, השפעות לוואי שונות, הכוללות זיהומים, היצרויות בוושט, ניקוב של דופן הוושט, דלקות ריאה וסתימות ורידים באיברים מרוחקים. לכן אינם מבוצעים כטיפול מונע.

הטיפול בפרופנולול יכול למנוע גם דימום מהקיבה. קיים קושי להניח טבעת גומי על ורידי הקיבה, אך ניתן בעזרת אנדוסקופ להזריק חומר אשר גורם לסתימתם.

במקרה שלא ניתן להתגבר על דימום מדליות בוושט, או בקיבה, באמצעים שתוארו, פונים לפתרונות ניתוחיים שבהם יוצרים מעקפים ורידיים שיאפשרו ניקוז קל יותר של הדם מאיברי הבטן אל הלב. כך מופחת הלחץ בוורידי השער ונמנעת האפשרות לדימום.

בניתוח השכיח יותר יוצרים מעקף על ידי חיבור ישיר של וריד השער הראשי, המוביל דם מאיברי הבטן אל הכבד, אל הווריד החלול התחתון.

מכיוון ששיעור התמונה בניתוחים מסוג זה גבוה, ניתן ליצור מעקפים כאלו בכלים של רדיולוגיה אבחונית. בעזרת אנגיוגרפיה תחת שיקוף רנטגן, מכניסים תותב המחבר סעיף של וריד השער אל סעיף של וריד הכבד בתוך הכבד עצמו מבלי לפתוח את קיר הבטן בפעולה הנקראת TIPS.

מאחר שהכבד עצמו בריא, נוטים להוריד את הלחץ בניתוח מבלי לסכן את הוושט על ידי טיפולים פולשניים.





פורומים גסטרו ומחלות כבד

הודעה
מחבר
תאריך/שעה
צרבת כרונית יוסי 11/08/2020 07:55
  • שלום אני סובל תקופה ארוכה מצרבת. בחודשים האחרונים הבעיה התגברה ואני מתעורר בבוקר עם תחושה של שריפה בגרון,ובהמשך היום תחושה של גוש בגרון. בבדיקת גסטרוסקופיה נמצאו: בקע בסרעפת באורך 3 ס"מ, לשוניות רירית ורודה לגובה 5 ס"מ, ארוזיות זעירות באנטרום. טופלתי עם כדור אומפראזול וגם קונטרולוק ולא עזרו. האם במקרה שלי מומלץ ניתוח לתיקון הבקע?

  • + הוסף תגובה
צרבת עמידה לטיפול ד"ר אייל הירש 11/08/2020 08:28
  • שלום יוסי, צרבת היא בהחלט בעיה הפוגעת באיכות החיים. לרוב הטיפול בתרופות שהזכרת ממשפחת חוסמי תעלות המימן יעיל ומקל באופן משמעותי על התסמינים. הטיפול מפחית את הפרשת החומצה בקיבה וכך, גם כשיש ריפלוקס (עליה של תוכן הקיבה לושט), יש פחות תחושת צריבה. יכולות להיות מספר סיבות ליעילות פחותה של הטיפול התרופתי, למשל: - נטילה לא נכונה של הטיפול התרופתי - לעיתים תחושת הצריבה קשורה לריפלוקס לא חומצי (תוכן קיבה ללא חומצה שעולה לושט), או לתחושות אחרות. - לעיתים תחושת הצריבה אינה קשורה לריפלוקס כלל - הפרעה בתנועתיות הושט ניתן גם לעזור לטיפול התרופתי לטפל בריפלוקס על ידי הפחתת גורמי סיכון כמו: עישון, השמנת יתר ומאכלים מסויימים המגבירים ריפלוקס. לפני הפניה לניתוח יש לשקול את כל הסיבות לעיל. במידה ואכן יש צרבת עמידה לטיפול תרופתי והסיבות לעיל נבדקות, יש אכן יעילות לטיפול תרופתי. בריאות שלמה, אייל הירש

  • + הוסף תגובה
מידע נוסף לרופא יוסי 11/08/2020 09:11
  • את התרופות לקחתי לפי הנחיית הרופא ובמשך מס' חודשים כל אחת. אני מקפיד שנים על תזונה שלא מגבירה את הצרבת,לא מעשן ובמשקל 70 ק"ג. איך בודקים אם יש הפרעה בתנועתיות הושט? האם הממצאים שפרטתי מקודם מצדיקים ניתוח לתיקון הבקע? תודה

  • + הוסף תגובה
המשך תשובה ד"ר אייל הירש 11/08/2020 15:17
  • שלום יוסי, תרופות ממשפחת מעכבי תעלות מימן יש ליטול בעיתוי הנכון ביחס למזון, במינון המתאים. בהמשך יש צורך לברר אם התחושות שלך באמת קשורות לצרבת על ידי ביצוע בדיקת PH (רמת חומציות) בושט, משם יש להמשיך לפי התוצאות. אם כל הממצאים יעידו על צרבת עמידה לטיפול תרופתי יש מקום לניתוח. בריאות שלמה, אייל הירש

  • + הוסף תגובה
תודה יוסי 11/08/2020 16:40
ערכי GGTגבוהים מירי 11/08/2020 13:52
  • שלום, אני מירי בת 39. ערכי ה- GGT שלי גבוהים מאוד 200. ׁ(בדקנו גם 8 שנים אחורה- וגם שם זה היה גבוה מאוד!! בערך אותם ערכים) שלחו אותי לפיברוסקן- שיצא תקין (אין שחמת או כבד שומני) וכן US בטן עליונה שיצא תקין. איך אני ממשיכה מכאן? איך מורידים ערכים אלה? אני מבינה שזה יכול להעיד על כשל לבבי? מחלות כיס המרה? מה צריך לבדוק עכשיו?? אשמח לעזרה והכוונה בנושא...

  • + הוסף תגובה
נטילת אומפרדקס 20 מג ר 10/08/2020 22:41
  • היי אבא שלי בן 73 דמנטי לאחר אירוע מוחי וניתוח מעקפים לפני 4 וחצי שנים. בזמנו משום שקיבל אספירין ניתן לו לוסק להגנה על הקיבה במינון 20 מ"ג ביום. בהמשך הפסיק לקבל אספירין והתחיל לקבל אליקויס. ובאותו זמן אנחנו קראנו על מחקר לגבי קשר אפשרי בין לוסק לנזקים מוחיים. אבא עשה אז גם סיטי חזה (סוף 2016) שהדגים בקע סרעפתי קטן. בייעוץ שקיבלנו בזמנו הגסטרואנטרולוג אמר שבמאזן עלות מול תועלת במניעת דימום מדרכי העיכול אצל חולה עם בקע סרעפתי אל מול פרופיל תופעות הלוואי של התרופה הוא בעד המשך נטילת הלוסק. היום אנחנו כבר 4 שנים אחרי, ובייעוץ שקיבלנו מפנימאי שמטפל בו כעת וכנל יעוץ רוקחי הומלץ על הפסקת הלוסק כמו גם מספר תרופות נוספות שלטענת הרופא מהוות עומס תרופתי מיותר בגילו ומצבו של אבי ובעלות מגוון רחב של תופעות לוואי שיכולות להסביר שינויים כאלה ואחרים במצבו. מה דעתך? האם להפסיק עם הלוסק או שהסכנה בדימום ממערכת העיכול בהנתן בקע סרעפתי גדולה מספיק כדי להמשיך בנטילת התרופה? (אציין שללא קשר לאבא גם בקע משפעתי ענק שחלק גדול מדרכי העיכול שלו נמצאות בו...) תודה

  • + הוסף תגובה
נזק מאומפרדקס ועומס תרופתי ד"ר אייל הירש 11/08/2020 08:20
  • שלום, בשנים האחרונות מתפרסמים מאמרים רבים הקושרים את האומפרדקס ומשפחת התרופות (מעכבי משאבות מימן) לנזקים משניים כמו שטיון (דמנציה), פגיעה בתפקודי הכליות ואף ממאירות קיבה. מדובר בתרופות מאוד יעילות המשמשות לטיפול בצרבת ודיספפסיה ולמרות פרסום המידע הנ"ל נחשבות מאוד בטוחות לאור נסיון ארוך שנים איתן (כ30 שנה). ישנם מאמרים סותרים בנושא עם מידע רב שמצביע על בטיחות התרופות הללו, וכפי שהמליץ הגסטרואנטרולוג אלו תרופות חשובות ובטוחות במטופלים שאכן זקוקים לטיפול בצרבת, כיב קיבה או דיספפסיה. במטופלים שלא זקוקים לטיפול, ולצערנו הרבה מטופלים נוטים להמשיך בטיפול למרות שהצורך בו חלף, יש להפסיקו. בקע סרעפתי אינו גורם סיכון לדימום ממערכת העיכול ובטח שלא בקע סרעפתי קטן (גם בקע מפשעתי לא), הוא יכול בהחלט לגרום לצרבות. לבסוף, בגיל המבוגר יש סיכון בנטילת מספר רב של תרופות בשל השפעות צולבות ותופעות לוואי. אכן כדאי להתייעץ עם רוקח קליני וגריאטר ולבחון אילו תרופות נחוצות ועל אילו אפשר לוותר על מנת לשפר את איכות החיים ולהפחית את הסיכון לתופעות לוואי. השיקולים הנ"ל צריכים להלקח בחשבון כשתחליטו עם הרופא המטפל, שמכיר את כל מכלול המחלות של אביך ואת כל ההסטוריה הרפואית שלו, אם להפסיק או להמשיך את הטיפול. בריאות שלמה, אייל הירש

  • + הוסף תגובה

הצטרפו לאינדקס הרופאים!