צהבת כולסטטית בילוד ואיטמות מולדת של דרכי המרה ()

ראשי

תאור

מאת: פרופ' אתי גרנות


צהבת בילוד שגילו מעל 14 יום, מחייבת ברור. בבסיס הבירור של תינוק עם צהבת, בתקופת הילוד, עומדת בדיקת מעבדה המבחינה בין צהבת ישירה לבלתי ישירה  ( בילירובין ישיר ובלתי ישיר). צהבת שנגרמת בשל עליה בבילירובין הבלתי ישיר יכולה להיגרם מהמוליזה (הרס מוגבר של כדוריות אדומות) או הפרעה בתפקוד בלוטת התריס. איחור באבחון תת פעילות בלוטת התריס עלול לגרום לנזק נוירולוגי – קוגניטיבי קשה ובלתי הפיך. במידה ומדובר בעליה במרכיב הבילירובין הישיר,  הצהבת מכונה "צהבת כולסטטית" . 




סיבות וגורמי סיכון

הגורמים לצהבת כולסטטית בתקופת הילוד רבים. בקטגוריה זו כלולות לא רק בעיות אנטומיות כדוגמת BA) biliary atresia )  אלא גם גורמים זיהומיים כדוגמת זיהומים בדרכי השתן, זיהומיים וירליים כמו CMV, מחלות מטבוליות שונות כגלקטוזמיה, טירוסינמיה ועוד. 

רופאי הילדים מודעים לדחיפות שבאבחון לא רק כשמדובר בבעיה אנטומית כמו biliary atresia  אלא גם כשמדובר במחלות ברות טיפול כדוגמת זיהומים מסוימים, מחלות מטבוליות  כמו גלקטוזמיה , טירוזינמיה, hemochromatosis neonatal  ועוד. חשוב להדגיש את החשיבות המירבית של איבחון מוקדם ככל האפשר של מצבים אלה וההשלכה של איחור באבחנה מבחינת הנזק הבלתי הפיך שעלול להיגרם.


איטמות מולדת של דרכי המרה:

איטמות מולדת של דרכי המרה הינה הגורם האחראי לעד כמחצית המקרים של צהבת חסימתית בילוד. המצב קיים ב כ 1:15000-1:20000 לידות כשבארצות המזרח הרחוק השכיחות גבוהה יותר.


עד כה לא ידוע מהו הגורם לאיטמות מולדת של דרכי המרה. אנו לא מבינים מה גורם לפגיעה בדרכי המרה הן מחוץ לכבד והן בתוך הכבד עצמו. להוציא אחוז קטן של המקרים שבהם איטמות מולדת של דרכי המרה מלווה במומים נוספים הקשורים בטחול,במיקום הלב, (לב ימני) והכבד (נמצא בבטן משמאל) או שינויים מסוימים במיקום חלק מלולאות המעי והקיימת כבר בשלב מוקדם של החיים העובריים, הרי שבמרבית המקרים הנזק בדרכי המרה חל ,כנראה , לקראת סוף ההריון וסביב תקופת הלידה. 



אבחון ובדיקות

אבחון ובדיקות


האם אפשר לאבחן איטמות מולדת במהלך ההריון ?

העובדה שבמרבית המקרים הנזק בדרכי המרה חל לקראת סוף ההריון וסביב תקופת הלידה  מסבירה מדוע במרבית האמהות שילדו תינוקות עם איטמות מולדת של דרכי המרה אכן נראה כיס מרה תקין בבדיקות סקירה, בהריון.  יש לזכור שקיים מצב של העדר מולד של כיס מרה- מצב שפיר והוא אינו מלווה בכל בעיה בדרכי המרה– מצב זה מופיע בשכיחות מוערכת של כ- 0.075%- 0.013% מהלידות, דהיינו כ 8 - 2  מקרים ל- 10,000 לידות.

באותם מקרים בהם לא רואים כיס מרה בסקירת מערכות ניתן לבדוק דגימת מי שפיר לנוכחות האנזים  גמא GTP . רמה תקינה  במי השפיר מעידה שבעובר דרכי המרה מהכבד למעי פתוחות. במצב שבו יש העדר מולד של כיס מרה רמת האנזים במי השפיר תהייה תקינה.  זאת, בניגוד לאותם מקרים של איטמות מולדת של דרכי המרה שהתפתחה כבר בשלב מוקדם של ההריון שבהם רמת האנזים אינה תקינה.

מאחר והעדר מולד של כיס מרה , כממצא שפיר, ללא ממצא של מומים מולדים אחרים, שכיח יותר מאשר איטמות מולדת של דרכי המרה, הרי שרוב הסיכויים שכשלא רואים כיס מרה מדובר בממצא מקרי,שפיר,ללא כל משמעות קלינית. ומכאן, החשיבות שבבדיקת רמת האנזים במי שפיר. ושוב נדגיש שבמרבית המקרים בהם נולד תינוק עם איטמות מולדת של דרכי המרה כיס המרה נצפה בסקירת המערכות. 


מניעה וטיפול

טיפולים ותרופות

הדחיפות שבאבחון ביליארי אטרזיה נובעת מכך שהטפול המוצע הינו כירורגי : ניתוח על שם קסאי . בניתוח זה משיקים לולאת מעי לאזור שער הכבד במטרה להשיג זרימת מרה מהכבד לתוך המעי. בניתוח מבוצעת כריתה של רקמת החיבור (הרקמה הפיברוטית ) באזור שער הכבד , יחד עם חיתוך השיירים הרקמתים הנותרים של צינורות המרה החוץ כבדיים.  אין כאן חיבור של צינור אל צינור אלא השקת לולאת מעי לאזור שער הכבד. הצפי הינו שתחל זרימת מרה מהכבד אל המעי דרך השקה זו. 

ישנה חשיבות לבצוע הניתוח במהלך השבועות הראשונים לחיים כשניתוח במהלך 60-90 הימים הראשונים לחיים מביא לנסיגת הצהבת ב כ-60% מהמקרים ואף באחוז גבוה יותר (עד 80%) וזאת על פי דיווחים ממרכזים שונים בעולם .


תוצאות הניתוח ומהלך המחלה :

צריך לזכור שבכל הנוגע ל- BA אין אנו מדברים על מצב של חסימה אנטומית שבה אם נעקוף אותה נפתור את הבעיה – אין אנו יודעים מהו הגורם ל- BA אך ברור שכשם שיש במצב זה פגיעה בצינורות המרה שמחוץ לכבד ישנה גם פגיעה בצינוריות המרה התוך כבדיות. הנזק בדרכי המרה התוך כבדיים יכול להתקדם למרות "שחרור" החסימה החוץ כבדית. מכאן , שגם אם בשלב הראשוני, לאחר הניתוח מושגת זרימת מרה הרי שאין זה בהכרח אומר שבזאת באה הבעיה על פתרונה. 

גם בחולים בהם מושגת לאחר ניתוח קסאי זרימת מרה והעלמות הצהבת , עשויה להיווצר התקדמות של סימני מחלת כבד (צהבת, הידרדרות בתפקוד הכבד, הפרעה בזרימת דם בתוך הכבד עם עליה בלחץ הדם במערכת הדם הפורטלית , הגדלה של הטחול, דליות בוושט) וזאת בשל נזק דלקתי  מתקדם והמשך הצטלקות (פיברוזיס) בדרכי המרה שבתוך הכבד.  


מה הם סיכוייו של תינוק שעבר את הניתוח לשרוד עם הכבד הטבעי שלו?

 בכ- 25% מהתינוקות לא תושג זרימת מרה כלל והצהבת תתמיד – אלה הם התינוקות שיזדקקו להשתלת כבד כבר בשנה הראשונה לחייהם. 

מנגד, כ- 20-30% מהילדים העוברים ניתוח קסאי  שורדים ללא צורך בהשתלת כבד (במרכזים מסוימים מדווחים על נתונים גבוהים יותר). הספרות הרפאית מדברת על נתוני הישרדות של 20 שנה אך כמובן שאין זה אומר שאין הישרדות ארוכה יותר, אלא שאין נתונים מספיקים בספרות על מעקב ארוך טווח יותר. גם אני, אישית, מכירה ועוקבת אחר צעירים שעברו את הניתוח כבר לפני 25 שנה, ללא שנזקקו להשתלת כבד . אין ספק שבעתיד יתפרסמו נתונים על מעקב ארוך יותר. 

מרבית החולים משתייכים לקבוצה של ילדים בהם מושגת לאחר ניתוח קסאי זרימת מרה והעלמות חלקית או מלאה של הצהבת, אך מחלת הכבד מתקדמת עד לשחמת על מכלול סיבוכיה והם יזדקקו להשתלת כבד במרוצת שנות הילדות או ההתבגרות. 








פורומים מחלות כבד מבוגרים

הודעה
מחבר
תאריך/שעה
PBC אבא 19/02/2015 10:11
  • שלום רב בני בן ה 43 נמצא במעקב כבדי חצי שנתי לאחר שבמאי 2011, במסגרת בירור ראומטולוגי בגלל כאבי פרקים נמצאו AMA חיובי 1:20 וכבד מעט מוגדל כ17 ס"מ במרקם אחיד(גובהו 190 ס"מ). עוד נמצאו: IGG ו- IGM מעט מוגברים 1670 ו 238 בהתאמה, היפרגאמא גלובולין 22.6 (גבול עליון 18.8) תפקודי ואנזימי כבד נמצאו תקינים ללחלוטין. בבדיקות המעקב של ינואר: 2014 הופיע לראשונה ANA חיובי1:160, AMA עלה ל 1:40, תפםקודי ואנזימי כבד נמצאו תקינים לחלוטין. בבדיקות אוקטובר 2014: AMA עלה ל 1:160, ANA עלה ל 1:320, אנזימי כבד תקינים לחלוטין למעט עליה מתונה ב GGT ל 68 (גבול עליון 55).CRP תקין, צליאק שלילי,US כבד מעט מוגדל במרקם אחיד ללא שינוי בהשוואה ל US מ 2011. בבדיקות האחרונות של 21.1.15 : AMA ירד ל 1:80, ANA עלה ל 1:640, ASMA שלילי, אלבומין - 4, גלובולינים - 3.6, אנזימי כבד תקינים לחלוטין כולל GGT שירד ל 55. תפקודי קרישה C3, C4, ESR, תקינים לחלוטין. IGG ו IGM מעט מוגברים 1730 ו 243 בהתאמה. גאמאגלובוין 22.6. בביקורו האחרון אצל הרופא נמסר לו כי יתכן ותתפתח בעתיד מחלת כבד אוטואימונית מסוג PBC ו/או AIH. בשלב זה בכל מקרה לאור תפקודי כבד תקינים אין אינדיקציה לטיפול תרופתי או לניקור כבד. הרופא המליץ על המשך מעקב של בדיקות דם וכן בדיקת פיברוטסט על מנת לוודא כי אין דלקת מתקדמת בכבד. לאור הנ"ל אודה על דעתך בשאלותי כדלקמן: 1. האם בשלב זה המחלה כבר מאובחנת כקיימת אסימפטומתית והתפתחותה למחלה פעילה וסימפטומתית הינה וודאית ורק שאלה של זמן. 2. האם אין מקום להתחיל בטיפול תרופתי כבר עתה למניעת התקדמות לכיוון זה. 3. האם יש מקום גם להדמיית MRI לצורך אבחון דלקת בכבד. בברכה ובתודה אבא

  • + הוסף תגובה
PBC פרופ' זיו בן ארי 19/02/2015 19:34
  • 1.המחלה עדיין לא מאובחנת בשלב זה 2.אין מקום להתחיל טיפול, הוא לא מוכח כמניעתי 3.כל עוד אנזימי הכבד תקינים אין צורך

  • + הוסף תגובה
בדיקת פיברוטסט אבא 18/04/2015 20:59
  • בהמשך להתכתבותנו מיום 19.2.15 הנמצאת בעמוד 3 של האתר, אני מבקש להפנות אותך לתוצאות בדיקת פיברוטסט שבני ביצע ביום 16.4.2015 כדלקמן: Fibrotest 0.31 F1-F2 ActitTest 0.15 A0 Bilirubin total 0.49 SGPT (ALT) 30 gamma GT 68 A2 Macroglobulin 1.49 Haptoglobin 38.30 Apolipoprotein A1 134 Lipemia,Icterus,Hemolysis-Normal אודה על התייחסותך למשמעות תוצאות הפיברוטסט הנ"ל ולשאלה האם יש בהן יחד עם תוצאות הבדיקות שפורטו בפנייתי הקודמת כדי לבסס או לשלול אבחנה והאם יש שינוי בהמלצותייך הקודמות בעקבות כך. להשלמת התמונה אציין כי בני ממשיך ומרגיש היטב ללא סימפטומים כלשהם למעט אותם כאבי פרקים בכפות הידיים שבעטיים הוא נמצא גם במעקב ראומטולוגי ושעד כה שלל מחלה ראומטולוגית כלשהי. רוב תודה וברכה אבא

  • + הוסף תגובה
פיברוטסט פרופ' זיו בן ארי 21/04/2015 07:22
  • בדיקה זאת איננה משמשת לאשור/שלילת האבחנה וגם עדיין לא הוכח שהיא בדיקת הבחירה להעריך אם יש דלקת או צלקת במחלה זאת

  • + הוסף תגובה
בדיקת פיברוטסט אבא 21/04/2015 09:31
  • האם ממצאי הצלקת והדלקת המופיעים בבדיקה יכולים להצביע על כיוון של מחלת כבד אחרת, או אולי על סימני צלקת שנשארו מצהבת קלה וממונוקלאוזיס שבני חלה בהם לפני כ 20 שנה. האם ייתכן בכלל כי יופיע ממצא צלקתי בהעדר דלקת. למיטב הבנתי הדלקת היא השלב המקדים והגורם לצלקת? הרבה תודות אבא

  • + הוסף תגובה
פיברוטסט פרופ' זיו בן ארי 21/04/2015 11:57
  • אין דלקת בבדיקה וגם הערך של הצלקת אינו מוכח במקרה זה.מונונקוליאוזיס איננה גורמת לצלקת.

  • + הוסף תגובה
חשד לPBC אבא 24/07/2015 09:39
  • שלום רב, בהמשך להתכתבותנו מ 19/2/2015 אני מפנה את תוצאות בדיקות המעקב ביחס לטווח הנורמה שבוצעו ב 9.7.15 הפירוט: נוגדנים 9.7.15: ASMA שלילי, ANA 1:640 (כל תת הנוגדנים שליליים), AMA anti m2- 155 (גבול עליון 20), AMA 1:80, נוגדנים 21.1.15: כנ"ל ללא שינוי למעט AMA anti m 2 שבוצע לראשונה רק ב 9.7.15 GGT 148 0-55 GOT 43 0-35 GPT 68 0-45 ALKP 97 40-130 BILIRUBIN T 0.6 0.3-1.2 PROTEIN T 7.4 6.6-8.3 ALBUMIN 4.2 3.5-5.2 IGM 333 140-230 IGG 1550 700-1600 GAMAGLOBOLIN 23.3 11.1-18.8 ALBUMIN BYEP 55 ׁ 55.8-66.1 ESR 23 2-28 CRP 0.19 0-0.5 C3 121 90-180 C4 32 10-40 WBC 4.2 4.8-10.8 RBC 4.45 4.7-6.1 HB 13.2 13.5-17.5 PLT 301 150-450 CHOLESTEROL 214.8 CHOLESTEROL LDL 136.9 CHOLESTEROL HDL 57 TRIGLICERIDES 105 אודה על התייחסותך לשאלותיי הבאות: 1)לאור התוצאות הנ"ל בהם בולטת לראשונה עליה באנזימי הכבד, ב IGM, ובכולסטרול , האם אפשר עתה לאשש הבחנה של PBC ולהתחיל בטיפול תרופתי? 2) האם עשוי בכלל להידרש ניקור ואם כן האם אףMRI או פיברוסקן הינם מענה ראוי בלתי פולשני? 3) לאחרונה הובא לידיעתי כי בנוסף לאורסוליט המקובל כטיפול ב PBC עומדת לצאת בקרוב תרופה חדשה בשם OBETICHOLIC ACID המבטיחה תקווה לעצירת המחלה. עד כמה זה קרוב להקלט אצלינו? אשמח על כל המלצה או הכוונה מצידך בתודה ובברכה אבא

  • + הוסף תגובה
PBC פרופ' זיו בן ארי 26/07/2015 19:09
  • עדיין יש אבחנה מבדלת. פיברוסקאן או MRI אינם מענה ראוי!. התרופה החדשה נמצאת עדיין בשלבים בסופיים של המחקר הקליני ואיננה בשימוש יומיומי

  • + הוסף תגובה
Pbc אבחנה מבדלת אבא 29/07/2015 09:59
  • בוקר טוב לך בני ביקר אתמול אצל הרופא המטפל ועל סמך תוצאות הבדיקות הוא המליץ לבצע כבר בשלב זה ניקור תחת U.S לצורך האבחנה המבדלת בין PBC לבין PBC. משולבת עם AIH. האם אכן אין מנוס מביצוע ניקור וזו היא גם המלצתך? (ניתן היה להבין כך מתשובתך בה שללת MRI ופיברוסקאן). האם קימת אפשרות שהאבחנה המבדלת תתברר מאליה משינויים שיחולו בבדיקות הדם של המעקב שיתבצעו בעוד חודש או חודשיים ו/או גם על ידי בדיקות דם נוספות אחרות במידה וקיימות. אני מאד מודאג מסיכוני הניקור וסקפטי מהמהימנות של התוצאות הנקבעות על סמך שליפת רקמה בודדת ובחינתה מתוך איבר כה גדול. מה תוכלי תאמר לי על כך בתודה ובברכת יום נעים אבא

  • + הוסף תגובה
חשד ל pbc בן 36 20/02/2020 13:47
  • שלום רב לך, מקווה שבזמן שחלף בנך מרגיש טוב. הסיפור שלי דומה : גבר נושק ל40. עם ama גבולי עם תפקודי כבד עדיין תקנים. האם בנך בסוף אובחן כ PBC? אם כן, על סמך מה? האם יש טיפול יעיל לגביו ביצירת התקדמות המחלה? בברכה תודה ורפואה שלמה.

  • + הוסף תגובה
בדיקת MRI מותני שששש 19/02/2020 19:54
  • אחד המדברים שנכתבו בשולי הסריקה - רושם להגדלה של הכבד לקורלציה קלינית.

  • + הוסף תגובה
פיברוסקאן הילה 19/02/2020 18:17
  • שלום הרופא עשה לי פיברו וכותב דרגת פיברו f0/f1 המחלה הפטיטיס b אינה פעילה לכן לא יכול לתת שום טיפול מה הכוונה בפיברו סקאן? מה עליי להמשיך לעשות ? תודה רבה

  • + הוסף תגובה

הצטרפו לאינדקס הרופאים!