סרטן שלפוחית השתן (Bladder cancer)

ראשי

תאור

שכיחות: סרטן שלפוחית השתן הוא הגידול הרביעי בשכיחותו בגבר והשמיני באישה. בארצות הברית מאובחנים כ-50,000 מקרים חדשים בשנה וכחמישית מהם נפטרים עקב המחלה. כ-80% מתגלים עם גידול שטחי שאינו חודר את שרירי השלפוחית ואילו 20% מתגלים בשלב מתקדם של המחלה. גידול שטחי של המחלה נוטה להישנות למרות הטיפול, לעיתים אף שנים מרובות לאחר תקופה שבה לא נתקיימה עדות למחלה. התקדמות ממחלה שטחית למחלה מתקדמת תלויה בשלב המחלה ודרגת ההתמיינות. ב-3% מחולים עם מחלה שטחית הגידול יופיע בהמשך במערכת המאספת העליונה (שופכן ואגן הכליה) ואם החולים היו בסיכון מוגבר שיעור זה יעלה עד ל-38% במעקב ארוך טווח.
גורמי סיכון: גורמי סיכון ללקות בסרטן שלפוחית השתן כוללים מין זכר, גיל מבוגר, עישון, חשיפה לקרצינוגנים מתעשיית הגומי והצבע (אמינים ארומטיים), חשיפה לתרופות מסוג ציקלופוספמיד וארסן, ודלקת כרונית עקב אבני שלפוחית, גוף זר (צנתר קבוע) וזיהום כרוני בטפיל (סכיסטוזומה).
הסתמנות קלינית: ההסתמנות הקלינית השכיחה ביותר היא דימום נראה לעין מדרכי שתן (המטוריה גסה), או דימום סמוי המתגלה רק בבדיקת מעבדה של השתן. כאב במותן עלול להיגרם עקב חסימת אזור השופכן על ידי גידול השלפוחית, או עקב גידול המערב את המערכת המאספת העליונה. תכיפות, דחיפות וכאב במתן שתן יתכנו עקב גידול המסנן את דופן השלפוחית, או המערב את צוואר השלפוחית והשופכה.
סוגי הגידולים: מרבית גידולי השלפוחית (95%) בארצות מפותחות הן ממקור אפיתל המעבר (Transitional cell carcinoma), והשאר מסוג תאי אפיתל קשקשי (Squamous cell). יותר במקרים הקשורים בגירוי כרוני של שלפוחית השתן או בהקשר לבילהרציה (טפיל הסכיסטוזומה), במקרים נדירים הגידול הוא מסוג Adenocarcinoma.
שלבי המחלה ודרגות הממאירות: קביעת שלב המחלה מתבצע על פי דרגת חדירתו של הגידול את דופן השלפוחית.
Ta - גידול פפילרי המוגבל לאפיתל ואינו חודר ללמינה פרופריה.
Carcinoma in situ - גידול שטוח המסנן את הרירית ומערב שטחים נרחבים בחלקם מתחת לשכבת רירית תקינה ועל כן לרוב אינו מאפשר זיהוי וכריתה מלאה.
T1 - גידול החודר ללמינה פרופריה אך אינו חודר לשריר השלפוחית. T2a - גידול החודר מחצית פנימית של שרירי הדטרוזור.
T2b - גידול החודר מחצית חיצונית של שריר הדטרוזור.
T3 - גידול החודר לרקמת שומן סביב כלי הדם.
T4 - גידול החודר לאיברי אגן או לדופן האגן. כמו כן קיים סיווג מיקרוסקופי (היסטולוגי) לדרגות התמיינות: 1 (Low grade) עד 3 (High grade). מישלב שני דירוגים אלו מאפשר חיזוי של המהלך הקליני של המחלה.
טיפול: חולה שאובחן עם המטוריה (דם בשתן) ללא כאב, צריך לבצע בדיקת שתן לנוכחות תאים ממאירים, פילוגרפיה תוך-ורידית, ובהקדם האפשרי לבצע ציסטוסקופיה. אם נראה נגע בציסטוסקופיה יש להמשיך בכריתה בגישה תוך שופכתית (TUR-BT). אם אובחן כי הנגע הוא סרטן השלפוחית החודר לשריר יש להשלים את הבירור על מנת לשלול אפשרות של פיזור גרורתי. הבדיקות הנדרשות לכך הן טומוגרפיה מחשבית של הבטן והאגן, צילום בית החזה, מיפוי עצמות ובדיקות דם לתפקודי כבד ופוספטזה בסיסית - בדיקות אלו מיועדות לשלול אפשרות של פיזור לקישריות לימפה באגן ובחלל האחורי-ציפקי, לריאות, לכבד ולשלד.
אם הגידול לא חודר את השריר ונכרת במלואו והחולה ללא גורמי סיכון להישנות, החולה יופנה להמשך מעקב. אם קיימים גורמי סיכון להישנות (מחלה בשלב T1, מחלה רב מוקדית, דירוג היסטולוגי גבוה או הישנויות מרובות בעבר) יש להציע לחולה טיפול משלים בשטיפות כימותרפיות או באימונותרפיה לשלפוחית. השטיפות הן ב-BCG (חיידק שחפת מוחלש) ו-MMC (Mytomicin). בנוסף לפרוטוקולים למניעת הישנות אחת לשבוע במשך 8-6 שבועות, יש פרוטוקולים לטיפולי אחזקה הנמשכים עד מספר שנים לאחר הכריתה. בשנים אחרונות התווספו טיפולים נוספים כמו התרופה ג'מזר או טכנולוגיית הסינרגו המשלבת כימותרפיה וחימום. אם אובחנה מחלה חודרת את שריר השלפוחית, יש לבצע כריתה רדיקלית של השלפוחית. בניתוח זה נכרתת בגבר גם הערמונית ושלפוחיות הזרע ובאישה הרחם, הטפולות והחלק הקדמי של הנרתיק. לחולה עם הישנויות רב-מוקדיות של מחלה מסוג T1 high Grade אפשר להמליץ על טיפול זהה לזה של מחלה פולשנית. חולה עם נגע בודד ממוקד בדרגה T2 שנכרת במלואו, ובכריתת ביקורת ללא עדות לשארית למחלה, ניתן לשקול להסתפק בפעולה שבוצעה, או לבצע ניתוח משמר שלפוחית, או להקרין את השלפוחית במתן משולב של ציספלטין שמהווה הן טיפול כימותרפי והן גורם לתאי הגידול להיות רגישים יותר לטיפול בקרינה. ניתוח כריתה שמרני של השלפוחית כרוך בשחזור דרכי השתן, אם על ידי יצירת מאגר דמוי שלפוחית חדשה ממעי (לרוב מעי דק - אילאיום סופי), או הטיית שתן לדופן הבטן באמצעות לולאת מעי דק ויצירת סטומה. בחירת סוג ההטיה תלוי במספר גורמים (גיל החולה, תפקודי כליות, מחלות מעי דלקתיות כרוניות או מיומנות לבצע צינתור עצמי).
בעוד שבחולי שאת שטחית מסוג TCC של השלפוחית הפרוגנוזה טובה, הרי שבמחלה פולשנית, המהלך הקליני במקרים לא מעטים קשור בהתפתחות גרורות. יש כיום עדויות כי מישלבים כימותרפיים המבוססים על ציספלטינום במיוחד כאשר הם ניתנים טרם הניתוח, יכולים לשפר את הפרוגנוזה של החולה. כימותרפיה משולבת זו היא גם טיפול הבחירה בחולים המאובחנים עם גרורות ואינם מיועדים לניתוח.
ד"ר מיכאל מילרד





פורומים טיפולים ביולוגיים ואימונותרפיה בסרטן ריאה

הודעה
מחבר
תאריך/שעה
קיטרודה מיכל 03/11/2019 03:16
  • שלום לרופאה, מצאתי מאמר הטוען שסיכויי ההישרדות בסרטן הריאה טובים יותר אם מתחילים בקיטרודה לפני כל תרופה אחרת. למעשה מעיון במאמרים חדשים התרופה הזו נחשבת לאחרונה כמהפכנית ויש לתת אותה כקו ראשון!! ולא להמתין ולבזבז זמן יקר. שאלתי היא האם ידוע לך על כך ואיך ניתן לקנות את התרופה עצמאית?

  • + הוסף תגובה
קייטרודה - אינדיקציות דר' אליזבטה דודניק 27/07/2020 16:29
  • שלום רב, קייטרודה יעילה בהחלט כטיפול בסרטן ריאה בנוי תאים גדולים כאשר מדובר במחלה גרורתית. גם קייטרודה לבד ( במקרים של PD-L1 גבוה) וגם בשילוב עם כימותרפיה (במקרים של PD-L1 נמוך או שלילי) - שתי הגישות יעילות יותר מכימותרפיה לבד קודם ומעבר לקייטרודה (או תכשירים דומים) בעת ההתקדמות. לאינדוקציה זו הטיפול כלול בסל שרותי הבריאות לכלל המוטחים ואין צורך לרכוש עצמונית. במחלה בשלב מתקדם מקומי לא נתיח, לעומת זאת, הטיפול המומלץ אינו קייטרודה אלא טיפול קרינתי כימותרפי משולב ואימפינזי לאחר סיומו. גם טיפול זה כלול בסל שרותי הבריאות. בסרטן ריאה בשלב מוקדם נושא של אימונותרפיה (וקייטרודה כטיפול משתייך לקבוצה זו) נמצא בבדיקה במחקרים קליניים, עד לקבלת תוצאות מחקרים אלו טרם יש הצדקה להשתמש בו הרוטינה. יש להדגיש חשיבות של התאמת הטיפול לסצנריאו קליני.

  • + הוסף תגובה
תוצאות ct נ ר 26/12/2019 12:17
  • מה זה אומר מספר בלוטות לימפה קטנות פריווסקולריות במיצר העליוןת. אני אחרי טיפול כימו ושני נתוחיםץ יתכן ויש חזרה של המחלה?

  • + הוסף תגובה
התיעצות פרטנית דר' אליזבטה דודניק 27/07/2020 16:21
  • ייתכן ומדובר בבלוטת ראקטיביות /תגובתיות ולא גידוליות. לא ניתן להתייחס מחוץ לקונטקסט.

  • + הוסף תגובה
סרטן חגי 02/10/2019 03:01
  • שלום, מס' שאלות- 1. מדוע אי אפשר להתייחס לסרטן כאל מחלה "רגילה", לפתח נוגדנים ופשוט לחסן אנשים ? 2. מדוע אי אפשר לפתח תרופה שתזהה את התאים הסרטניים ותחסל אותם(מה שמערכת החיסון אמורה לעשות רוב הזמן אך לפעמים נכשלת)?

  • + הוסף תגובה
חיסון/ CAR T cells דר' אליזבטה דודניק 27/07/2020 16:19
  • סרטן בנוי מתאים של מספר סוגים ולא סוג אחיד (מה שנקרא פולי-קלונאלי). הרכב המוטציות של התא הסרטני הוא גם אינדיבידואלי ושונה לא רק בהתאם למקור השאת אלא בהתאם לגורמים נוספים רבים ולמעשה אינדיבידואלי למטופל. מה שמהווה מחסום לפיתוח חיסון. מה שכן, המדע עובד בכיוו של פיתוח ״חיסון״ אינדיבידואלי. כך גם פיתוח תאי מערכת החיסון המכוונים לנוגדנים ספציפיים של התא הסרטני (CAR T cells).

  • + הוסף תגובה

הצטרפו לאינדקס הרופאים!