מחלת בירגר (Buerger disease)

ראשי

תאור

בשנת 1878 תיאר ד"ר Von-Winiwarter דלקת בכלי דם עורקיים וורידיים יחד עם נמק ברגליים. הוא אף תיאר שינוי ייחודי במיקרוסקופ: פגיעה בעורקים קטנים, קרישי דם עם "תאי ענק ותאי דלקת" ותגובה דלקתית קשה סביב כלי הדם. התיאור המלא של המחלה נעשה על ידי ליאו בירגר בשנת 1908 ומכאן שמה.
מחלת בירגר פוגעת באופן מובהק בגברים צעירים (יחס של 1 ל-10 מול נשים) שאינם בעלי גורמי סיכון ידועים לטרשת עורקים מוקדמת (סוכרת יתר-לחץ-דם רקע משפחתי או דגם מטבולי פגום), והם מעשנים כבדים (95%). הביטוי הקליני של המחלה הוא כאבים בכפות הרגליים בזמן הליכה (Foot claudication), היעדר דופק בכפות הרגליים, רגישות לקור (תופעת Raynaud) ודלקות נודדות של הוורידים השטחיים (Migrating phlebitis).
מחלה זו אינה סוג של טרשת עורקים. הפגיעה היא בעורקים הקטנים אך גם בעצב ובווריד הסמוכים, הן בידיים והן ברגליים. הסמן המובהק של המחלה הוא הקשר הישיר וההדוק בין עישון סיגריות לבין התקדמות המחלה.
הביטוי הקליני האופייני וההופעה ההיסטולוגית הייחודית מציבים את מחלת בירגר כיחידה נפרדת ושונה מיתר מחלות כלי הדם. אנו יודעים כיום שהמחלה אינה מוגבלת ליהודי אשכנז כפי שסברו, ואף לא לגברים או למעשנים בלבד, ועם זאת 95% מהנפגעים הם גברים צעירים ומעשנים, וכל האחרים הם חריגים בודדים. אצל חולים הממשיכים לעשן המחלה מתקדמת, ועלולה להביא לנמק של בהונות האצבעות ואף לאובדן של יד או רגל. האטיולוגיה של המחלה אינה ידועה, אם כי קרוב לוודאי שיש ברקע תגובה חיסונית עצמונית לנוגדנים של טבק הסיגריות בצירוף נטייה מלידה. (רגישות-יתר של האנדותל לגירוי ניקוטין, חשיפה של קולאגן מקומי ותגובה אוטואימונית).
אבחון המחלה נקבע על בסיס התסמינים הקליניים ועל סמך ממצאי הבדיקה הגופנית. האבחון במיקרוסקופ אומנם מדויק אך אינו זמין, והממצאים בצילומי דימות (אנגיוגרפיה) או במעבדה לכלי דם אינם ייחודיים. המדדים המקובלים לאבחון כוללים: גיל צעיר, סימני איסכמיה בגפיים התחתונים, מעורבות של הידיים, מחלה נלווית בוורידים, תופעות של רגישות לקור והיעדר מחלות רקע כמו סוכרת, קרישיות-יתר, דגם מטבולי שומני, יתר-לחץ-דם או טרשת עורקים בגיל צעיר. בספרות הרפואית מתוארים תרשימי זרימה לאבחון המחלה. המקובלים שביניהם הם אלה של ד"ר Shionoya מיפן ושל ד"ר ר' אדר מישראל. הראשון מחייב את קיומם של חמישה תנאים: 1. עישון בעבר או בהווה; 2. התחלת המחלה לפני גיל 50; 3. חסימה של עורקי השוק; 4. מעורבות של עורקי הידיים, או תופעות של דלקת ורידים נודדת; 5. היעדר גורמי סיכון לטרשת. ד"ר ר' אדר מישראל הציע שיטה של ניקוד בין 0 ל-10 משתנים: גיל, כאבים בכפות רגליים, מעורבות של הידיים, דלקות ורידים, שינויי צבע, מין, עישון, מיקום, וכן ממצאים אופייניים בצינתור או בבדיקה במיקרוסקופ והיעדר דפקים. ניקוד של 3 נקודות ומטה שולל את האבחון ושל 6 נקודות ומעלה מאשש אותה בוודאות.
בעשר השנים האחרונות שכיחות הופעתה של מחלת בירגר יורדת, במדינת ישראל ובארצות הברית, ושיעורה עולה במזרח הרחוק (הודו יפן סין), ובקרב נשים(!), ייתכן שממצא זה משקף עלייה משמעותית בשיעור המעשנות בקרב נשים צעירות.
טיפול: הצלחת הטיפול במחלת בירגר תלויה ביכולתו וברצונו של החולה להפסיק לעשן. אצל חולים שהפסיקו לעשן תהליך המחלה נעצר וקל לבצע בקרת נזקים, כאשר אצל רובם יסתכם אובדן רקמה בגליל של אצבע או בחלק מכף הרגל, לכל היותר. לחולים הממשיכים לעשן לא ניתן יהיה כנראה להימנע מקטיעה של גפיים במרוצת השנים.
הטיפול העיקרי לאחר הפסקת העישון הוא כריתת האהוד המותני (Lumbar sympathectomy), בניתוח פתוח או באמצעות אנדוסקופיה, בשילוב כריתה של רקמה נמקית. אם ניתן לבצע שחזור ואסקולרי לעורקים התוצאות טובות, אולם אצל רוב החולים שחזור כזה בלתי אפשרי בגלל פגיעה בעורקי השוק ובעורקים של כף הרגל. טיפולים באמצעות תרופות כגון מרחיבי כלי דם, מעכבי היצמדות טסיות, נוגדי קרישה וסטרואידים, אינם מועילים לחולים אלה ואין להם מקום באלגוריתם הטיפולי. הטיפול היחיד באמצעות תרופה שהוכח כיעיל הוא הפרוסטגלנדין (Iloprost). הוא מסייע באופן מובהק להקל על הכאבים, ומסייע בריפוי הפצעים. האספירין אף הוא יעיל אך כטיפול מונע למניעת סיבוכים של טרשת עורקים בעתיד. אמצעים מכניים כדוגמת המשאבה של Art assist, וטיפול בחמצן בעל-לחץ (תא לחץ), הוכחו כמסייעים במידת מה לריפוי הפצע. ייתכן שבעתיד ייכללו במסגרת הטיפול גם טכניקות המעודדות צמיחה של כלי דם חדשים ברקמה הפגועה.
פרופ' אריה בס





פורומים כירורגית כלי דם

הודעה
מחבר
תאריך/שעה
מספר שאלות בבקשה.. אנונימית 08/07/2020 15:36
  • שלום רב, בת 30... אני לקראץ ניתוחון קטן בהרדמה מלאה... וביקשו ממני להביא אישור אנדוקריני בגלל פרולקטינומה זעירה בהיפופיזה... נשלחתי למעקב MRI מח. מצאו שם ממצא חדש... "מוקדים היפראינטנסיים בחומר הלבן בצד ימין פרונטלי. באבחנה מבדלת מיקרואנגיופתיים. לא נצפה בבדיקות קודמות" . האנדוקרינולוג הפנה אותי לנוירולוג.. הנוירולוג הפנה אותי ל CTA ראש וצוואר, בדיקות דם לקרישה ושומנים בדם, בדיקת הוחטר לב ולהמטולוג. עשיתי את בדיקות הדם של הקרישה והשומנים בדם ויצא תקין... קבעתי תור להמטולוג מומחה קרישה.. האם חשוב לעשות את הבדיקות האחרוצ (CTA והולטר לב) לפני הביקור אצל ההמטולוג? האם אני אוכל לבקש מההמטולוג להסתכל על דיסק ה- MRI? הנוירולוג לא הסתכל על הדיסק והייתי רוצה שרופא יסתכל לפני שאני ניגשת לעשות CTA... עשיתי CT ראש לפני שנתיים ואני מאוד חוששת מקרינה. ושאלה שלישית- האם החשד לבעית קרישה יכול להסביר פצע מניתוח פילונידלי שלא מתרפא כבר שנה וחצי? אני מועמדת לניתוח בשביל לסגור את הפצע הפתוח.. המנתח ביקש בירור אנדוקריני ולכן ביצעתי את ה MRI... הבאתי אישור ועכשיו הוא מבקש אישור נוירולוגי... הנוירולוג שולח להמטולוג... הגיוני לבקש כל כך הרבה בדיקות בשביל ניתוח שלא קשור לזה בשום צורה? המוקדים האלו התגלו במקרה, אם לא הייתי עושה MRI לא הייתי יודעת עליהם.... תודה רבה!

  • + הוסף תגובה
מספר תשובות ד"ר אסף לבנון 09/07/2020 11:24
  • שלום אנונימית אקדים ואומר שאני בטוח ששאלותייך מטרידות אותך מאוד אך איני משוכנע שיש לי עבורן תשובות חד משמעיות. הנושא אינו בתחום כירורגית כלי דם שהוא התמחותי, אנסה עם זאת לנסות לעזור לך על סמך נסיוני כרופא המכיר היטב את מערכת הבריאות ועל סמך הגיוני הבריא (אני מקווה) בגדול אני חושב שנקלעת לסיטואציה לא מאוד נדירה אשר בה מתגלים ממצאים אקראיים בבדיקות הדמייה מתקדמות ואשר לעיתים יש להם חשיבות קלינית אך בהרבה מקרים הם ממצאים חסרי חשיבות אבל קשה למערכת הרפואית להתעלם מהם ואז נכנסים לסחרור של עוד ועוד בדיקות וברורים למרות שיתכן ואינם נחוצים כלל. אם התנאי לקבלת אישור הנוירולוג הוא ביצוע כל הברור הנרחב שהוא ביקש , לא נראה לי שיש לך כל כך ברירה אלא אם כן תשוחחי איתו והוא ישנה את דעתו- לא נראה לי כל כך סביר שיקרה. הנחת העבודה שלך שיתכן וניתן לראות בMRI דברים אותם ביקשו לראות בCTA אינה בהכרח נכונה- כל בדיקה טובה בהדמיית דברים מסויימים ואין חפיפה בין שתי הבדיקות מבחינת איכות הדמיית ממצאים שונים. את יכולה לבקש מההמטולוג שיסתכל על ה MRI אך לא נראה לי שהוא יעשה זאת- זה גם לא הגיוני שהוא יחווה את דעתו על בדיקה שלא הוא ביקש מה עוד שסביר להניח שאין לו מספיק נסיון כדי לחוות דעה על ממצאי MRI שכן הוא לא עושה זאת ביום-יום. החשש מהקרינה מובן אך למעשה מבוסס בעיקר בילדים קטנים ובנשים בהריון. לא נראה לי שיש קשר בין בעיית קרישה אפשרית (שטרם הוכחה כלל) לבין קושי בריפוי פצע מניתוח של PILONIDAL SINUS . לסיום- נקלעת לסיטואציה בעייתית בה ממצא אחד הוביל לשרשרת ברורים אשר לא ניתן לקבוע אם הם חיוניים או לא ורצון של המומחים המטפלים לא לפספס שום דבר בגלל עניינים מדיקו-לגאלים שכיום מנחים אותנו בהרבה מובנים. יש לך 2 אפשרויות לדעתי: 1. לזרום ולבצע את כל הבקשות- מצריך סבלנות רבה ויתכן ויתגלה בו ממצא רפואי מהותי 2. לבצע את ההליך הניתוחי במקום אחר ולקוות שיהיו פחות קפדניים לגבי הברור הנחוץ לפני ניתוח. מקווה שהבהרתי את התמונה ולא סיבכתי אותה יותר.

  • + הוסף תגובה
תודה רבה! אנונימית 09/07/2020 13:58
זרימה הפוכה בעורק החוליות השמאלי רוני 30/06/2020 12:54
  • שלום דוקטור, אני סובל מזרימה הפוכה בעורק החוליות. בבדיקת CT אנגיו: "העורק התת בריחי השמאלי מוצר במוצאו במידה קשה כ-95%. מדובר בהיצרות קצרה" כל שאר הבדיקה - תקינה. האם ממצא זה דורש טיפול, או שאפשר לחיות עם זה?

  • + הוסף תגובה
זרימה הפוכה ד"ר אסף לבנון 30/06/2020 13:05
  • שלום רוני. לפני שאני עונה יש לי מספר שאלות: מה גילך? מה מחלות הרקע וטיפול תרופתי? האם מעשן? מה הסיבה לביצוע הבדיקה? האם יש תלונות כלשהן בתפקוד יד שמאל?

  • + הוסף תגובה
תשובות רוני 30/06/2020 17:30
  • אני בן 65 סוכרת מאוזנת (Jardiance Duo וזריקת ויקטוזה) COPD קל (משאף Relvar) לא מעשן כבר יותר מ-40 שנה לפני מספר שנים הרגשתי תחושה מוזרה ביד שמאל. מעין חולשה ביד. כאילו שהיד לא מחוברת לגוף. תחושה זו חזרה על עצמה פעמיים-שלוש. כל פעם לשניות בודדות. מאז, כבר מספר שנים, היד בסדר. אוסיף שיש הפרש של 30 נקודות בלחץ הדם בין הידיים

  • + הוסף תגובה
המשך ד"ר אסף לבנון 30/06/2020 17:42
  • עוד לא הבנתי מה היתה הסיבה לביצוע בדיקת הסיטי, האם זה בגלל תלונות היד או משהו אחר? בנוסף: האם יש רקע לבבי כלשהו- התקף לב בעבר? צינטור לב? רקע משפחתי של בעיות לב? האם יש עבר של ארוע מוחי קל או יותר מכך בעבר? האם מקבל עוד תרופות חוץ מלסכרת? האם מקבל אספירין?

  • + הוסף תגובה
תשובות רוני 30/06/2020 18:34
  • שלום דוקטור, בעקבות התלונה על היד הופניתי למספר בדיקות, בינהן דופלר של עורקי הצוואר, שם התגלתה הזרימה ההפוכה.בעקבות זאת הפנה אותי רופא כלי דם לבדיקת סי טי. אין רקע של מחלות לבביות או מוחיות לא אצלי ולא במשפחתי. מלבד התרופות שציינתי, אני לוקח גם נקסיום ו-Omnic Ocas (לפרוסטטה). לא לוקח תרופות לדילול דם. גם לא אספירין.

  • + הוסף תגובה
המשך 2 ד"ר אסף לבנון 30/06/2020 21:32
המשך 3 ד"ר אסף לבנון 01/07/2020 15:03
  • העורק שבו ישש זרימה הפוכה הוא עורק שמזרים דם למח, הוא יוצא מתוך העורק התת בריחי והזרימה בו מתהפכת כאשר לא מגיע ליד מספיק דם בגלל הצרות במוצא העורק התת בריחי המספק דם ליד. ההחלטה על צורך לטיפול הינה בהתאם לתלונות נלוות אשר יכולות להיות חולשה של היד/כאב במאמצים קלים או תלונות על סחרחורות- הרבה פחות שכיח. יש עוד התוויות לטיפול אך הן רלוונטיות יותר לחולים עם מחלת לב ואחר סוג מסוים של ניתוח מעקפים. בכל מקרה עצם העובדה שקיימת הפרעה בזרימת דם ליד מעידה על קיום טרשת עורקים שזו מחלה אשר גורמי הסיכון שלה הם: סכרת, יל"ד, הפרעת שומנים, עישון ורקע משפחתי. לא צריך שיהיו כל גורמי הסיכון לעיתים יש רק חלק. בכל מקרה אם אתה לא מקבל אספירין אז צריך להתחיל וצריך לציין שמדידת לחץ דם אצלך ביד שמאל אינה אמינה ויש למדוד לחץ דם ביד ימין. כדי שהרופא המטפל שלך יתחיל לתת לך אספירין את היכול להראות לו תכתובת זו או לחלופין לפנות לכירורג כלי דם כדי שיבדוק אותך בצורה יסודית ויסכים עם דבריי או לא. אשמח לעזור אם תרצה אך רק אם אבדוק אותך. מקווה שעזרתי

  • + הוסף תגובה
תגובה רוני 01/07/2020 16:00
  • תודה על התשובה המפורטת. האם אפשר לפתוח את הסתימה, למשל ע"י צינתור? מכיוון שאני אלרגי לאספירין (מקבל פריחה בכל הגוף), האם יש משהו אחר שאני יכול לקחת?

  • + הוסף תגובה
המשך 4 ד"ר אסף לבנון 01/07/2020 16:38
  • בהחלט ניתן לפתוח בצינטור- זו הגישה המקובלת. אם אתה לא יכול לקבל אספירין בשל רגישות יש לקחת plavix במקום

  • + הוסף תגובה
ורידים בולטים טל 20/05/2020 02:54
  • בחודשיים האחרונים עשיתי פעילות גופנית קבועה ואינטנסיבית ורק עכשיו שמתי לב שפנים הזרועות שלי התמלאו בהרבה ורידים בולטים וזה ממש מתסכל ומלחיץ. יש מצב שזה כתוצאה הספורט מאומץ? ואיך אפשר,אם בכלל,להפטר ו/או להפחית את זה.

  • + הוסף תגובה
ורידים בולטים ד"ר אסף לבנון 20/05/2020 16:10
  • שלום טל אני נתקל בשאלה זו בפעם הראשונה ואין לי תשובה חכמה עבורך , איני מכיר קשר בין פעילות גופנית מאומצת לבין הופעת ורידים, לא רואה סיבה להילחץ אך יכול להבין את ההרגשה עם התופעה מאוד מטרידה מבחינה אסטטית. אני מניח שהתופעה תחלוף מאליה אך גם אם לא לא רואה מקום להתערבות כלשהי כדי "להיפטר" מכך. אם קיים בטחון שיש קשר בין המאמץ להופעת הורידים (לי אין ביטחון בכך) אזי הדרך להפחית את התופעה, היא הפחתת המאמץ. כאמור - פעם ראשונה שאני נתקל בשאלה כזו- תשובתי היא על סמך הגיון ולא על סמך ידע רפואי קיים. מקווה שזה מספק.

  • + הוסף תגובה
טיפול בדליות ע"י זריקות קצף סיגלית 30/06/2020 16:29
  • הומלץ לי לטפל בדליות ע"י זריקות קצף,הטיפול המדובר מומלץ עקב בעיות רפואיות כמו סוכרת,סטנת בחב,וחלבון בשתן. הייתי רוצה לשמוע את חוו"ד כיוון שידוע שיש סיכון אמנם קטן, של תסחיף ריאתע. זקוקה נואשות לחיווי דעתך תודה רבה.

  • + הוסף תגובה
המשך ד"ר אסף לבנון 01/07/2020 14:38
  • אני בכללי נגד התערבות פולשנית בורידי הידיים, עכישו אני מבין גם שיש בעיות רקע משמעותיות ועל כן זה מחזק את דעתי. אני חייב להדגיש שלא נח לי לתת עצה רפואית במקרה הזה ללא שאני רואה בעצמי על מה מדובר כך שהכל בערבון מוגבל במסגר מגבלות ייעוץ אינטרנטי.

  • + הוסף תגובה

הצטרפו לאינדקס הרופאים!