כתבה פרסומית מבחירת הטיפול ועד להחלמה: הכל על ניהול טיפול

התמודדות עם מחלה מלווה באתגרים ובבירוקרטיה. ניהול טיפול, Case management מספק מערכת תמיכה לחולה, ומהווה אי של שלווה בסיטואציה הסבוכה. כל הפרטים

מאת: נדב בנדל, מערכת אינפומד


בעולם הרפואה, הביג דאטה מהווה חלק משמעותי ומשכך קיימת חשיבות מהותית לאיסוף נתונים ועיבודם בזמן קצר. כתוצאה מכך, יוצרו כלים המצמצמים את הזמן הדרוש לאבחנה, לתחילת הטיפול, למעקב וכן גם למניעת טעויות.  האדם הממוצע (במיוחד זה ללא הכשרה רפואית) וכן גם רבים מהרופאים (במיוחד כזה המטפל במספר גדול של חולים) מתקשים בניהול מחלה בודדת של חולה יחיד, בייחוד כשמדובר במחלה כרונית הדורשת תשומת לב רבה לפרטים מעולמות תוכן שונים.  


רק בישראל קיימים  כיום למעלה מ-60 תחומי התמחות, כך שרופא, לאחר כ-14 שנות לימודים יודע "הרבה מאוד על מעט מאוד", עובדה שהופכת לאתגר משמעותי, כאשר החולה המטופל הוא מורכב וסובל ממספר מחלות רקע מתחומים שונים ומשכך זקוק לטיפול תרופתי מקביל  (עם אפשרות לתגובה צולבת) וחשוף לגורמי סיכון רבים. עבור מקרים אלה, וכדי למנוע מהחולה את הצורך להתמודד בעצמו מול מערכת בריאות מסואבת ומתישה, נולד התחום ניהול הטיפול, Case management, שנועד להפוך את החיים של המטופלים, והרופאים, לפשוטים יותר. 



קראו עוד: טרנד חולף או מהפך? Big Data בשירות עולם הרפואה

 


רופא משפחה מול חברה מסחרית: מי עדיף?

באופן מסורתי, רופא המשפחה היה מנהל את התיק הרפואי של החולים שלו. כ-case manager, היה הוא  מפנה ליועצים מומחים, ולאחר כל הפניה היו החולים חוזרים לרופא המשפחה כדי לדון בנוגע לצעד הבא. כיום, לאור העליה בתוחלת החיים, מורכבות הרפואה והחוסר המתמיד בכוח האדם הרפואי (שמשליך גם על הזמן שאותו הרופא יכול להשקיע בכל מטופל) – נולד מקצוע חדש, "מנהל תיק רפואי" או "מנהל טיפול רפואי". 


ההנחה היא שניהול מקרה על ידי גורם חיצוני מאפשר תמיכה אישית, הערכה חוזרת, תכנון ארוך טווח, תקשורת טובה יותר, חינוך לבריאות ואורח חיים בריא וניהול משאבים נכון. לגורם חיצוני, שאינו מעורב באופן ישיר בטיפול, יש לעיתים את היכולת לראות את "התמונה הגדולה" ולהתריע בפני החולה על "דגלים אדומים" או נקודות שניתן לשפר. ה"מנהל" הוא לרוב רופא או איש צוות רפואי בעל הכשרה בניהול, שתפקידו לבצע מעקב ווידוא של האבחנות, לגבש (ביחד עם הרופא המטפל) תכנית טיפול מתאימה, לתאם הפניות לרופאים מומחים ובדיקות, לתת הסבר ולסייע לחולה בקבלת זכויות רפואיות ולהציע ליווי צמוד לחולה ומשפחתו. למעשה, בניגוד לתחושה של חולים רבים כי המערכת "מפקירה" אותם, ניהול רפואי פרטי שם את החולה במרכז, תוך הגדלת הבטיחות בטיפול וחיסכון בזמן וסבל.




ניהול המקרה על ידי גורם חיצוני מאפשר תמיכה אישית, הערכה חוזרת, תכנון ארוך טווח, תקשורת טובה יותר וניהול משאבים נכון



ניהול טיפול, Case management: לקנות בריאות בכסף

על פי "האגודה האמריקנית לניהול רפואי", ניהול מקרה רפואי בבית החולים או בקהילה הוא מודל שיתופי הכולל חולים, אחיות, עובדים סוציאליים, רופאים, מטפלים וקהילה. התהליך כולל תקשורת ומאפשר טיפול רציף באמצעות תיאום משאבים יעיל וצודק. מטרת העל של ניהול מקרה רפואי היא השגת בריאות אופטימלית, גישה לטיפול נכון וניצול נכון של משאבים, תוך מתן חשיבות לרצונו של המטופל.


ניהול מקרה רפואי קורה בצורה אופטימלית כאשר הוא מבוצע באקלים נינוח, המאפשר תקשורת ישירה בין מנהל המקרה, החולה, הגורם המשלם, הרופא המטפל ואנשי מקצוע נוספים. מכיוון שרוב החברות המציעות שירותים כאלה הן חברות פרטיות, הן אינן רואות בחולה "פציינט", כי אם "לקוח", על כל המשתמע מכך. התשלום עבור שירות כזה יכול ליצור מצב של אפליה, כאשר אלו שאינם יכולים להרשות לעצמם נמצאים בעמדת נחיתות מול אחרים, שמיוצגים על ידי גופים מסחריים בעלי קשרים בעולם הרפואה, במיוחד כשהצורך בשירות הזה הוא לא תמיד חד-משמעי (הרי קופות החולים מחייבות את רופאי המשפחה להיות מנהלי מקרים ולקיים קשר רציף עם החולים). מצד שני, ניהול טוב יכול להביא לטיפול בטוח יותר עם פחות ימי אשפוז, פחות הוצאות רפואיות נלוות וחיסכון משמעותי בזמן, אך קשה מאוד לדעת מתי והיכן השירות הזה יכול להועיל באופן כזה שהוא יחזיר את ההוצאה.



מהן הגדרות התפקיד של המנהל הרפואי?

לא כל אחד יכול להיות מנהל רפואי, וההיגיון אומר שאדם המבקש לקבל גישה לתיק רפואי צריך להיות רופא או בעל מקצוע פרא-רפואי, בעל הכשרה מתאימה ויכולת ניהול, כמו גם בעל מיומנויות תקשורת גבוהות. 



אחריותו של מנהל מקרה כוללת בין היתר:

- תמיכה וחינוך:  מתן הסברים, תמיכה וליווי.


- תיאום הטיפול / הסיוע:  תיאום כלל ההיבטים של הטיפול, כולל הסעות הלוך ושוב למתקן הרפואי, תשלום על אמבולנסים ושמירה פרטית, והתנהלות מול קופת החולים או הביטוח הלאומי לצורך החזר כספי.


- שמירה על הרצף הטיפולי במעבר בין רופאים:  איסוף כל הנתונים והעברתם בצורה הרצף לרמה הבאה.


- ניהול פיננסי: ניהול משאבים והחזר עבור שירותים.


- התערבות בעת הצורך: ניטור הטיפול, ובמקרה הצורך, התערבות לצורך קיום האינטרסים של המטופל.


- ניהול הפן הפסיכוסוציאלי: הערכה וטיפול בצרכים פסיכוסוציאלים, עבור החולה ומשפחתו.


- מעקב אחר מחקרים וקבוצות ניסוי: במקרים של מחלות קשות (כגון סרטן או מחלות נוירו-דגנרטיביות): שימוש בנתונים המבוססים על ראיות והצגת מחקרים חדשים לצוות המטפל, בנוסף לאיתור קבוצות מחקר רלוונטיות שעשויות להעניק טיפול ניסיוני לחולה במחלה חשוכת מרפא.



קראו עוד: טיפול מבוסס ריצוף גנטי? התקווה החדשה של חולי סרטן?



עובדים במפעל או חברה גדולה? יכול להיות שזכיתם

כיום, מקומות עבודה גדולים מעסיקים איש רפואה שתפקידו ניהול המרפאה והתיקים הרפואיים של העובדים. תחומי עיסוקו דומים למה שנכתב לעיל, אך כאן, האינטרס של העובדים ושל ההנהלה הוא משותף: שמירה על בריאותו ועל איכות חייו של העובד תבטיח צמצום של ימי ההיעדרות, שביעות רצון גדולה יותר והגברת התפוקה במקום העבודה. מנהל רפואי כזה יבצע, בנוסף למוזכר, מעקב אחר הסיבות הרפואיות להיעדרויות עובדים ויבחן כיצד ניתן למנוע אותן, חינוך להגיינה, תזונה נכונה ובטיחות בעבודה (בטיחות בעבודה בגובה, עבודה עם חומרים מסוכנים וכדומה), סיוע לעובדים במחלות כרוניות וייצוג של העובדים מול ההנהלה בכל הקשור לזכויות רפואיות.



בחרתם להיעזר בשירות לניהול התיק הרפואי שלכם? כך תבצעו זאת נכון

אם בחרתם להיעזר בשירות אישי לניהול התיק הרפואי שלכם – אתם לא לבד. יותר ויותר אנשים, מכל שכבות האוכלוסיה, בוחרים לשכור את שירותיה של חברה המתמחה בייצוג של החולים מול מערכת הבריאות הישראלית. כדי לוודא שאתם לא מבזבזים את כספיכם ואת זמנכם לשווא, חשוב לדעת מראש איך אמור להתבצע התהליך.


ראשית, תתבצע פגישה אישית ובה המנהל הרפואי יציג את עצמו ואת הכשרתו. אל תהססו לשאול האם המנהל הוא רופא או בעל מקצוע אחר, והאם עבר הכשרה בניהול רפואי. לפגישה הזו יש להגיע מוכנים, עם כל הטפסים הרפואיים, סיכומי אשפוז, מסמכי דימות רפואי (צילומי רנטגן, CT, MRI) ובדיקות מעבדה. בנוסף יש לספק מסמכים בנוגע לביטוחי בריאות, ביטוחי חיים, קופת חולים וקבלת סיוע מגופים ממשלתיים כמו ביטוח לאומי. 


לאחר בחינה של התיק הרפואי, תתבצע הערכה מחודשת (לעיתים בשיתוף פעולה עם רופאים נוספים) לגבי האבחנות והטיפולים שניתנו עד עתה. השלב הבא הוא גיבוש אסטרטגיה: בניית תכנית טיפולית, כולל רפואה קונבנציונלית ורפואה משלימה. השלב הזה הוא שלב קריטי, ויש לבצע אותו בשיתוף פעולה הרופא המטפל או צוות רפואי אחר (כמו פיזיוטרפיסט או תזונאי).


חשוב מאוד להגיע לפגישה עם אדם נוסף שאתם סומכים עליו, שכן התהליך יכול להיות ארוך ומתיש. בנוסף, רצוי להיות כנים ככל האפשר בנוגע למצב הרפואי ולהתנהלות עד כה, שכן חוסר תום לב יכולה להביא לתכנית טיפול לא אופטימלית ולהחלמה ממושכת יותר. לבסוף – בדקו האם קופת החולים שלכם מספקת את השירות הזה, ובמידה ולא  את זכאותכם להחזר עבור השירות.



פורום ביטוחי בריאות וסיעוד

  • הודעה
  • מחבר
  • תאריך / שעה
  • הסרת נקודות חן - דרך הקופה או שר"פ
  • נקודות חן
  • 18/07/2017 12:01
  • שלום, רופא עור הפנה אותי להסיר מספר נקודות חן. בגלל שהתורים ארוכים ואני צריך להוריד מספר נקודות ולא אחת קיבלתי אישור מקופת חולים כללית לעבור את הניתוח בבית חולים. גם שם התורים לא קצרים. אני יכול לעשות את הניתוח דרך הקופה ולחכות כמה שבועות או לעשות אותו בשר"פ מאוד מהר. הבנתי שאני יכול לקבל מהביטוח פיצוי אם אוותר על השר"פ ואעשה דרך הקופה. האם זה משהו שכדאי לעשות או שיהיו לו השלכות על ההתנהלות מול חברת הביטוח בעתיד? האם אני עשוי להחשב לקוח סחטן או משהו דומה? האם עשויים לייקר לי את הפרמיות בעקבות דבר כזה? ובמידה ואוותר על הפיצוי הכספי, יש סיבה לא לעשות דרך הביטוח הפרטי אלא דרך הקופה? כלומר לנסות ו"לשמור" את ההתעסקות עם הביטוח הפרטי למקרים יותר רציניים (חס וחלילה). תודה

  • + הוסף תגובה
  • הדפס
  • הסרת נקודות חן דרך הקופה או השר"פ
  • קובי גרינברגר
  • 18/07/2017 22:29
  • שלום רב, בהנחה שמדובר על הסרת נקודות חן מסיבה רפואית ולא קוסמטית ויש לך פוליסת בריאות פרטית המכסה ניתוחים פרטיים תוכל לתבוע את הביטוח ללא הגבלה וללא כל השלכות בעתיד. ברגע שהצטרפת לביטוח בריאות פרטי התנאים מובטחים מראש לכל חיי הפוליסה ואי אפשר להרע את מצבך אלא רק להיטיב אתך. במידה ואתה מתכוון לתבוע את חברת הביטוח מומלץ לפנות אליהם לפני ביצוע הניתוח על מנת שתדע מהם זכויותיך ואז תוכל להחליט אם לתבוע אותם או לא. במידה ורכשת פוליסת בריאות עד סוף 2013 תוכל לקבל פיצוי כספי שבמידה וביצעת את הניתוח באמצעות וישירות דרך קופת חולים. היתרונות העיקריים בביטוח בריאות פרטי בין השאר, זה בחירה חופשית של הרופא מנתח, בית החולים וזמינות הניתוח שלא קיים בקופת חולים ובביטוח משלים של קופ"ח. בהצלחה בברכה, קובי גרינברגר שחם ביטוח - הבית שלך

  • + הוסף תגובה
  • הדפס
  • הסרת נקודות חן
  • נקודת חן
  • 18/07/2017 23:14
  • התלבטות לגבי ביטוחים רפואיים
  • שרית
  • 08/07/2017 22:12
  • שלום רב, אני עובדת מדינה ולכן יכולה לרכוש פוליסת ביטוח רפואי קבוצתית של עובדי המדינה. בפוליסה 5 רבדים: ביטוח קטסטורופות, גילוי מחלות קשות והוצאות רפואיות מיוחדות, ניתוחים, שירותים רפואיים נוספים, תאונות אישיות. בנוסף, יש לי ביטוח כללית מושלם זהב. להלן שאלותיי: א. מלבד ביטוח הקטסטרופות שהוא רובד חובה בפוליסה של עובדי המדינה, מהם הרבדים החשובים ביותר מבין 4 הרבדים הנותרים? ב. בהנחה שארכוש את הרבדים הללו, מה יהיה הערך המוסף של הוספת ביטוח כללית מושלם פלטינום. תודה רבה!

  • + הוסף תגובה
  • הדפס
  • התלבטות לגבי ביטוחים רפואיים
  • קובי גרינברגר
  • 11/07/2017 10:22
  • היי שרית, לעובדי מדינה יש מספר סוגי ביטוח וברמות כיסוי שונות וגם תלוי באיזה מקום את עובדת. לכן אתייחס באופן כללי רק לכיסויים הקיימים בביטוח בריאות שניתן לרכוש. בעיקרון, בביטוח בריאות ישנם כיסויים עיקריים ומשניים הכיסויים העיקריים בביטוח בריאות הם: השתלות איברים וטיפולים מיוחדים בחו"ל תרופות שלא בסל הבריאות כיסוי לניתוחים פרטיים בארץ ולטיפולים מחליפי ניתוח כיסוי לניתוחים פרטיים בחו"ל ולטיפולים מחליפי ניתוח פיצוי כספי במקרה גילוי מחלה קשה לגבי כיסוי לניתוחים פרטיים: עדיף לרכוש כיסוי מהשקל הראשון וללא תלות בביטוח משלים של קופת חולים. היות וזה מאפשר לך בחירה של הרופא המנתח וגם פותר לך את בעיית זמן ההמתנה לניתוח פרטי. ישנם גם כיסויים משניים שניתן להוסיף לביטוח בריאות כגון: שירותים אמבולטוריים כולל ייעוץ אצל רופאים פרטיים ובדיקות באופן פרטי כגון: סי.טי, אם.אר.איי ועוד רפואה משלימה אבחון מהיר...ועוד כיסויים... דרך אגב, ביטוח תאונות אישיות לא קשור לביטוח בריאות. זה למעשה ביטוח שמאפשר לקבל פיצוי כספי במקרה של תאונה ובכפוף לכיסויים שקיימים בביטוח, כגון: שברים, כוויות, נכות מתאונה, ועוד. בהצלחה בברכה, קובי גרינברגר שחם ביטוח - הבית שלך

  • + הוסף תגובה
  • הדפס
  • שאלתי השנייה שנשאלה
  • שרית
  • 11/07/2017 18:10
  • שלום קובי, תודה מקרב לב לתשובתך המפורטת והמהירה. עזרה כזו באמת לא מובנת מאליה והיא מבורכת. אשמח אם תוכל להתייחס גם לסעיף ב' שבפנייתי המקורית: בהנחה שארכוש לפחות 4 רבדים מהביטוח של עובדי מדינה [אולי למעט ביטוח תאונות אישיות] מה יהיה הערך המוסף של הוספת ביטוח מושלם פלטינום [של קופת חולים כללית]? האם ניתן לוותר עליו?

  • + הוסף תגובה
  • הדפס
  • תשובה לשאלה השנייה
  • קובי גרינברגר
  • 11/07/2017 21:14
  • בכיף ותודה שרית, ולגופו של עניין: שב"ן (שירות בריאות נוסף) של קופת חולים הנקרא בשם "ביטוח משלים" לא מהווה תחליף ולא בא במקום ביטוח בריאות פרטי כלשהו. למעשה, כאשר את רוכשת אותו, זה הופך אותך לאזרח סוג א' בקופת חולים ותשלמי פחות על השירותים שהם מציעים. לכן מציע לך לרכוש אותו בכל מקרה וללא קשר לביטוח בריאות פרטי שתעשי. בקופ"ח כללית יש 2 מוצרים: מושלם זהב או פלטינום שהוא יקר יותר. ההבדלים העיקריים הם שבפלטינום יש מספר שירותים רחבים יותר כגון: סל הריון, הנחות בטיפולי שיניים , הנחות בחדר כושר ושירותי לייף סטייל. אם אינך צורכת אחד מהשירותים הנ"ל את יכולה להסתפק במושלם זהב אם תרצי לדעת מה ההבדל בין ביטוח בריאות פרטי לשב"ן של קופת חולים תקראי את התשובה שנתתי בפורום לאלי ואלקנה בתאריך 8.3.17 בהצלחה, בברכה, קובי גרינברגר שחם ביטוח - הבית שלך

  • + הוסף תגובה
  • הדפס
  • ובכל זאת..
  • שרית
  • 15/07/2017 09:43
  • שלום קובי, שוב תודה מקרב לב על המענה. כאמור, כבר יש לי ביטוח מושלם זהב. לגבי הפלטינום: הסעיף היחיד שנראה לי שעשוי להיות חשוב מבחינתי הינו "ניתוחים פרטיים בארץ שיבוצעו ע"י מנתח פרטי בהסדר בבי"ח פרטי". סעיף זה קיים גם ב"כללית מושלם זהב" כך שלא מדובר בהרחבת שירותים, אבל בפלטינום המבוטח משלם 25% מדמי ההשתתפות העצמית בהשוואה ל"מושלם זהב" ["למעט בניתוחים שיפורטו באתר הכללית שביחס אליהם עשויה להיגבות השתתפות עצמית שונה"]. מאחר ובכוונתי לעשות את הביטוח הרפואי הקבוצתי של עובדי מדינה עם 4 רבדים מתוך 5: ביטוח קטסטרופות, גילוי מחלות קשות והוצאות רפואיות מיוחדות, ניתוחים, ושירותים רפואיים נוספים, השאלה היא האם עדיין יש צורך גם בפלטינום או שניתן לוותר? שאלה זו הופכת חשובה משום שלהבנתי, החל מ- 1.7.17, מחירי הפלטינום התייקרו מאד. תודה רבה! שרית.

  • + הוסף תגובה
  • הדפס
  • ובכל זאת...
  • קובי גרינברגר
  • 15/07/2017 20:50
  • היי שרית, ביטוח בריאות פרטי גם כן לא מהווה תחליף ולא בא במקום השב"ן, אלא בא להשלים את מה שחסר בסל הבריאות ובשב"ן. ובכדי להגן על המשפחה בצורה נאותה, חשוב לרכוש "ביטוח משלים" של קופת חולים וגם ביטוח בריאות פרטי ובהתאם לרצונות והיכולות. שבוע טוב בברכה, קובי גרינברגר שחם ביטוח - הבית שלך

  • + הוסף תגובה
  • הדפס
  • תודה, קובי.
  • שרית
  • 16/07/2017 09:02
  • מעבר מפוליסת בריאות ישנה לפוליסה חדשה
  • znisim
  • 10/06/2017 00:25
  • שלום, יש ברשותי פוליסת בריאות של הפניקס שהיא משלימת שב"ן שכוללת תרופות, השתלות, ניתוחים בארץ ובחול, אמבולטורי וטיפולים מחליפי ניתוח. הפוליסה נרכשה בשנת 2012. יש בפוליסה כמה החרגות. האם אני יכול לעבור לפוליסה האחידה שנוצרה לפי הרפורמה החדשה בשנת 2016? אני מבין שאם כן, אז ההחרגות שהיו עוברות איתי, אך האם אני צריך לעבור חיתום מחדש על מחלות חדשות? מצאתי לעניין זזה הוראות בחוזר של משרד האוצר מיום 06.10.15 שנקרא "עריכת תוכנית לביטוח בריאות פרט". בחוזר רשום בסעיף 7(ג)(1) שאפשר לעבור לפוליסה החדשה עם ההחרגות הקיימות, אבל לא לעבור חיתום מחדש. אך השאלה היא האם ההוראות בחוזר מוגבלות לזמן מוגבל של מעבר לפוליסה החדשה, או שגם כיום כאשר עברה שנה וחצי מאז כניסת הרפורמה לתוקף, אני יכול לעבור לביטוח החדש. כיום הסוכן אומר לי שאני צריך לעבור חיתום מחדש. יש פה סתירה בין 2 המקומות. אודה לתשובה מהפורום למי שמבין.

  • + הוסף תגובה
  • הדפס
  • מעבר מפוליסת בריאות ישנה לחדשה
  • קובי גרינברגר
  • 11/06/2017 07:16
  • היי ניסים, בעת מעבר לפוליסת בריאות חדשה, יש רצף זכויות על הכיסויים הקיימים ואין צורך במילוי הצהרת בריאות לעומת זאת, יש צורך למלא הצהרת הבריאות רק עבור הכיסויים החדשים בפוליסה האחידה. דרך אגב, במקרים מסוימים ניתן לבטל החרגות קיימות, במידה ומצבך בריאותך השתפר ויש לך אישור רפואי המעיד זאת. בהצלחה, בברכה, קובי גרינברגר שחם ביטוח - הבית שלך

  • + הוסף תגובה
  • הדפס
מחלות קשורות

בריאות זה אינפומד – אתר רפואה המקיף בישראל