פמפיגוס

פמפיגוס היא מחלה כרונית חמורה המתבטאת בשלפוחיות בעור ובריריות.
מערכת החיסון מייצרת באופן תקין נוגדנים שתוקפים חיידקים ונגיפים הפולשים לגופנו. בחולי פמפיגוס הגוף מייצר בטעות נוגדנים כנגד העור של עצמו. החלבונים הספציפיים בתאי העור שנגדם מכוונים נוגדנים עצמיים אלו נקראים דזמוגלאינים (Desmogleins). הם מהווים את "הדבק" שמחבר בין שני תאים שכנים בשכבת העור העליונה.
בפמפיגוס התאים נפרדים זה מזה בתהליך המכונה אקנטוליזה (Acantholysis). כך נוצרות שלפוחיות. אין הבדל בין המינים מבחינת שכיחות המחלה. בדרך כלל אין יותר מבן משפחה אחד שלוקה במחלה. היארעות המחלה לרוב מהעשור הרביעי ואילך, אך יש דיווחים על הופעת המחלה בצעירים ובילדים. פמפיגוס נפוצה יותר ביהודים ממזרח אירופה ובבני אדם ממוצא ים תיכוני.
שתי הצורות העיקריות של המחלה מכונות פמפיגוס וולגריס (Pemphigus vulgaris) ופמפיגוס פוליאצאוס (Pemphigus foliaceous).
פמפיגוס פוליאצאוס - בסוג זה של המחלה לוקים החולים בשלפוחיות בשכבה שטחית יותר באפידרמיס. בצורה זו אין נגעים בריריות.
פמפיגוס וולגריס - בסוג זה של המחלה השלפוחיות נוצרות עמוק יותר באפידרמיס ובדרך כלל מתחילה המחלה בשלפוחיות ברירית הפה ורק בהמשך בשלפוחיות בעור. בצורה זו גם ריריות אחרות כמו באיברי המין, בלחמית ובוושט עלולות להיפגע.
השלפוחיות בפמפיגוס רכות, מלאות נוזל ונבקעות בקלות עם היווצרות כיבים כואבים שלעיתים מזדהמים. שפשוף קל של העור יכול להפריד בקלות את שטח פני העור מהשכבות הנמוכות יותר.
בפמפיגוס, בהיעדר זיהום מישני, לא נוצרות צלקות באזור השלפוחיות.
אטיולוגיה: מחלת הפמפיגוס מתהווה אצל חולים עם רקע תורשתי מסוים ובהשפעת גורמים סביבתיים.
מבין הגורמים התורשתיים יש חשיבות רבה למערכת תיאום הרקמות באדם. המולקולות של מערכת תיאום הרקמות נמצאות גם על פני מעטפת התאים של מערכת החיסון.
גורמים שאינם תורשתיים, גורמים סביבתיים שדווח על תרומתם להתהוות המחלה, או גורמים להחמרתה כוללים תרופות, מוצרי מזון, חומרי הדברה וגינון, קרינת שמש, קרינת רנטגן, גורמים זיהומיים וחיסוניים, הריון, מחלות ממאירות ולחץ נפשי.
תרופות במבנה כימי מסוים מהוות את הגורם העיקרי שמתואר כתורם להתהוות המחלה. בין התרופות תוארו פניצילאמין, קפטופריל, תרופות ליתר-לחץ-דם מסוג חוסמי תעלות סידן, תרופות אנטיביוטיות ממשפחת הפניצילין ותרופות נוגדות כאב מסוגים שונים.
מוצרי מזון עם מבנים כימיים דומים לאלו שבתרופות שתוארו יכולים גם הם לגרום להחמרת המחלה. קיימת רשימה ארוכה של מוצרים כאלה, אך העיקריים הם שום ובצל. גורמים זיהומיים שתוארו כוללים נגיפים ממשפחת ההרפס, וחיידקים ממשפחות שונות.
הקשר בין פמפיגוס ומחלות ממאירות מורכב יותר. קיים סוג נפרד של פמפיגוס שנקרא פמפיגוס פראניאופלסטי (Paraneoplastic pemphigus). לסוג זה מאפיינים קליניים ומעבדתיים ייחודיים. הוא מתאפיין בין השאר במעורבות ניכרת של הפה והשפתיים. בסוג זה יש נטייה בעיקר לממאירויות המטולוגיות. תוארו גם מקרים של פמפיגוס מהסוגים האחרים עם ממאירויות. בחלק מהמקרים התפתחו ממאירויות לאחר טיפולים במדכאי מערכת החיסון, ולעיתים התפתחו ממאירויות בו-בזמן עם מחלת הפמפיגוס.

אבחון: האבחון הוא קליני ונקבע על פי מספר בדיקות: ההיסטוריה של המחלה; הבדיקה הגופנית של העור והריריות; ממצאי ביופסיה שהותקנה מהעור הנגוע, אשר ניתן לראות בהם את היפרדות התאים ובדיקה אימונופלואורסצנטית לאיתור נוכחות של נוגדנים עצמיים בעור ובדם. קיימות שיטות נוספות לאפיון מדויק של הנוגדנים במעבדות מסוימות.

טיפול: מטרת הטיפול היא למנוע חשיפה לגורמים חיצוניים אפשריים הגורמים להחמרת המחלה, ולדכא את ייצור הנוגדנים המזיקים.
היסטוריה רפואית קפדנית שמטרתה לאתר את הגורמים החיצוניים האפשריים שפורטו לעיל, והפסקת החשיפה לגורם היא הצעד הראשון. רצוי שכל חולה פמפיגוס, שעתיד להיות מטופל בתרופה כלשהי בגין מחלה אחרת, יתייעץ עם מומחה לפני נטילת התרופה.
יש צורך בהגנה על אזורים פתוחים ומפרישים, לצד טיפול באמצעות אנטיביוטיקה בזיהום מישני בשלפוחיות שנבקעו.
הטיפול בתרופות הוא באמצעות נטילת סטרואידים במינון גבוה. פרדניסון הוא היעיל ביותר. ברגע שמושגת שליטה על המחלה מפחיתים במינון הסטרואידים בהדרגה. לעיתים יש צורך במינון מסוים של סטרואידים לזמן ממושך כדי לשלוט על המחלה.
קיימות עוד תרופות רבות שמדכאות את מערכת החיסון ואשר מטרתן לגרום להורדת מינון הסטרואידים הנדרש, לדוגמה: אזתיופרין, מתוטרקסט, ציקלופוספמיד, מיקופנולט מופטיל. יש לציין שלתרופות חזקות אלו יש השפעות לוואי קשות משל עצמן. טיפול באמצעות אימונוגלובולינים דרך הווריד (IVIG) ניתן גם הוא במרכזים מסוימים.
הצלחת הטיפול נמדדת על ידי הפסקת הופעתן של שלפוחיות חדשות והתחלת בנייה של עור חדש לאזורי השלפוחיות שנבקעו.
מהלך המחלה: לפני עידן הטיפול בסטרואידים היה שיעור התמותה מהמחלה 90% לערך. כיום, שיעור התמותה הצטמצם ל-15%-5%. סיבת המוות כיום אינה המחלה עצמה, אלא זיהום מישני והשפעות לוואי של התרופות. אצל חולים מעטים נסוגה המחלה לגמרי למשך שנים ללא כל טיפול. חולים רבים חוזרים לחיים תקינים, כולל חיי משפחה, חברה ועבודה ללא הרגשת מוגבלות כלשהי עם טיפול מינימלי.
פרופ' שרה ברנר
ד"ר אילן גולדברג