כיצד המנתח מחליט איזה סוג מסתם להשתיל בניתוח החלפת מסתם לבבי?

בחירת סוג המסתם שיושתל במקום המסתם הפגום נעשית על פי שקלול של גורמים. מרבית הגורמים הינם רפואיים, אך חלקם תלויים גם ברצון המטופל, ע"פ הסברים הניתנים לו על כל אחד מהמסתמים לפני הניתוח. מבין הגורמים המשפיעים על בחירת המסתם: גיל המטופל, סוג הפגיעה הקיימת במסתם, סוג הפגיעה הלבבית הנלווית, גודל הלב, ותוחלת החיים הצפויה של המטופל. למשל: אצל חולים קשישים מעדיפים השתלת מסתם ביולוגי, לו תוחלת חיים קצרה יותר, שכן צפוי כי המטופל לא יזדקק לניתוח חוזר בעתיד. כמו כן עדיף להימנע מלתת לחולה הקשיש טיפול נוגד קרישה, לו תופעות לוואי לא מעטות.

מהו משך ההחלמה לאחר ניתוח להחלפת מסתם לבבי?

משך ההחלמה לאחר ניתוח החלפת מסתם לבבי תלויה רבות בגורמים הקיימים אצל המטופל, ובראשם גיל המטופל בעת הניתוח ונוכחות מחלות רקע נוספות. מטופלים מבוגרים יותר בעלי מגוון מחלות רקע צפויים להחלמה ממושכת יותר, עם שיעורי הצלחה נמוכים יותר. מטופלים צעירים ובריאים פרט למחלה הלבבית יכולים לשפר את תוחלת חייהם משמעותית, ולרוב מחלימים יחסית במהרה. מבחינה תפקודית, מרבית החולים שבים לתפקוד יומיומי רגיל לאחר מספר שבועות מהניתוח, כולל ביצוע פעילות גופנית קלה. אין לבצע מאמצים רבים אשר יכולים לגרום ללחץ על שריר הלב ולבעיה מיידית נוספת באספקת הדם או בתפקוד הלבבי.

מהם היתרון הבולט של השתלת מסתם ביולוגי או הומני בניתוח להחלפת מסתם לבבי על פני מסתם מכאני?

להשתלת מסתם ביולוגי או הומני באמצעות ניתוח החלפת מסתם לבבי יתרון משמעותי ביותר על פני השתלת מסתם מכאני, והוא חוסר התלות בטיפול נוגד קרישה. לאחר השתלת מסתם מכאני, המטופל מחויב בטיפול בתרופות נוגדות קרישה (לדילול הדם) למשך שארית חייו. הסיבה לכך נעוצה בעובדה, שהמסתם המכאני עשוי חומר מלאכותי, אשר מהווה אזור פוטנציאלי ל"התיישבות" קריש דם, שעלול לשלוח תסחיפים אל הריאות או המוח, ולסכן חיים. לטיפול נוגד הקרישה תופעות לוואי רבות, והוא מצריך איזון קפדני של תפקודי הקרישה, למניעת הסיכון בדימומים. השתלת מסתם הומני או ביולוגי, להם תאים ביולוגיים, אינה מצריכה טיפול נוגד קרישה, שכן הסיכון בהתיישבות קריש דם אינו מוגבר.

האם ישנה דרך אחרת לביצוע תיקון מסתם לבבי למעט ניתוח פתוח להחלפת המסתם?

התשובה היא כן. כמובן שכאשר ניתן, מעדיפים להימנע מביצוע ניתוח לבבי פתוח, אשר כרוך בתחלואה ותמותה, ומטפלים במסתם הפגום בעזרת צנתור טיפולי: כניסה אל מדורי הלב ישירות דרך כלי הדם הגדולים ופתיחת ההיצרות במסתם באופן מכני באמצעות "בלון", במידה וקיימת. כמו כן, כיום ישנן טכניקות ניתוחיות חדשות יותר, באמצעות ניתוח אנדוסקופי, המצריך ביצוע חתך קטן יותר, וגורם לטראומה רקמתית פחותה יותר, ע"י שימוש במכשור עדין וקטן, אשר אינו מצריך פתיחה שלמה של בית החזה. למרות זאת, הניתוח הנפוץ ביותר הינו הניתוח הפתוח להחלפת המסתם, והאפשרויות האחרות אינן מתאימות לכל החולים.

אילו סוגי מסתם ניתן להשתיל בניתוח החלפת מסתם לבבי?

קיימים שלושה סוגים עיקריים של מסתמים אשר ניתן להשתיל במקום המסתם הפגום: מסתם מכאני (mechanical valve)- העשוי מחומר קשיח ועמיד, מסתם ביולוגי (tissue valve)- אשר מופק מרקמות של בעלי חיים (למשל חזיר) ע"י תהליכים שונים, ומסתם הומני (homograft valve)- אשר נתרם מאדם שנפטר לאחרונה. לכל אחד מהמסתמים ישנם יתרונות וחסרונות על פני האחרים, והבחירה נעשית לרוב ע"פ גיל המטופל, יכולתו לעמוד בטיפול נוגד קרישה לאורך זמן ועוד.

בעלי עבר ניתוח להחלפת מסתם בעורק האאורטלי בשנת 1983 והוא נוטל קומדין באופן קבוע. לאחרונה הוא עבר אירוע מוחי קל, וקרדיולוג בבית החולים הוסיף למינון התרופה אספירין וכדור נגד כולסטרול. ידוע לי שיש סיכון בלקיחת התרופות ביחד כי עלול להיווצר שטף דם מוחי. ב

ישנם מקרים מסוימים בהם יש צורך בטיפול באספירין בנוסף לטיפול בקומדין. במחקר שנעשה על מנת לבדוק את היעילות והבטיחות שבשילוב תרופות אלה (אספירין במינון של 100 מ"ג ליום וקומדין עם ערכי INR של 3-4.5), בחולים שעברו החלפת מסתם ובנוסף לכך סבלו מאירוע תסחיף פקיקי (ראי ערך זה במילון המונחים של אינפומד) נמצאו הממצאים הבאים: ירידה משמעותית בסיכון לאירוע תסחיף פקיקי (כגון אירוע מוחי) או מוות מסיבה וסקולרית (1.9% לשנה לעומת 8.5% לשנה) עליה בסיכון לדימום (35% לעומת 22%) אך לא דימום מסכן חיים (12.9% לעומת 10.3%) ממצאים דומים אושרו במחקר גדול נוסף. ההמלצות: בשל הסיכון המוגבר לדימום, ההמלצה ליטול אספירין בנוסף לקומדין היא רק בחולים בסיכון גבוה שסבלו מאירוע תסחיף פקיקי למרות טיפול בנוגדי קרישה. לפיכך מומלץ למי שעבר החלפת מסתם למסתם מכאני ולמרות טיפול בנוגדי קרישה עבר אירוע של תסחיף פקיקי, ליטול גם אספירין בנוסף לקומדין. סיבות נוספות לנטילת אספירין בנוסף לקומדין הן: מסתמים מלאכותיים מסוג ישן אשר כרוכים בסיכון מוגבר לתסחיפים של קרישי דם. החלפת המסתם המיטראלי למסתם מלאכותי. מחלה טרשתית בעורקים הכליליים של הלב (מחלת לב איסכמית). פרפור פרוזדורים. על מנת להקטין את הסיכון לדימום מומלץ ליטול מינון נמוך של אספירין (100 מ"ג ליום). לסיכום, הטיפול שבעלך מקבל הוא הטיפול המומלץ כיום לאור המחקרים. בשל העובדה כי הוא עבר החלפת מסתם, ולמרות שקיבל טיפול בנוגדי קרישה הוא עבר אירוע מוחי, ישנה המלצה לקחת גם אספירין במינון נמוך (100 מ"ג ליום) בנוסף לקומדין. המלצה זו היא בגלל שתוספת האספירין מורידה את הסיכון לאירוע תסחיפי נוסף בצורה משמעותית ולעומת זאת אינה מעלה בהרבה את הסיכון לדימום מסכן חיים.