ניתוח החלפת מסתם ( Valve Replacement Surgery ) 

ניתוחים נוספים: ניתוחים בתחום קרדיולוגיה


מטרת הניתוח

ניתוח החלפת מסתם לבבי מטרתו השתלת מסתם לבבי חדש, מלאכותי או ביולוגי, במקום מסתם פגום הקיים בין מדורי הלב, לצורך תפקודו התקין. קיימים ארבעה מסתמים לבביים, המפרידים בין מדורי הלב העליונים (העליות) לבין מדורי הלב התחתונים (החדרים), ובינם לבין העורקים הגדולים: המסתם המיטרלי (נקרא גם המסתם ה"דו-צניפי"), הטריקוספידלי ("תלת-צניפי"), האאורטלי (מסתם הותין) והפולמונלי (המסתם הריאתי). 

כל אחד ממסתמים אלו אחראי על הכוונת הדם בין מדורי הלב השונים בכיוון אחד, בעת כיווץ העליות והחדרים, על מנת שהדם העובר בלב, יגיע אל העורקים הגדולים ומשם לריאות ולשאר הגוף. כאשר אחד המסתמים פגום: למשל עקב היצרות קשה או חוסר סגירה טובה מספיק של עלי המסתם (אי ספיקה מסתמית), הדם הזורם אינו מגיע ליעדו כראוי (זורם לאט או זורם אחורנית) והדבר מקשה על התפקוד הלבבי התקין. 

כאשר היצרות קשה או אי ספיקה של אחד המסתמים פוגעת בתפקוד או במבנה הלבבי, קיימת אינדיקציה לתיקון או החלפת המסתם.

מחלות המסתמים מלוות כמעט תמיד בסימפטומים כגון חולשה, כאבים בחזה, קוצר נשימה, עייפות במאמץ ועוד. הגורמים למחלות המסתמים הם מגוונים ורבים: שחיקה של המסתמים עם הגיל, מומים מולדים של המסתמים, זיהומי המסתמים ועוד.

ניתוח החלפת מסתם יכול להיעשות בדרך זעיר פולשנית ע"י צנתור לבבי, אולם החלפה שלמה של המסתם נעשית ע"י ניתוח. במהלך הניתוח, גופו של המטופל תלוי בתמיכת מכונת "לב-ריאה", אשר מהווה מעין משאבה חיצונית של דם המטופל, לצורך חמצון וניקוי רעלים תקין, בעת חיבור המסתם החדש במקומו של המסתם הפגום.
כיום קיימת אופציה ניתוחית נוספת- החלפת מסתם אנדוסקופית, אשר מאפשרת ביצוע ניתוח קטן יותר ועם פחות סיבוכים.



*באדיבות בית החולים איכילוב



הכנה לניתוח

לפני ניתוח החלפת מסתם המטופל נשלח לסדרת בדיקות מסוג: ספירת דם, כימיה בדם, תפקודי קרישה, תפקודי כליות וכבד, בדיקת שתן, צילום חזה, אק"ג, בדיקת אקו-לב להערכת התפקוד הלבבי, וכן במקרים מסוימים צנתור לבבי מקדים (לרוב על מנת לבדוק את הלחצים הקיימים על פני המסתמים).

ניתוח החלפת מסתם מבוצע תחת הרדמה כללית. יש להיוועץ עם הרופא לגבי התרופות שיש להפסיק ליטול בימים שלפני ניתוח החלפת מסתם וכן יש לשמור על צום מלא של 8 שעות לפני.

תהליך הניתוח

לאחר חיטוי יסודי של בית החזה, ייעשה חתך מרכזי ארוך בבית החזה מעל עצם הסטרנום. לאחר מכן, העצם תופרד לצורך אפשרות גישה לכל איברי בית החזה.

השלב הבא יכלול ביצוע מעקף לב-ריאה של המטופל ע"י מכונת לב-ריאה מלאכותית, לשמירה על הסירקולציה התקינה של דם המטופל בזמן הניתוח, שלא דרך בית החזה (על מנת לאפשר למנתחים לעבוד בשדה ניתוחי ברור ונקי).

מעקף לב-ריאה נעשה ע"י עצירת מעבר הדם בכלי הדם הראשיים (אבי העורקים, ורידי הריאה וכו'), והסטתו אל המכונה, לצורך אספקת חמצן וניקוי הדם מרעלים, למשך זמן קצר. בהמשך, המנתח פותח את קרום הפריקרד (המעטפת החיצונית של הלב), ומאתר את המסתם הפגום. במידה ויש צורך להחליף לחלוטין את המסתם, הוא מוחלף במסתם מכאני, מסתם ביולוגי (שתל רקמה) או מסתם שנתרם מאדם שנפטר. לאחר שהמסתם החדש נתפר למקומו, מוודאים כי זרימת הדם דרך המסתם היא תקינה וללא דליפות. לבסוף מוסת דם המטופל חזרה מהמכונה אל הגוף. 

קרום הלב נסגר ובית החזה נתפר בחזרה. בבית החזה מונחים נקז או מספר נקזים לצורך איסוף שאריות הנוזל והדם מהרקמה. על החתך הניתוחי מניחים חבישה גדולה. משך הניתוח כשלוש שעות.


סיכונים בניתוח


סיכונים כלליים בניתוחים:


זיהום בפצע הניתוח-
לרוב שטחי ומטופל באופן מקומי, אולם לעיתים נדירות עלול להתפתח לזיהום משמעותי יותר ברקמות התת-עור ואף בעצם החזה, אשר מצריך פתיחה מחדש של החתך לסילוק הפסולת החיידקית.

דימום- בעיקר באזור הניתוח כתוצאה מטראומה מקומית לרקמה. דימום יכול להתרחש מיד לאחר הניתוח, עד 24 שעות לאחר הניתוח ובמקרים נדירים ביותר לאחר שבועות או חודשים. הדימום נוצר כאשר כלי דם קטנים או גדולים נפתחים ומדממים, או כתוצאה מחיבור לא תקין של המסתם (leak).

במקרים בהם הדימום הוא רב יש צורך בניקוז נוסף. דימום משמעותי הגורם לאובדן דם רב יכול להצריך ניתוח חוזר לעצירת הדימום.

צלקות- אופי החלמת הצלקת תלוי באיכות התפרים ובגנטיקה. אין דרך לצפות כיצד הצלקת תחלים לאחר הניתוח.

סיכוני ההרדמה- לרוב תופעות הקשורות לרגישות יתר לתרופות ההרדמה (תגובה אלרגית). לעיתים נדירות מאד תתכן תגובה חמורה של ירידת לחץ דם (שוק אנאפילקטי).


סיכונים ספציפיים של ניתוח החלפת מסתם:


פגיעה בכלי הדם הלבביים הגדולים
- בשל השימוש במכשור חד.

פגיעה במבנה הלב- המסתמים האחרים, השריר או המעטפת.

הפרעות קצב- בשל המגע הקרוב עם סיבי שריר הלב.


הטיפול אחרי הניתוח

לאחר ניתוח החלפת מסתם, המושתל נשאר באשפוז ביחידת טיפול נמרץ לצורך התאוששות והשגחה במשך כ-1-3 ימים. משך האשפוז הצפוי במחלקה הוא של כ-10-14 יום נוספים.

לעיתים יושם במהלך הניתוח קוצב לב חיצוני, אשר יעזור ללב לתפקד חשמלית בימים לאחר הניתוח, עד להסדרת קצב הלב.

כמו כן, יינתנו תרופות אנטיביוטיות למניעת זיהומים, ונוזלים לשמירה על לחץ הדם לאחר הניתוח.לרוב יינתנו גם תרופות לשיכוך כאבים דרך הוריד, ע"פ הצורך.

הוצאת החבישה והתפרים מהחתך הניתוחי נעשית לרוב לאחר שבוע-שבועיים מהניתוח. הוצאת הנקזים נעשית ע"פ הצורך לפי כמות הנוזלים והדימום המנוקז.

אם המסתם שהושתל הוא מסתם מכאני, יינתן למטופל טיפול נוגד קרישה לכל החיים.

בכל מצב של עליית חום פתאומית, ירידת לחץ דם, קוצר נשימה, אצירת שתן, דימום חריף או כאבים בלתי נסבלים יש לדווח מיידית לרופא.

המאמר נכתב על ידי ד"ר אפרת סולומון

פורום ניתוחי לב

  • הודעה
  • מחבר
  • תאריך / שעה
  • ניתוח מסתמים בסיכון גבוה
  • הילה
  • 29/10/2018 15:20
  • אמא שלי בת 78 וצריכה ניתוח redo של המיטראלי (עשתה לפני 11 שנה) והחלפת הטריסקופסידלי. המנתח אומר שהניתוח בסיכון גבוה והקרדיולוג אומר שאין מנוס מניתוח. אני מאד מודאגת. יש לציין שמצבה הכללי טוב והיא ללא מחלות נילוות.

  • + הוסף תגובה
  • הדפס
  • הילה שלום, מכיוון שלא שאלת שאלות אכן אחזק את הצהרתו של המנתח כי מדובר על ניתוח בסיכון מוגבר בשל גילה המתקדם, הניתוח החוזר, אופי המסתמים שיש לתקן/להחליף וכו׳. למרות האמור לעיל, ולאור העובדה שמצבה הכללי טוב, צריכה להתקבל החלטה מושכלת ע״י כל הנוגעים בדבר (המטופלת, המשפחה, הקרדיולוג המטפל וכמובן המנתח) לגבי ניתוח אפשרי. בברכת רפואה שלמה, ד״ר דוד יעקובי המחלקה לניתוחי לב-חזה מרכז רפואי וולפסון

  • + הוסף תגובה
  • הדפס
  • ניתוח בסיכון מוגבר בת 78
  • הילה זפרני
  • 30/10/2018 09:21
  • שלום וברכה דר יעקובי. תודה רבה על התגובה המהירה. השאלה שלי היא האם הסיכון הוא בזמן הניתוח עצמו ובמה הסיכון כרוך. האם בוחרים במחלקה את המנתח לפי סוג הניתוח? תודה רבה שוב. הילה.

  • + הוסף תגובה
  • הדפס
  • שוב שלום, בניתוח מסוג זה הסיכון הינו בזמן הניתוח (פתיחה חוזרת של בית החזה, מורכבת יותר מאשר הפתיחה בניתוח ראשון) וכן במהלך ההחלמה שלאחריו. אכן ישנם ניתוחים בכירורגית לב אשר מבוצעים ע״י מנתחים ספציפיים אשר עברו הכשרה ייעודית, לדעתי פחות במקרה הזה. ראשי המחלקה כמובן קובעים מי יוביל את הניתוח לפי מורכבותו. בכל מקרה כדאי לשאול ולדבר עם המנתח לפני הניתוח. אשמח לעזור בהמשך, ד״ר דוד יעקובי המחלקה לניתוחי לב-חזה מרכז רפואי וולפסון

  • + הוסף תגובה
  • הדפס
  • איך נדע שבחרו בעבורנו מנתח לב ראוי?אורי
  • אורי
  • 25/10/2018 13:04
  • אורי שלום, אני בטוח שהבשורה על צורך בניתוח לב מעלה שאלות רבות כולל עניין הבחירה במנתח המתאים. מטבע הדברים ישנו קרדיולוג מטפל אשר מכיר את התיק הרפואי ויכול לסייע במציאת המנתח המתאים לניתוח המבוקש. אשמח לענות על שאלות ממוקדות יותר לגבי הניתוח. בברכת רפואה שלמה, ד״ר דוד יעקובי המחלקה לניתוחי לב-חזה מרכז רפואי וולפסון

  • + הוסף תגובה
  • הדפס
  • חדר שמאל מורחב
  • א
  • 15/10/2018 22:26
  • שלום רב, שנתיים אחרי החלפת מסתם מיטרלי למכני, אין דליפה אבל עדיין הפרוזדור השמאלי מורחב וגם קצת חדר שמאל 58/38 התכווצות תקינה, EF 60%, הכל תקין ועדיין הלב לא חוזר למימדים נורמלים. הקרדיולוג אומר שכנראה ככה זה מבנה הלב שלי ואין לו תשובה חד משמעית לגבי זה כי לפי האקו הכל תקין. רציתי לשאול בבקשה מה דעתך והאם זה לא מסוכן לחיות עם רוחב דיאסטולי של 58 מ"מ?

  • + הוסף תגובה
  • הדפס
  • שלום רב, קשה מאוד לאמוד את הצפי לשנים הקרובות בכל הנוגע למימדי החדר ללא ראיית התמונה הכוללת. רק רופא, במקרה שלך הקרדיולוג המטפל, אשר מכיר את כלל הנתונים (רקע רפואי מלא, טיפול תרופתי ותגובה אליו, פיענוח תוצאות האקו כולל מדדים שלא הזכרת וכו') ולנסות ולהעריך את המצב. כמובן שהיינו מצפים שמימדי חדר שמאל יהיו קטנים יותר אך חשוב גם לראות את האקו לפני הניתוח, לעבור על הטיפול התרופתי ואולי אף לבצע בדיקות עזר נוספות. המלצתי היא לגשת לקרדיולוג המטפל בשנית על מנת לקבל תשובות ברורות יותר. בברכה, ד"ר דוד יעקובי המחלקה לניתוחי לב-חזה מרכז רפואי וולפסון

  • + הוסף תגובה
  • הדפס
  • חדר שמאל מורחב
  • א
  • 16/10/2018 20:27
  • תודה על התשובה, לפני הניתוח הייתי עם חדר בגודל 63/43 כמובן שהחדר ירד קצת אחרי הניתוח אבל לא ירד כמו שחשבתי, הקרדיולוג שלי הוא גם זה שעשה לי את האקו והוא לא מתרגש מגודל הלב והוא חושב שאולי בגלל שאני עושה ספורט בעצימות גבוהה (שכחתי לציין). שאר המימדים למעט פרוזדור שמאל 49/23 הם תקינים הטיפול שלי הוא קרדילוק 2.5 וקומדין איזה בדיקות היית מייעץ לי לעשות?

  • + הוסף תגובה
  • הדפס
  • שוב שלום, נראה כי בשלב זה הדרך הנכונה ביותר (מעבר לאיזון תרופתי קפדני) הינה מעקב. ישנו עדיין סיכוי כי מימדי החדר יקטנו בעתיד, לא הייתי מוותר על פעילות גופנית יזומה. בברכה, ד״ר דוד יעקובי המחלקה לניתוחי לב-חזה מרכז רפואי וולפסון

  • + הוסף תגובה
  • הדפס

  מאמרים לפי נושא ניתוח החלפת מסתם

    
במידה ויש לךם מחלת לב, ייתכן והרופא המטפל בך ימליץ לך ליטול חלק בתוכנית לשיקום לבבי בבית החולים הקרוב. תוכנית שיקום לב מיועדת לסייע לך לבצע בבטחה פעילות גופנית ולשמור על אורח חיים בריא.  התוכנ...

  שאלות ותשובות לפי נושא ניתוח החלפת מסתם

    
משך ההחלמה לאחר ניתוח החלפת מסתם לבבי תלויה רבות בגורמים הקיימים אצל המטופל, ובראשם גיל המטופל בעת הניתוח ונוכחות מחלות רקע נוספות. מטופלים מבוגרים יותר בעלי מגוון מחלות רקע צפויים להחלמה ממושכת י...
התשובה היא כן. כמובן שכאשר ניתן, מעדיפים להימנע מביצוע ניתוח לבבי פתוח, אשר כרוך בתחלואה ותמותה, ומטפלים במסתם הפגום בעזרת צנתור טיפולי: כניסה אל מדורי הלב ישירות דרך כלי הדם הגדולים ופתיחת ההיצרו...
קיימים שלושה סוגים עיקריים של מסתמים אשר ניתן להשתיל במקום המסתם הפגום: מסתם מכאני (mechanical valve)- העשוי מחומר קשיח ועמיד, מסתם ביולוגי (tissue valve)- אשר מופק מרקמות של בעלי חיים (למשל חזיר)...
להשתלת מסתם ביולוגי או הומני באמצעות ניתוח החלפת מסתם לבבי יתרון משמעותי ביותר על פני השתלת מסתם מכאני, והוא חוסר התלות בטיפול נוגד קרישה. לאחר השתלת מסתם מכאני, המטופל מחויב בטיפול בתרופות נוגדות...
בחירת סוג המסתם שיושתל במקום המסתם הפגום נעשית על פי שקלול של גורמים. מרבית הגורמים הינם רפואיים, אך חלקם תלויים גם ברצון המטופל, ע"פ הסברים הניתנים לו על כל אחד מהמסתמים לפני הניתוח. מבין הגורמ...
ישנם מקרים מסוימים בהם יש צורך בטיפול באספירין בנוסף לטיפול בקומדין. במחקר שנעשה על מנת לבדוק את היעילות והבטיחות שבשילוב תרופות אלה (אספירין במינון של 100 מ"ג ליום וקומדין עם ערכי INR של 3-4.5), בח...


רופאים בתחום
פרופ' יורם אגמון פרופ' יורם אגמון
מנהל היחידה לאקוקרדיוגרפיה (אקו לב) והמרפאה... קרא עוד
ד"ר טוביה בן גל ד"ר טוביה בן גל
מנהל היחידה לאי ספיקת לב, מרכז רפואי רבין קרא עוד

בריאות זה אינפומד – אתר רפואה המקיף בישראל