אוושה בלב (Cardiac murmur)

ראשי

תאור

אוושות הן סדרה של תנודות מתמשכות הנובעות מזרימת הדם ונקלטות בעזרת סטטוסקופ או פונוקרדיוגרם (מוניטור בעל תצוגה גרפית של הלב). אוושות נוצרות כתוצאה ממומים במסתמים, פתחים לא פיזיולוגיים במחיצות שבין חללי הלב השונים, חיבורים לא פיזיולוגיים בין כלי הדם הגדולים הסמוכים ללב ועוד. אוושה נוצרת על ידי זרימת דם היוצרת מערבולת. במעבר נוזל דרך פתח צר אל חלל רחב נוצרת מערבולת. כאשר זרם דם מהיר נתקל בדופן של הלב או נתקל בזרם דם הבא מכיוון אחר נוצרים הרעשים המכונים אוושות. בציבור מוכר המושג, "רשרוש" והכוונה לאוושה.

חשוב לקבוע את זמן תחילת וסיום האיוושה (יחסית לקולות הלב), עוצמתה (דירוג 6-1), תדירותה (גבוהה או נמוכה), תבניתה (מתגברת והולכת, נחלשת והולכת, קבועה בעוצמה וכד'), התייחסותה לנשימה, מיקום שיא עוצמתה וכיוון הקרנתה.

רופא בודק  אישה באמצעות סטטוסקופ עם אוושה בלב
צילום: Shutterstock


סימפטומים


ישנן אוושות שהן חסרות כל משמעות ואינן מזיקות, הידועות כאוושה תמימה או אוושה פונקציונלית, והןלא יהיו מלוות בתסמינים כלל. 

אוושה שאינה פונקציונלית, יכולה גם היא לא להיות מלווה בתסמינים ברורים, מלבד הקול הנוסף ששומעים בבדיקה, אך התסמינים והסימנים הבאים עלולים להעיד על בעיה בלב:

• צבע עור כחול, במיוחד בקצות האצבעות והשפתיים.

• נפיחות או עלייה פתאומית במשקל.

• קוצר נשימה.

• שיעול כרוני.

• כבד מוגדל.

• גודש של וורידי הצוואר.

• הזעה מרובה במאמץ קל או ללא מאמץ בכלל.

• כאבים בחזה.

• סחרחורות.

• התעלפויות.

סיבות וגורמי סיכון

הגורמים אשר מגבירים את הסיכון להתפתחות של אוושה בלב כוללים:

• היסטוריה משפחתית של מומים בלב.

• מחלות מסוימות - כמו יתר לחץ דם שאינו נשלט, פעילות יתר של בלוטת התריס, דלקת פנים הלב (אנדוקרדיטיס), לחץ דם ריאתי מוגבר, תסמונת קרצינואידית, זאבת, ארתריטיס ראומטואידי, שריר לב חלש או היסטוריה של קדחת שיגרונית - יכולות להגביר את הסיכון להתפתחות של אוושה בשלב מאוחר יותר בחיים.

גורמים אשר מעלים את הסיכון להתפתחות אוושה אצל תינוקות כוללים:

• מחלות בזמן ההריון כמו סוכרת שאינה מאוזנת או זיהום אדמת, מעלים את הסיכון להתפתחות של מומים בלב.

• נטילת תרופות מסויימות בזמן הריון או שימוש בסמים ואלכוהול יכולים לפגוע בהתפתחות העובר ולגרום למומים בלב.

ממצאי ההאזנה ללב האופייניים למומי לב שכיחים:

• כאשר יש היצרות במסתם אב העורקים (האאורטלי) זרימת הדם דרך המסתם יותר מהירה, מפני שבזמן נתון, נפח הדם העובר אינו משתנה. כאשר הפתח מוצר, הזרימה חייבת להיות מהירה יותר כדי שהנפח לא ישתנה. הדם עובר דרך פתח צר אל אב העורקים שהוא רחב יותר מאשר פתח המסתם. היות והמסתם מוצר יחסית למצב התקין והיות והדם זורם דרכו בלחץ ובמהירות גבוהים, נוצרות מערבולות הנשמעות כאיוושה. זו המופיעה בזמן התכווצות החדר היא אוושה סיסטולית, אשר תחילה מתחזקת בהדרגה, ולאחר מכן נחלשת לאיטה. מצב זה, נקרא אוושה עולה-יורדת או דמוית "יהלום", או אוושה פליטתית (Ejectile). אוושה זו, נשמעת במיוחד מימין לעצם החזה, מתחת לעצם הבריח, והיא נשמעת היטב מעל העורקים הראשיים בצוואר. היצרות המסתם האאורטלי היא אחד ממומי הלב השכיחים ביותר, במיוחד בגלל הסתיידות המסתם בגיל המבוגר. באי-ספיקת מסתם אב העורקים, המסתם אינו נסגר בדיאסטולה. לחץ הדם גבוה באב העורקים והוא נמוך בחדר השמאלי הנמצא בהרפיה. לכן, זרם הדם חוזר אל הלב - מעורק צר יחסית אל החדר הרחב - ונוצרת אוושה דיאסטולית, נושפת, מוקדמת, המתחילה מיד לאחר הקול השני. ככל שהחדר יותר מתמלא, פחות דם חוזר אליו ואז האיוושה נחלשת ופוסקת, ניתן לשומעה היטב לאורך הצד השמאלי של עצם החזה. בתחילת הדיאסטולה עוצמת האיוושה גבוהה והיא נחלשת בהמשך. המומים של אב העורקים (האאורטה) ושל המסתם בין הפרוזדור ובין החדר משמאל (מסתם מיטרלי) שכיחים עשרות מונים מהמומים בצד הימני של הלב. הסיבה לכך נעוצה בלחצים הגבוהים בהרבה בצד השמאלי המהווים עומס גדול יותר על דופנות הלב ועל המסתמים.

• היצרות המסתם המיטרלי, אשר נמצא בין הפרוזדור לבין החדר משמאל, היא ברוב המקרים תוצאה של קדחת השיגרון. במסתם זה, דם זורם בזמן הדיאסטולה החדרית ולכן האיוושה חייבת להיות דיאסטולית. הדם זורם מהפרוזדור הקטן, דרך פתח מוצר אל החדר הרחב. היות שבדיאסטולה הלחצים נמוכים בחללי הלב, האוושה בעלת תדירות נמוכה והיא מכונה "מתדרדרת", מאחר שהיא מזכירה אבנים מתדרדרות במורד. אי-ספיקה של המסתם המיטרלי היא מום שכיח ביותר. שתי סיבות עיקריות לכך: חולשת רקמת החיבור ממנה בנוי בסיס המסתם; הרחבת החדר השמאלי עקב הפרעות בזרימת הדם אל שריר הלב דרך עורקים כליליים מוצרים. האיוושה היא סיסטולית ונוצרת בזמן התכווצות החדר השמאלי. בשלב זה, הלחץ בחדר גבוה מהלחץ בפרוזדור. הדם זורם מהחדר, דרך המסתם שלא נסגר היטב, אל הפרוזדור השמאלי. האיוושה מתחילה בצמוד לקול הראשון והגוון של הצליל נושף. הלחץ הגבוה בחדר והנמוך בפרוזדור, מאפשרים את זרימת הדם בכיוון הפוך לזרימה הפיזיולוגית.

האוושות שתוארו ניתנות לאבחון בעזרת מסכת (סטטוסקופ). הלחצים בחללים השונים של מחצית הלב הימנית נמוכים מאלו אשר משמאל, לכן, עוצמת האוושות במומים של המסתמים מימין נמוכה יותר.

תופעות נלוות וסיבוכים

מרבית האוושות הנשמעות אינן משמעותיות, אך עדיין במידה ועולה החשד לאוושה לבבית יש להיבדק על ידי רופא או רופאה, שיכולים לאבחן האם מדובר באוושה תמימה שאינה דורשת טיפול נוסף או שמדובר בבעיה שיש לטפל בה.

אבחון ובדיקות

אבחון ובדיקות

האזנה למום מסתמי נרכש מאפשרת אבחון מדויק ברוב המקרים. האזנה למום מלידה מאפשרת קביעה של מספר קטן של אבחנות אשר באות בחשבון. קביעת האבחנה המדויקת מחייבת שימוש בבדיקות דימות. במומים הנרכשים, אותן בדיקות דימות מאשרות את ממצאי ההאזנה. השילוב של האזנה לקולות הלב ולאיוושות, מדידת לחץ-הדם והסתכלות על צילום בית חזה, מאפשרים אבחון מדויק למדי של מומי לב שונים באמצעים פשוטים יחסית.

כל האוושות מסווגות בהתאם להתייחסותן לקולות הלב: סיסטוליות, דיאסטוליות וממושכות (המתחילות בסיסטולה ממשיכות על פני קול שני ומסתיימות בדיאסטולה). תיאור מדויק של האוושה מאפשר לעיתים קרובות אבחון נכון של המום ושל חומרתו.

אוושות הנשמעות מיד לאחר הלידה הן לרוב ביטוי למום לב מלידה. מום לב נרכש במשך החיים, גורם אף הוא לאוושה.

כאשר מאזינים ללב חשוב לקבוע את הדברים הבאים:

1. אם האיוושה היא בזמן הסיסטולה, קרי איוושה סיסטולית, או בזמן הדיאסטולה.

2. מהי עוצמת האוושה. קיים דירוג אירופי המסווג את האיוושות לשש עוצמות שונות ודירוג אמריקאי המסווג אותן לארבע עוצמות. קביעת העוצמה היא סובייקטיבית לפי כללים מוגדרים.

3. היכן, באזורי ההאזנה הקבועים, האוושה נשמעת באופן מרבי.

4. אם האוושה נשמעת גם באזור בית השחי השמאלי, או מעל עורקי הצוואר.

5. אם שינוי תנוחת הגוף משפיע על עוצמת האוושה. לחילופין, מה קורה בעצירת הנשימה.

הצלילים של אוושה מורכבים מתדירויות אופייניות. אוושה "נושפת" נוצרת ממעבר נוזל בנפח גדול דרך מעבר צר. אוושה "מתדרדרת" נוצרת בגלל זרימה בין שני מקומות כאשר הפרש הלחץ ביניהם הוא קטן. אוושה "גסה" נוצרת עקב זרימה מהירה של נפח גדול דרך פתח מוצר. זרימת דם דרך מסתמים תקינים יוצרת אוושות נושפות בילדים ובמתבגרים. במבוגר בריא, בדרך כלל אין אוושות.

אוושה אמצע סיסטולית (Midsystolic) מתחילה לאחר קול ראשון ומסתיימת לפני השני. כאשר נובעת מהיצרות במסתם מוצא אחד החדרים, היא בעלת תבנית "יהלום", דהיינו עוצמתה מתגברת תחילה ואחר כך נחלשת. האיוושה גסה, לרוב חזקה, נשמעת הכי טוב בחלק העליון של בית החזה. עם זאת קיימות סיבות אחרות לאיוושות Midsystolic.

איוושה כלל סיסטולית (Holosystolic) מתחילה מיד עם הקול הראשון ונמשכת עד לקול השני (לשם דיוק עד למרכיב אותו מסתם האחראי לאיוושה). היא מאפיינת באי-ספיקה של מסתם פרוזדורי-חדרי. אוושה זו יכולה להופיע כאשר יש פגם במחיצה הבין-חדרית של הלב (מלידה או נרכשת), כשהלחץ בחדר שמאל גבוה בהרבה מזה שבחדר ימין.

איוושה סיסטולית מוקדמת (Early systolic), יכולה להופיע כאשר נגרמת אי-ספיקה דו-צניפית פתאומית - הפרוזדור השמאלי עדיין קטן ממדים, הלחץ בו עולה במהירות ולכן נפסקת הזרימה מהחדר.

בין האוושות הסיסטוליות ישנן "אוושות זרימת-יתר" (Flow murmur), כאשר מום אחר גורם לזרימה מוגברת דרך מסתם תקין. לא כל אוושה סיסטולית מעידה על מחלה, ולצעירים רבים יש איוושה סיסטולית הקרויה "פונקציונלית", שהיא ביטוי לזרימה מוגברת בלב תקין.

איוושות דיאסטוליות ומתמשכות תמיד חריגות. אלו המופיעות מוקדם בדיאסטולה מחשידות לקיום אי-ספיקת המסתם במוצא החדרים. עוצמתן נחלשת והולכת בהדרגה במשך הדיאסטולה. איוושות מתמשכות (Continuous) נדירות יותר ומופיעות כאשר קיימת זרימה בין כלי דם בעל לחץ גבוה וכלי דם עם לחץ נמוך (לדוגמה, דלף מלידה בין אב העורקים ועורק הריאה, או דלף בין עורק וריד סמוך).

מניעה וטיפול

טיפולים ותרופות

כפי שצויין, אוושה תמימה אינה דורשת טיפול, ולעיתים גם אוושה שאינה תמימה אינה מצריכה טיפול, כי אם רק מעקב של הרופא או הרופאה המטפלים. במידה ונדרש טיפול, הוא יהיה תלוי בבעיה המובילה לאוושה, והוא עשויה לכלול טיפול תרופתי או התערבות ניתוחית.

הטיפולים התרופתיים עשויים לכלול:

• טיפול למניעת יצירת קרישי דם.

• טיפול משתן.

• טיפול להפחתת לחץ דם.

• טיפול להפחתת הכולסטרול.

• חוסמי בטא.

ההתערבות הניתוחית נדרשת במקרים רבים וכוללת תיקון של המסתם הפגום בדרכים שונות, או החלפה של המסתם כולו.

מניעה

למרות שאין הרבה דרכים למנוע אוושה בלב, המצב בדרך כלל אינו מזיק. אצל ילדים, במקרים רבים האוושה חולפת מעצמה עם הגדילה של הילד. אצל מבוגרים, אוושות עשוייות לחלוף כאשר הגורם להן משתפר.






פורומים הפרעות קצב לב

הודעה
מחבר
תאריך/שעה
נטילת פרורקור במשך שנתיים גילי 03/09/2020 17:29
  • היי דוקטור, החם שלי בן 74 סבל מהפרעות בקצב הלב, על כן הושתל בגופו דפיברילטור, והוא הונחה ליטול את התרופה לאחר ההשתלה, בביקורים תקופתיים ערכים שנבדקו היו תקינים, למרות זאת התגלה שהוא סובל מבעיות בבלוטת התריס לאחר שנתיים, כתוצאה מכך סובל מקושי בשינה, תזונה ועוד. בפגישה אצל רופא חדש הוא הונחה להפסיק את כל נטילת הכדורים, ולראות איך מרגיש. להבנתנו נטילת הכדור לטווח ארוך אינה מומלצת כלל, מה דעתך והמלצותיך בנושא ? תודה.

  • + הוסף תגובה
תגובה דר' גיא רוזן 05/09/2020 12:00
  • ככלל אנחנו מנסים להימנע מהפרוקור בגילאים מתחת ל-80 אלא אם אין ברירה, בשל פרופיל תופעות לוואי בעייתי. אני לא מכיר את הפרטים המלאים אז לא אוכל להמליץ דבר בהקשר זה אבל זה לא נשמע מופרך לנסות ולהפסיק את הפרוקור ולראות איך הוא מרגיש. ממליץ להתייעץ איתי או עם מומחה אחר להפרעות קצב לב לקבלת החלטות.

  • + הוסף תגובה
פענוח ראשוני של הולטר אורי 03/09/2020 15:24
  • שלום רב, אני ביצעתי אתמול בדיקת הולטר והתקבלו תוצאות. זה מה שנרשם: קצב סינוס: 43-105 לדקה. VPBS-APBS בודדים מאוד אירוע של Slow VT אני אלך לפענוח הבדיקה, אך האם משהו מהנ"ל חריג/מצריך

  • + הוסף תגובה
תגובה דר' גיא רוזן 05/09/2020 11:58
  • אורי שלום, בהחלט העניין של Slow VT מצריך בירור. ממליץ לפנות למומחה להפרעות קצב לב

  • + הוסף תגובה
כל פעם אחרי שאני נפצעת יש לי את כל התופעות של לפני עילפון נופר 31/08/2020 17:06
  • שלום, כל פעם כשאני נפצעת (פציעות כואבות עם דם אבל לא פציעות קשות) למשל, חתך מסכין, שפשוף של העור מנפילה, שבירה עמוקה של הציפורן וכו. אני מיד מתחילה להרגיש סחרחורת, בחילה נוראית, עמעום שמיעה, הזעה מרובה והרגשה שאני עומדת לאבד הכרה. אין לי בעיה ספציפית עם דם (לא חושבת שזה ממראה הדם עצמו, כשאני רואה דם של אחרים או בבדיקות דם לא קורה לי כלום) תמיד שזה קורה אני מתיישבת/ שוכבת מיד, מרומה קצת רגליים, שותה מים, נושמת עמוק וסובלת למשך דקות ארוכות עד שזה עובר. האם זו תגובה לכאב עצמו? יכול להיות שהסף כאב שלי כל כך נמוך? האם זה נפוץ? חש איך להתמודד עם זה? תודה

  • + הוסף תגובה
תגובה דר' גיא רוזן 31/08/2020 21:32
  • מאוד נפוץ, זה לא עניין של סף לכאב אלא מה שנקרא ״תגובה וגאלית״ (את יכולה לקרוא על זה). זה לא מסוכן, לרוב משתפר עם הגיל, ויש מספר טריגרים שיכולים לגרום להם ולהביא עד כדי עלפון. חשוב להדגיש שאין מדובר במשהו מסוכן, אפילו אם את מתעלפת מזה. מה שטוב הוא שלרוב זה לא פתאומי, מרגישים את התחושה לפני שזה בא, סחרחורת, לעיתים הזעה ובחילה ואז אפשר להישכב ולהרים רגליים וזה חולף. חשוב להקפיד על שתיה מרובה ורצוי יותר מלח בדיאטה, להמליח את האוכל...

  • + הוסף תגובה

הצטרפו לאינדקס הרופאים!