תסמונת המעי הקצר

ניתן להגדיר את תסמונת המעי הקצר ככישלון של מערכת העיכול לספוג רכיבי מזון במידה שתאפשר גדילה והתפתחות נאותים של ילדים, ותמנע מצבים של תת-תזונה במבוגרים. הגדרה נוספת של תסמונת המעי הקצר היא תסמונת תת-ספיגה הנובעת מכריתה נרחבת של המעי הדק. המידה של תת-הספיגה תלויה באורכו של הקטע שנכרת, בקיומו של המסתם בין המעי הדק והגס (האילאו-צקאלי), ובאורך המעי הדק והגס שנותרו ללא פגיעה. אצל ילדים אורך המעי משתנה עם הגיל, אובדן של עד כמחצית מהמעי הדק אינו גורם לחסרים תזונתיים. במבוגרים שנותרו עם פחות מ-200 ס"מ של מעי דק, מתפתחים חסרים תזונתיים, וניתן לראות באורך זה את סף ההגדרה של תסמונת המעי הקצר.

הסיבה השכיחה ביותר לתסמונת המעי הקצר בקרב ילדים היא Necrotizing enterocolitis וסיבות נוספות כוללות בין היתר חוסר התפתחות המעי (אטרזית המעי) פתלת (Volvulus), צניחת הקיבה (Gastroschisis), והמחלה ע"ש הירשפרונג. במבוגרים, הסיבה השכיחה ביותר לתסמונת המעי הקצר היא מחלת קרוהן. חולים במחלת קרוהן מהווים כ-80% מהחולים בסדרות של תסמונת המעי הקצר.

בבסיס הפתופיזיולוגיה של תסמונת המעי הקצר, אובדן שטח הספיגה ובעקבותיו הפגיעה בספיגת רכיבי התזונה השונים. בנוסף, הסיסים (Vili) ארוכים והמרווחים ביניהם (קריפטות) עמוקים יותר בג'גונום (חלק מעי קריבני) לעומת האילאום (חלק מעי דק מרוחק יותר), וכן פעילות האנזימים המפרקים את רכיבי התזונה, גבוהה בהרבה ליחידת שטח במעי הדק הקריבני, לעומת המעי הדק הרחיקני. מכאן, שאצל חולים שעברו כריתה של האילאום מתקיימת ספיגה של רכיבי תזונה בצורה יעילה יותר מאשר אצל חולים שעברו כריתה של הג'גונום. במבוגר בריא, למעלה מ-90% מהספיגה מתבצעים בקטע שעד 100 הס"מ הראשונים של הג'גונום. לכן, חולים עם תסמונת המעי הקצר שנותרו עם פחות מ-100 ס"מ של ג'גונום זקוקים להזנה לתוך הווריד בפרקי זמן ממושכים. למהירות שבה עובר המזון במעי יש חשיבות לתהליך הספיגה. לכן, כשהמסתם האילאו-צקאלי נכרת, הסיכון להתפתחות תסמונת המעי הקצר גדול יותר. בנוסף, יש לזכור שרכיבי תזונה שונים נספגים באזורים שונים, ומכאן שרכיבים הנספגים באילאום, ויטמין B12 ומלחי המרה, לדוגמה, יחסרו לחולה תסמונת המעי הקצר שעבר כריתת אילאום. בנוסף, ההפרעה בספיגת השומנים (עקב שטח קטן ומיעוט מלחי מרה) תוביל אצל חולי תסמונת המעי הקצר לחסר בוויטמינים מסיסים בשומן (A, D, K, E), ולחסר במינרלים (סידן, אבץ, מגנזיום).

פרט לחשיבות בספיגת רכיבי תזונה, למעי תפקיד חשוב במאזן הנוזלים והמלחים. היכולת הגבוהה של ספיגת נוזלים ומלחים במעי הגס (כ-3 עד 4 ליטר של תמיסת מלח איזוטונית ליום), מקטינה באופן משמעותי את אובדן המלחים והנוזלים אצל חולי תסמונת המעי הקצר. בנוסף, סוכרים שלא נספגו במעי הדק עוברים פירוק לחומצות שומן במעי הגס, וחומצות אלו נספגות במעי הגס. מכאן שמעי גס שנכרת מעלה את הסיכון לתלות קבועה בהזנה לתוך הווריד של חולי תסמונת המעי הקצר.
חולים בתסמונת המעי הקצר לוקים בשלשול, בצואה שומנית, ובתסמינים של תת-ספיגה של אנרגיה ורכיבי תזונה, באובדן משקל, בהפרעות במאזן הנוזלים והמלחים, ובנוסף, אצל ילדים, ההפרעה המרכזית היא הפרעה בגדילה והיא מחייבת התערבות בתזונה לאורך זמן.

הטיפול בחולי תסמונת המעי הקצר, מייד לאחר הניתוח, כולל תמיכה בנוזלים ובמלחים וכן תמיכה תזונתית בהזנה לתוך הווריד. יש להתחיל בהזנה דרך מערכת העיכול מוקדם ככל האפשר, ולקיים מעקב אחר יכולת הספיגה. ללא תמיכה תזונתית דרך מערכת העיכול, מערכת העיכול לא תסתגל מחדש לתפקידה, מה שהכרחי לשם גמילה מהזנה לתוך הווריד. תהליך הגמילה מהזנה לתוך הווריד הוא תהליך ארוך (חודשים עד שנים) ותלוי בהיקף הכריתה ובאזור שנכרת.

הטיפול בחולי תסמונת המעי הקצר באמצעות תרופות מיועד למניעת סיבוכים. התרוקנות מעי מהירה, ואובדן נוזלים ומלחים, מטופלים באמצעות תרופות הניתנות בדרך פומית, ולעיתים באנלוגים של סומטוסטטין. שלשול הנובע מאובדן מוגבר של מלחי מרה מטופל בכולסטיראמין, הפרשת חומצה מוגברת מהקיבה מטופלת באנטגוניסטים לקולטנים מסוג H2, ולעיתים במעכבי משאבת מימן. בצמיחת-יתר של חיידקים מטפלים באמצעות אנטיביוטיקה הניטלת בדרך פומית, לרבות טיפול מונע.

בחולים שזקוקים להזנה לתוך הווריד למשך תקופה ארוכה ניתן לטפל בבית. לחולים אלו שתלותם בהזנה לתוך הווריד לא תחלוף, ניתן להציע ניתוחים שמגדילים את שטח הספיגה או מאטים את תנועתיות המעי. ניתוחים אלו מתאימים למספר מוגבל של חולים, בעיקר לילדים. שיעור הצלחתם נמוך.

בחלק מהטיפולים החדשים שנועדו לשפר את יכולת הספיגה של המעי היו עד עתה תוצאות סותרות, כמו בטיפול המשלב תזונה עשירת פחמימות ודלת שומנים, עם תוספת גלוטאמין הניתן בדרך פומית ועם זריקות של הורמון גדילה. הידע המצטבר לגבי גורמי גדילה במעי מעניק תקווה לטיפול יעיל בחולי תסמונת המעי הקצר בעתיד.

ד"ר רענן שמיר

האנציקלופדיה הישראלית לרפואה
הוצאת ידיעות ספרים 2007