כתבה פרסומית מבחירת הטיפול ועד להחלמה: הכל על ניהול טיפול

התמודדות עם מחלה מלווה באתגרים ובבירוקרטיה. ניהול טיפול, Case management מספק מערכת תמיכה לחולה, ומהווה אי של שלווה בסיטואציה הסבוכה. כל הפרטים

מאת: נדב בנדל, מערכת אינפומד


בעולם הרפואה, הביג דאטה מהווה חלק משמעותי ומשכך קיימת חשיבות מהותית לאיסוף נתונים ועיבודם בזמן קצר. כתוצאה מכך, יוצרו כלים המצמצמים את הזמן הדרוש לאבחנה, לתחילת הטיפול, למעקב וכן גם למניעת טעויות.  האדם הממוצע (במיוחד זה ללא הכשרה רפואית) וכן גם רבים מהרופאים (במיוחד כזה המטפל במספר גדול של חולים) מתקשים בניהול מחלה בודדת של חולה יחיד, בייחוד כשמדובר במחלה כרונית הדורשת תשומת לב רבה לפרטים מעולמות תוכן שונים.  


רק בישראל קיימים  כיום למעלה מ-60 תחומי התמחות, כך שרופא, לאחר כ-14 שנות לימודים יודע "הרבה מאוד על מעט מאוד", עובדה שהופכת לאתגר משמעותי, כאשר החולה המטופל הוא מורכב וסובל ממספר מחלות רקע מתחומים שונים ומשכך זקוק לטיפול תרופתי מקביל  (עם אפשרות לתגובה צולבת) וחשוף לגורמי סיכון רבים. עבור מקרים אלה, וכדי למנוע מהחולה את הצורך להתמודד בעצמו מול מערכת בריאות מסואבת ומתישה, נולד התחום ניהול הטיפול, Case management, שנועד להפוך את החיים של המטופלים, והרופאים, לפשוטים יותר. 



קראו עוד: טרנד חולף או מהפך? Big Data בשירות עולם הרפואה

 


רופא משפחה מול חברה מסחרית: מי עדיף?

באופן מסורתי, רופא המשפחה היה מנהל את התיק הרפואי של החולים שלו. כ-case manager, היה הוא  מפנה ליועצים מומחים, ולאחר כל הפניה היו החולים חוזרים לרופא המשפחה כדי לדון בנוגע לצעד הבא. כיום, לאור העליה בתוחלת החיים, מורכבות הרפואה והחוסר המתמיד בכוח האדם הרפואי (שמשליך גם על הזמן שאותו הרופא יכול להשקיע בכל מטופל) – נולד מקצוע חדש, "מנהל תיק רפואי" או "מנהל טיפול רפואי". 


ההנחה היא שניהול מקרה על ידי גורם חיצוני מאפשר תמיכה אישית, הערכה חוזרת, תכנון ארוך טווח, תקשורת טובה יותר, חינוך לבריאות ואורח חיים בריא וניהול משאבים נכון. לגורם חיצוני, שאינו מעורב באופן ישיר בטיפול, יש לעיתים את היכולת לראות את "התמונה הגדולה" ולהתריע בפני החולה על "דגלים אדומים" או נקודות שניתן לשפר. ה"מנהל" הוא לרוב רופא או איש צוות רפואי בעל הכשרה בניהול, שתפקידו לבצע מעקב ווידוא של האבחנות, לגבש (ביחד עם הרופא המטפל) תכנית טיפול מתאימה, לתאם הפניות לרופאים מומחים ובדיקות, לתת הסבר ולסייע לחולה בקבלת זכויות רפואיות ולהציע ליווי צמוד לחולה ומשפחתו. למעשה, בניגוד לתחושה של חולים רבים כי המערכת "מפקירה" אותם, ניהול רפואי פרטי שם את החולה במרכז, תוך הגדלת הבטיחות בטיפול וחיסכון בזמן וסבל.




ניהול המקרה על ידי גורם חיצוני מאפשר תמיכה אישית, הערכה חוזרת, תכנון ארוך טווח, תקשורת טובה יותר וניהול משאבים נכון



ניהול טיפול, Case management: לקנות בריאות בכסף

על פי "האגודה האמריקנית לניהול רפואי", ניהול מקרה רפואי בבית החולים או בקהילה הוא מודל שיתופי הכולל חולים, אחיות, עובדים סוציאליים, רופאים, מטפלים וקהילה. התהליך כולל תקשורת ומאפשר טיפול רציף באמצעות תיאום משאבים יעיל וצודק. מטרת העל של ניהול מקרה רפואי היא השגת בריאות אופטימלית, גישה לטיפול נכון וניצול נכון של משאבים, תוך מתן חשיבות לרצונו של המטופל.


ניהול מקרה רפואי קורה בצורה אופטימלית כאשר הוא מבוצע באקלים נינוח, המאפשר תקשורת ישירה בין מנהל המקרה, החולה, הגורם המשלם, הרופא המטפל ואנשי מקצוע נוספים. מכיוון שרוב החברות המציעות שירותים כאלה הן חברות פרטיות, הן אינן רואות בחולה "פציינט", כי אם "לקוח", על כל המשתמע מכך. התשלום עבור שירות כזה יכול ליצור מצב של אפליה, כאשר אלו שאינם יכולים להרשות לעצמם נמצאים בעמדת נחיתות מול אחרים, שמיוצגים על ידי גופים מסחריים בעלי קשרים בעולם הרפואה, במיוחד כשהצורך בשירות הזה הוא לא תמיד חד-משמעי (הרי קופות החולים מחייבות את רופאי המשפחה להיות מנהלי מקרים ולקיים קשר רציף עם החולים). מצד שני, ניהול טוב יכול להביא לטיפול בטוח יותר עם פחות ימי אשפוז, פחות הוצאות רפואיות נלוות וחיסכון משמעותי בזמן, אך קשה מאוד לדעת מתי והיכן השירות הזה יכול להועיל באופן כזה שהוא יחזיר את ההוצאה.



מהן הגדרות התפקיד של המנהל הרפואי?

לא כל אחד יכול להיות מנהל רפואי, וההיגיון אומר שאדם המבקש לקבל גישה לתיק רפואי צריך להיות רופא או בעל מקצוע פרא-רפואי, בעל הכשרה מתאימה ויכולת ניהול, כמו גם בעל מיומנויות תקשורת גבוהות. 



אחריותו של מנהל מקרה כוללת בין היתר:

- תמיכה וחינוך:  מתן הסברים, תמיכה וליווי.


- תיאום הטיפול / הסיוע:  תיאום כלל ההיבטים של הטיפול, כולל הסעות הלוך ושוב למתקן הרפואי, תשלום על אמבולנסים ושמירה פרטית, והתנהלות מול קופת החולים או הביטוח הלאומי לצורך החזר כספי.


- שמירה על הרצף הטיפולי במעבר בין רופאים:  איסוף כל הנתונים והעברתם בצורה הרצף לרמה הבאה.


- ניהול פיננסי: ניהול משאבים והחזר עבור שירותים.


- התערבות בעת הצורך: ניטור הטיפול, ובמקרה הצורך, התערבות לצורך קיום האינטרסים של המטופל.


- ניהול הפן הפסיכוסוציאלי: הערכה וטיפול בצרכים פסיכוסוציאלים, עבור החולה ומשפחתו.


- מעקב אחר מחקרים וקבוצות ניסוי: במקרים של מחלות קשות (כגון סרטן או מחלות נוירו-דגנרטיביות): שימוש בנתונים המבוססים על ראיות והצגת מחקרים חדשים לצוות המטפל, בנוסף לאיתור קבוצות מחקר רלוונטיות שעשויות להעניק טיפול ניסיוני לחולה במחלה חשוכת מרפא.



קראו עוד: טיפול מבוסס ריצוף גנטי? התקווה החדשה של חולי סרטן?



עובדים במפעל או חברה גדולה? יכול להיות שזכיתם

כיום, מקומות עבודה גדולים מעסיקים איש רפואה שתפקידו ניהול המרפאה והתיקים הרפואיים של העובדים. תחומי עיסוקו דומים למה שנכתב לעיל, אך כאן, האינטרס של העובדים ושל ההנהלה הוא משותף: שמירה על בריאותו ועל איכות חייו של העובד תבטיח צמצום של ימי ההיעדרות, שביעות רצון גדולה יותר והגברת התפוקה במקום העבודה. מנהל רפואי כזה יבצע, בנוסף למוזכר, מעקב אחר הסיבות הרפואיות להיעדרויות עובדים ויבחן כיצד ניתן למנוע אותן, חינוך להגיינה, תזונה נכונה ובטיחות בעבודה (בטיחות בעבודה בגובה, עבודה עם חומרים מסוכנים וכדומה), סיוע לעובדים במחלות כרוניות וייצוג של העובדים מול ההנהלה בכל הקשור לזכויות רפואיות.



בחרתם להיעזר בשירות לניהול התיק הרפואי שלכם? כך תבצעו זאת נכון

אם בחרתם להיעזר בשירות אישי לניהול התיק הרפואי שלכם – אתם לא לבד. יותר ויותר אנשים, מכל שכבות האוכלוסיה, בוחרים לשכור את שירותיה של חברה המתמחה בייצוג של החולים מול מערכת הבריאות הישראלית. כדי לוודא שאתם לא מבזבזים את כספיכם ואת זמנכם לשווא, חשוב לדעת מראש איך אמור להתבצע התהליך.


ראשית, תתבצע פגישה אישית ובה המנהל הרפואי יציג את עצמו ואת הכשרתו. אל תהססו לשאול האם המנהל הוא רופא או בעל מקצוע אחר, והאם עבר הכשרה בניהול רפואי. לפגישה הזו יש להגיע מוכנים, עם כל הטפסים הרפואיים, סיכומי אשפוז, מסמכי דימות רפואי (צילומי רנטגן, CT, MRI) ובדיקות מעבדה. בנוסף יש לספק מסמכים בנוגע לביטוחי בריאות, ביטוחי חיים, קופת חולים וקבלת סיוע מגופים ממשלתיים כמו ביטוח לאומי. 


לאחר בחינה של התיק הרפואי, תתבצע הערכה מחודשת (לעיתים בשיתוף פעולה עם רופאים נוספים) לגבי האבחנות והטיפולים שניתנו עד עתה. השלב הבא הוא גיבוש אסטרטגיה: בניית תכנית טיפולית, כולל רפואה קונבנציונלית ורפואה משלימה. השלב הזה הוא שלב קריטי, ויש לבצע אותו בשיתוף פעולה הרופא המטפל או צוות רפואי אחר (כמו פיזיוטרפיסט או תזונאי).


חשוב מאוד להגיע לפגישה עם אדם נוסף שאתם סומכים עליו, שכן התהליך יכול להיות ארוך ומתיש. בנוסף, רצוי להיות כנים ככל האפשר בנוגע למצב הרפואי ולהתנהלות עד כה, שכן חוסר תום לב יכולה להביא לתכנית טיפול לא אופטימלית ולהחלמה ממושכת יותר. לבסוף – בדקו האם קופת החולים שלכם מספקת את השירות הזה, ובמידה ולא  את זכאותכם להחזר עבור השירות.



פורום ביטוחי בריאות וסיעוד

  • הודעה
  • מחבר
  • תאריך / שעה
  • מעבר מפוליסת בריאות ישנה לפוליסה חדשה
  • znisim
  • 10/06/2017 00:25
  • שלום, יש ברשותי פוליסת בריאות של הפניקס שהיא משלימת שב"ן שכוללת תרופות, השתלות, ניתוחים בארץ ובחול, אמבולטורי וטיפולים מחליפי ניתוח. הפוליסה נרכשה בשנת 2012. יש בפוליסה כמה החרגות. האם אני יכול לעבור לפוליסה האחידה שנוצרה לפי הרפורמה החדשה בשנת 2016? אני מבין שאם כן, אז ההחרגות שהיו עוברות איתי, אך האם אני צריך לעבור חיתום מחדש על מחלות חדשות? מצאתי לעניין זזה הוראות בחוזר של משרד האוצר מיום 06.10.15 שנקרא "עריכת תוכנית לביטוח בריאות פרט". בחוזר רשום בסעיף 7(ג)(1) שאפשר לעבור לפוליסה החדשה עם ההחרגות הקיימות, אבל לא לעבור חיתום מחדש. אך השאלה היא האם ההוראות בחוזר מוגבלות לזמן מוגבל של מעבר לפוליסה החדשה, או שגם כיום כאשר עברה שנה וחצי מאז כניסת הרפורמה לתוקף, אני יכול לעבור לביטוח החדש. כיום הסוכן אומר לי שאני צריך לעבור חיתום מחדש. יש פה סתירה בין 2 המקומות. אודה לתשובה מהפורום למי שמבין.

  • + הוסף תגובה
  • הדפס
  • מעבר מפוליסת בריאות ישנה לחדשה
  • קובי גרינברגר
  • 11/06/2017 07:16
  • היי ניסים, בעת מעבר לפוליסת בריאות חדשה, יש רצף זכויות על הכיסויים הקיימים ואין צורך במילוי הצהרת בריאות לעומת זאת, יש צורך למלא הצהרת הבריאות רק עבור הכיסויים החדשים בפוליסה האחידה. דרך אגב, במקרים מסוימים ניתן לבטל החרגות קיימות, במידה ומצבך בריאותך השתפר ויש לך אישור רפואי המעיד זאת. בהצלחה, בברכה, קובי גרינברגר שחם ביטוח - הבית שלך

  • + הוסף תגובה
  • הדפס
  • שאלה על מסלול משלים שב"ן בביטוח פרטי
  • יוסי
  • 25/05/2017 22:55
  • למשל, אם נזקקתי לניתוח בחו"ל שעלותו 700 אלף שקל, ורכשתי ביטוח פרטי משלים שבן להשתלות בחו"ל על סך חצי מיליון שקל, ובביטוח המשלים דרך קופת החולים אני מבוטחים ב־200 אלף שקל, האם אקבל מהשב"ן 200 אלף שקל וחברת הביטוח תשלם לח עוד 500 אלף שקל? או שמא חבת הביטוח תשלם לי רק עוד 300 אלף?

  • + הוסף תגובה
  • הדפס
  • מסלול משלים שב"ן בביטוח פרטי
  • קובי גרינברגר
  • 26/05/2017 17:21
  • היי יוסי, יש הבדל מהותי בכיסוי להשתלות איברים לניתוחים בחו"ל לגבי השתלות איברים: בהנחה שמקרה הביטוח מכוסה בשתי החברות כל חברה תשלם את החלק היחסי ועד ההוצאה בפועל. במקרה שתיארת חברת הביטוח תשתתף בהוצאה של 500 אלף והשב"ן 200 אלף. לגבי ניתוחים בחו"ל: השב"ן לא מכסה ניתוחים פרטיים בחו"ל רק בביטוח בריאות פרטי ניתן לקבל כיסוי מלא מהשקל הראשון לניתוחים בחו"ל כולל במסלול משלים שב"ן, ובתנאי שהוא אושר ותואם מראש עם חברת הביטוח. יש לציין שישנם חברות ביטוח עם כיסוי שונה. במידה והניתוח לא תואם מראש, ישולם למבוטח לפי התעריף שמשולם בארץ או לספק השירות בחו"ל ויש חברות עם שיטות חישוב אחרות. בברכה, קובי גרינברגר שחם ביטוח - הבית שלך

  • + הוסף תגובה
  • הדפס
  • מה שבעצם אני מנסה להבין
  • יוסי
  • 26/05/2017 21:07
  • זה האם במסלול משלים שבן לעומת מסלול מהשקל הראשון בסופו של דבר אני אשלם פחות כסף במקרה כמו שתיארתי למעלה, או שהניתוח יעלה לי בסופו של דבר אותו הדבר? בהנחה שגובה הכיסוי במשלים שבן זהה למסלול מהשקל הראשון

  • + הוסף תגובה
  • הדפס
  • מסלול משלים שב"ן לעומת מסלול מהשקל הראשון
  • קובי גרינברגר
  • 27/05/2017 00:27
  • ההבדל במסלול ניתוחים מהשקל הראשון לבין משלים שב"ן הוא רק בניתוחים בארץ. במסלול מהשקל הראשון הכיסוי מלא ובמשלים שב"ן חברת הביטוח תחזיר למבוטח את ההשתתפות העצמית שהוא שילם לרופא מנתח של השב"ן. בחו"ל הכיסוי לניתוחים מהשקל הראשון והשתלות איברים זהה בשני המוצרים בברכה, קובי גרינברגר שחם ביטוח - הבית שלך

  • + הוסף תגובה
  • הדפס
  • ביטוח בריאות קולקטיב - תביעה לניתוח
  • שלי
  • 03/05/2017 18:40
  • פתחתי תביעה לאישור ניתוח מחברת הביטוח בה מבוטח מטעם קולקטיב (בינתיים עזבתי ועלי לבצע המשך ביטוח) התקבלה תשובתם כי מאחר והרופא אינו בהסדר הם משלמים לי סכום מסוים אותו גזרו מניתוח אחר ולמעשה הניתוח אותו אני עוברת הינו שונה לגמרי סוג הניתוח אותו אני יעבור אינו מופיע באתר פירוט התגמולים של חברת הביטוח ויש לי הרגשה שהם הציגו מחיר שרירותי בהתבסס על ניתוח אחר מאחר ואין להם רופאים בהסדר לניתוח כזה ולבקשתי לראות מאיפה הגיעו לסכום שאישרו הם לא מוכנים להציג הסכם לפי הפוליסה מגיע לי לקבל במקרה של רופא שלא בהסדר את הסכום הגבוהה ביותר לניתוח כזה אך הסכום שאישרו איננו מכסה את עלות הניתוח מה ניתן לעשות? תודה

  • + הוסף תגובה
  • הדפס
  • תביעה לניתוח
  • קובי גרינברגר
  • 04/05/2017 21:23
  • היי שלי, בהנחה שיש לך פוליסת ניתוחים שמשלמת מהשקל הראשון אז במידה והיית בוחרת ברופא שבהסדר עם חברת הביטוח הכיסוי היה מלא וישיר. במידה ובחרת רופא שלא בהסדר, אכן יש לעיתים פערים בין מה שהרופא דורש לבין מה שחברת הביטוח משלמת מניסיון של 27 שנים בתחום, זה קורה בדרך כלל בגלל שהרופא דורש סכום גבוה יותר ממה שחברת הביטוח משלמת לרופאים שהיא עובדת איתם, שחלקם הם מהשורה הראשונה. אם טרם עברת את הניתוח מציע לך לבחור את אחד הרופאים שעובד עם חברת הביטוח ואז הכיסוי יהיה מלא וישיר. במידה ואת בוחרת רופא שלא הסדר תבקשי מחברת הביטוח התחייבות על הוצאות האשפוז, מה עשוי להקטין את הפער שנוצר. ותשלמי לרופא המנתח רק את שכר טרחתו וללא הוצאות אשפוז. מאחל לך רפואה שלמה וחזרה מהירה לשגרה בברכה, קובי גרינברגר שחם ביטוח - הבית שלך

  • + הוסף תגובה
  • הדפס
מחלות קשורות
הכי נצפים
דורבן: מהו הטיפול שישים סוף לכאב?

דורבן: מהו הטיפול שישים סוף לכאב?

להמשך קריאה >>
נתפס לכם הגב? אולי ההסבר לכך נעוץ "באפקט הבצק"

נתפס לכם הגב? אולי ההסבר לכך נעוץ "באפקט הבצק"

להמשך קריאה >>
"בדיקת זרע אחת פשוטה העניקה לנו משפחה"

"בדיקת זרע אחת פשוטה העניקה לנו משפחה"

להמשך קריאה >>

בריאות זה אינפומד – אתר רפואה המקיף בישראל