טכיקרדיה חדרית (Ventricular tachycardia - VT)

ראשי

תאור

תופעה של 3 פעימות או יותר שמקורן בחדרי הלב, במהירות של מעל 100 לדקה (תמונה 1), מוגדרת כטכיקרדיה חדרית (ט"ח).
ט"ח תיתכן גם בהיעדר מחלת לב, אולם שכיחה יותר בלב חולה. היא עלולה להתהוות כסיבוך מוקדם או מאוחר של אוטם בשריר הלב, במהלך קרדיומיופתיה, במחלה במסתמי הלב, כאשר יש דלקת בלב, מיוקרדיטיס, ולאחר ניתוחי לב. ט"ח תיתכן גם כתוצאה מטיפול בתרופות נוגדות הפרעות קצב, ברמת אשלגן נמוכה בדם, בעת שינוי במצב החומצי/בסיסי בגוף ובהיעדר חמצון תקין. ההסתמנות הקלינית היא בעלת טווח רחב ותלויה במהירות הטכיקרדיה, במחלת הלב הבסיסית ובמצבים רפואיים אחרים. חלק מהחולים הם אי-תסמיניים, אצל חלקם קיימת הסתמנות קלינית קלה, ובאחרים - התעלפות ואף מוות פתאומי.

המנגנון השכיח ביותר לט"ח הוא מנגנון הכניסה מחדש (Reentry), דהיינו, גירוי מחודש של ערוץ הולכה חשמלי כתוצאה מגירוי מתחיל בודד. ט"ח מאובחנת באמצעות רישום אק"ג, באמצעות ניטור הולטר, באמצעות רשם אירועים וכן בבדיקה אלקטרופיזיולוגית.

מסווגים את ט"ח על פי מספר מדדים:
1. על פי משך הטכיקרדיה: א. VT Non-sustained, ט"ח בלתי מתמדת המוגדרת כטכיקרדיה ונמשכת עד 30 שניות; ב. Sustained VT, ט"ח מתמדת הנמשכת מעבר ל-30 שניות.

2. לפי הצורה של מכלול ה-QRS בתרשים האק"ג בעת הטכיקרדיה: א. Mono-morphic VT, ט"ח בעלת צורה אחת בלבד ברישום האק"ג; ב. Polymorphic VT, ט"ח רב-צורתית, 2 או יותר צורות של מכלול QRS ברישום אק"ג.

3. על פי המחלה הבסיסית: א. Ischemic VT, ט"ח כתוצאה מתהליך אסכמי בשריר הלב; ב. Non-ischemic VT, ט"ח שאינה כתוצאה מתהליך איסכמי.

קיימת חפיפה בין הסוגים השונים, לדוגמה:
תיתכן ט"ח מתמדת, איסכמית ורב-צורתית וכן צירופים נוספים אחרים.
Ischemic VT - ט"ח כתוצאה מאיסכמיה - איסכמיה ברמה התאית, משפיעה על פוטנציאל הפעולה, וכן על משך התקופה הרפרקטורית של התאים. בנוסף, בעת אוטם, נוצר מצב של עירוב רקמה בריאה ורקמה צלקתית כתוצאה מהאוטם. שינויים אלו מהווים מצע טוב למנגנון ה-Reentry והתפתחות של ט"ח. הט"ח כתוצאה מאיסכמיה נוטה להופיע יותר כרב-צורתית. הסיכוי לט"ח הוא ביחס ישיר לגודל האוטם. למעשה, התפקוד הסיסטולי של החדר השמאלי הוא המדד המנבא הטוב ביותר למוות פתאומי כתוצאה מהפרעת קצב בקרב חולים אלו.

VT non-ischemic ט"ח שלא כתוצאה מאיסכמיה - קטגוריה זו כוללת טווח רחב של ט"ח:
1. IdiopaticVT, ט"ח אידיופטית, ט"ח המתרחשת בלב בריא וכוללת: א. ט"ח שמקורה במוצא החדר הימני (תמונה 3) RVOT, בדרך כלל ט"ח חד-צורתית עם תבנית של LBBB וציר תחתון ימני. טיפול הבחירה ב-ט"ח זו הוא צריבה באמצעות תדר רדיו במוצא החדר הימני; ב. ט"ח מחוד החדר השמאלי LVOT - בדרך כלל חד-צורתית בתבנית של RBBB וציר עליון. מתאפיינת בתגובה לטיפול בתרופות מקבוצת חוסמי תעלות הסידן כגון וורפמיל (איקקור). ניתן לטפל בה באמצעות צריבה בתדר רדיו.

2. ט"ח תיתכן במחלת שריר הלב המורחב (Dilated cardiomyopathy - DCM) ובמחלת שריר הלב המוגדל (Hypertrophic cardiomyopathy - HCM). א. DCM - קיימת שכיחות גבוהה יותר של ט"ח בקרב חולים אלו, אולם, קשה מאוד לנבא מי מביניהם נמצא בסיכון מוגבר להתהוות הפרעת הקצב; ב. HCM - ט"ח בחולים אלו מופיעה עם התעבות ניכרת של דפנות שריר הלב, עם הסתמנות כהתעלפות. אירועי מוות פתאומי במשפחה והדגמת ט"ח לא מתמדת ברישום הולטר, מרמזים על סיכון מוגבר למוות פתאומי. הטיפול באמצעות אמיודרון הוכח כטיפול יעיל, וכך גם קיצוב דו-לשכתי. נמצא גם שהשתלת דפיברילטור אוטומטי יעילה מאוד לטיפול בחולים אלו.

3. Drug induced VT, ט"ח המושרת על ידי תרופות. תרופות יכולות לגרום לט"ח חד-צורתית או רב-צורתית במיוחד בלב איסכמי ושלאחר אוטם. קבוצות התרופות הבאות עלולות להשרות ט"ח: תרופות נוגדות דיכאון כגון תרופות תלת-ציקליות Tricyclic anti-deppressants, אלכוהול, ניקוטין וקוקאין. תרופות רבות מקבוצת התרופות נוגדות הפרעות קצב אומנם מפחיתות באופן משמעותי את שכיחות הפעימות החדריות המוקדמות, אולם באופן פרדוקסי מגדילות את הסיכוי למוות פתאומי.

4. מצבים אחרים הגורמים לט"ח שאינה מאיסכמיה הם: מחלות דלקתיות של שריר הלב, מחלות זיהומיות של שריר הלב, מחלה במבנה שריר הלב, תסמונת ה-QT המוארך ותסמונת ע"ש ברוגדה.

מניעה וטיפול

טיפולים ותרופות

הטיפול משתנה בהתאם לתסמינים ולמחלת הלב הבסיסית. ט"ח עלולה להיות מצב חירום ולחייב לעיתים החייאה, מתן שוק חשמלי, או החדרת תרופות נוגדות הפרעות קצב דרך הווריד. טיפול ארוך טווח בט"ח כולל תרופות נוגדות הפרעות קצב כגון אמיודרון, סוטלול או חוסמי ביתא. אולם, לחלק מתרופות אלו השפעות לוואי ניכרות, וכעת הטיפול בתרופות פוחת. בחלק מט"ח הטיפול באבלציה, באמצעות תדר רדיו. זה הליך הבחירה המוביל להחלמה. בשנים האחרונות הטיפול המועדף במקרים רבים של ט"ח הוא השתלת דפיברילטור אוטומטי, בדרך כלל בבית החזה. מכשיר משוכלל המנטר באופן שוטף את קצב הלב, ומסוגל לזהות ט"ח בהתרחשותה. הטיפול הוא טיפול חשמלי כולל שוק חשמלי במטרה לגרום להפסקת הט"ח, וטיפול בתרופות במטרה להקטין את שכיחות אירועי הט"ח.





פורומים הפרעות קצב לב

הודעה
מחבר
תאריך/שעה
פעימה מוקדמת מיטל 25/05/2020 22:55
  • היי, בחצי שנה האחרונה אני חוו פעימות מוקדמות רבות. הדופק לא עולה להפך הוא בדרך כלל נמוך בין 56 ל 75. עשיתי אקו לב ואקו מאמץ שניהם תקינים, ביצעתי גם הולטר שאני ממתינה לתוצאותיו. אך הפעימה המוקדמת לא נותנת לי מנוח אני בן אדם חרדתי וזה רק מגביר לי את החרדה. במהלך היום לא תמיד אני מרגישה את זה אך שאני במנוחה זה כבר בלתי נסבל, זה מגיע בצרורות ולא נותן מנוח. אני חולת אסטמה ומשתמשת במשאף סימביקורט, שהבנתי שלא ניתן לתת חוסמי בטא כי יכול לגרום להחרפת האסטמה. בנוסף הקרדיאולוג טוען שבגלל שהדופק שלי יחסית נמוך הכדורים יורידו אותו עוד יותר. אני ממש בלחץ וכבר חושבת על דברים גרועים. אבא שלי עבר התקף לב בגיל 55 עקב כורסטרול גבוהה שלא היה מאוזן. איך ניתן לטפל בפעימה מוקדמת, אם אני לא יכולה לקחת כדורים? האם חרדה מגבירה פעימה מוקדמת? אודה לתשובתך.

  • + הוסף תגובה
תגובה דר' גיא רוזן 01/06/2020 00:30
  • היי מיטל, ראשית חשוב להדגיש שפעימות מוקדמות במישהי עם לב תקין מבחינה מבנית (אקו לב תקין) ברוב המוחלט של המקרים חסרות כל משמעות מבחינת הסיכון הרפואי שבהם. גם אם לא תעשי איתן כלום, את תחיי עד 120 (או כמה שזה לא יהיה בתלוי במצבך הרפואי הכללי), והן לא מעלות סיכון להתקפי לב, דום לב וכו׳. מאידך, יש אנשים מאוד תסמיניים עם הפעימות המוקדמות ולהם אנחנו כן מציעים טיפול. זה לא נכון להגיד באופן גורף שאסוף השתמש בחוסמי בטא באנשים עם אסטמה. יש לא מעט אסטמטים שנוטלים חוסמי בטא ״סלקטיביים״ כאלה שמשפיעים יותר על הלב מאשר הריאות, ואין להם החמרה של האסטמה. כמובן שכדי לרשום לך חוסמי בטא אני חייב להתרשם מהכל כולל מידת החומרה של האסטמה וכו׳. בכל מקרה, יש עוד אפשרויות לטיפול בפעימות המוקדמות כולל פעולת צריבה שבה מוצאים את המוקד המדוייק של הפעימות וצורבים אותו עם אחוזי הצלחה גבוהים מאוד להיפתר מהן אחת ולתמיד בלי צורך שבום תרופות לאחר מכן. ממליץ לפנות לייעוץ אצלי או מומחה אחר להפרעות קצב לב שתמצאי לנכון כדי לקבל ייעוץ מסודר והמלצות להמשך.

  • + הוסף תגובה
פעימה מוקדמת מיטל 02/06/2020 17:18
  • תודה רבה על תשובתך, קיבלתי את התוצאות של ההולטר הקצב הבסיסי:סינוס מהירות מינימלית: 47 לדקה מקסימלית: 127 לדקה ממוצע 70 הפרעות חדריות pvc's בכמות לא משמעותית, 798 בהקלטה הפרעות קצב על חדריות בכמות של 2 בהקלטה. אשמח להסבר מה זה אומר?

  • + הוסף תגובה
פעימות מוקדמות עופר 13/05/2020 22:59
  • שלום,עקב ריבוי פעימות מוקדמות שנמשכות לעיתים יום שלם עשיתי אקו לב בבדיקה נרשם בן היתר ef 60%. אני בן 52 מה זה אומר?

  • + הוסף תגובה
תגובה דר' גיא רוזן 19/05/2020 11:20
  • EF-60% זה מדד למידת ההתכווצות של שריר הלב ומדובר בנתון תקין לחלוטין. ריבוי פעימות מוקדמות יכול להיות מאוד תסמיני לעיתים גם ללא פגיעה בתפקוד הלב. ממליץ לעשות הולטר קצב לב (שיבדוק את כמות הפעימות באופן מדוייק, ב-24 שעות) ואז להתייעץ איתי או מומחה אחר להפרעות קצב לב שתבחר כדי לקבל המלצות לגבי המשך טיפול.

  • + הוסף תגובה
פעימות מוקדמות ופרפור פרוזדורים עופר 21/05/2020 15:21
  • תודה על תשובתך. עשיתי הולטר 24 ונמצאו פעימות מוקדמות רבות וכן ופרפור פרוזדורים בלילה שנמשך כשעה. הוחלט לתת לי נוגדי קרישה מהסוג החדש . השאלה שלי האם ריבוי פעימות מוקדמות עלול להוביל לפרפור פרוזדורים ? והאם היד לא קלה ההדק במתן נוגדי קרישה אם אין לי מחלות רקע כמו סכרת ולחץ דם רק שיש לציין שיש חשד בעבר ל tia ?

  • + הוסף תגובה
תגובה דר' גיא רוזן 01/06/2020 00:34
  • כדי לתת לך תשובה רצינית אני חייב לעבור על כל הנתונים במסגרת ייעוץ מסודר. בגדול, פעימות מוקדמות חדריות לא גורמות לפרפור פרוזדורים. לגבי הטיפול בנוגדי קרישה אני צריך להעריך את הדברים בצורה מסודרת כדי לתת תשובה.

  • + הוסף תגובה
פרפור פרוזדורים עופר 02/06/2020 00:21
norvasc יחיאל 31/05/2020 12:54
  • לקחתי את התרופה הנ"ל נגד לחץ דם התנפחו לי הרגליים וקיבלתי בצקת. האם לקחת במקום טריטס 2.5? בכל מקרה זה מה שרופא המשפחה המליץ. כרגע הפסקתי עם נורוסק ולא היה לי לחץ דם מעל 135 על 75 במשך כשבוע. כרגע לחץ הדם הוא מעל 140 על 80

  • + הוסף תגובה
עניתי דר' גיא רוזן 01/06/2020 00:32

הצטרפו לאינדקס הרופאים!