מצמצם את הסיכונים: ניתוח לפרוסקופי לטיפול בסרטן הלבלב

סרטן הלבלב הוא אחת מהמחלות הממאירות האגרסיביות ביותר, ומספר החולים בה עולה משנה לשנה. הדרך היחידה לריפוי, היא באמצעות כריתת הגידול. ניתוח לפרוסקופי לכריתת גידולי לבלב מצמצם משמעותית את הסיבוכים והסיכונים אשר כרוכים בפרוצדורה המורכבת ומאפשר לחולים לשוב לשגרת חייהם מהר יותר: כל הפרטים

כתבה פרסומית כתבת חסות
מאת:


תאריך עדכון: 18/10/2018
הכתבה בהשתתפות מימונית של גורם חיצוני
בשיתוף עם פרופ' אנדרי קידר
מנהל המחלקה הכירורגית בבית החולים הציבורי אסותא אשדוד
הצג טלפון מספר מקשר
i


הלבלב הוא בלוטה שצורתה דומה לאגס, והוא ממוקם מאחורי חלל הבטן. ללבלב תפקידים מרכזיים בוויסות תהליכים שונים בגוף, בהם יצירת מיצי לבלב המכילים אנזימים חיוניים לתהליך העיכול, ויצירת תאים האמונים על יצור הורמונים שונים. 


סרטן הלבלב הוא גידול ממאיר, המתפתח מתאים שונים של רקמת הלבלב. עצם היותו של הגידול ממאיר, טומן בחובו יכולת לגדול ולפלוש לאיברים סמוכים, לשלוח גרורות או שלוחות לאיברים מרוחקים ולשחרר חומרים מתווכים שמשפיעים על כל מערכות הגוף. סרטן הלבלב הוא אחד הגידולים האגרסיביים ביותר שעלולים להתפתח בגוף האדם.



אילו סוגים של גידולים בלבלב קיימים?

בלבלב יכולים להופיע גידולים מסוגים מגוונים: גידולי אדנוקרצינומה  (adenocarcinoma)(השכיחים ביותר), גידולים ציסטיים  (cystic adenoma), גידולים פפילריים המפרישים מוצין (intraductal papillary mucinous tumor IPMT) גידולים נוירואנדוקריניים מגוונים – אינסולינומה, וכדומה  (neuroendocrirne tumor).



מהם התסמינים של סרטן הלבלב?

הסימנים הקליניים של סרטן הלבלב תלויים במיקומו, אך קיימים תסמינים האופייניים לכל הגידולים הממאירים באיבר, לרבות כאב בטן או גב, חוסר תאבון, ירידה במשקל הגוף, וחולשה. 


אם הסרטן ממוקם בראש הלבלב הוא עשוי להתגלות מוקדם יותר, מאשר בגוף או בזנב הלבלב, בשל היותו קרוב לצינור המרה. במצבים בהם הגידול התפתח באזורים אלה, הוא עלול לגרום לצהבת בעור ובעיניים, לשתן כהה וצואה בהירה. כל אלו הם ביטוים של צהבת חסימתית. 



כיצד מאבחנים את סרטן הלבלב?

כאשר מועלה חשד להתפתחות של סרטן הלבלב, נדרש בירור מהיר שיתבצע בעזרת בדיקה גופנית על ידי רופא, ביצוע של בדיקות מעבדה כלליות (במיוחד תפקודי כבד),  בדיקות דימות לא פולשניות (על קול בטן - אולטרסאונד, בדיקת סיטי -(CT , או אם אר איי MRI בטן). יתכן ויהיה צורך גם בבדיקות דימות פולשניות, כמו אולטרסאונד פנימי (אנדוסקופי) EUS, צנתור של דרכי מרה והלבלב  (ERCP), נטילת דגימות (ביופסיות), או אף עריכת ניתוח חוקר לאימות או שלילת האבחנה.





התסמינים האופייניים לסרטן הלבלב כוללים כאבי בטן או גב, חוסר תאבון, ירידה במשקל הגוף וחולשה



איך מטפלים בסרטן הלבלב?

ניתוח לכריתת הגידול הוא הטיפול היחיד שעשוי להביא לריפוי של המחלה. כיוון שסרטן הלבלב הוא מחלה מאוד אלימה, רק בכ-30% מהמקרים המחלה מתגלה בשלב מוקדם מספיק על מנת לאפשר ניתוח.


סוג הניתוח אותו ניתן לבצע תלוי במיקומו של הגידול הממאיר בלבלב: אם הגידול ממוקם בראש או בגוף הלבלב, יתבצע לרוב ניתוח ע"ש ויפל  (whipple operation, or pancreaticoduodenectomy), אם הגידול נמצא בצוואר או בזנב הלבלב יבוצע ניתוח לכריתת זנב הלבלב (distal pancreatectomy).



האם תמיד יש צורך בביופסיה לפני הניתוח?

ברוב המקרים יתבצע ניתוח כריתה ללא ביופסיה. הסיבה לכך היא קושי רב בנטילת ביופסיה מהגידול וחוסר הדיוק הכרוך בביצוע הפעולה. בנוסף, הדיוק של אמצעי הדימות בימינו גבוה מאוד בקביעת האבחנה, ועל כן במקרים רבים אין צורך בביופסיה. במרכזים רבים בעולם נהוג להציע לחולים ניתוח על סמך בדיקות ההדמיה. לעיתים יושלם הבירור בביופסיה במטרה לאפיין לפני הניתוח את סוג הגידול. מקומה של הביופסיה שמור בעיקר לחולים אשר רמת הסיכון בניתוח אצלם גבוהה מאוד,  או לחלופין כאשר  התהליך לא מוגדר ועולה החשד לגידול  אחר כמו לימפומה.



טיפול כימותרפיה לפני הניתוח

חולים בהם התגלתה פלישת גידול לכלי הדם הראשיים, אך ללא גרורות מרוחקות יופנו לטיפול כימותרפי טרם הניתוח. ב 10-30% מהחולים  הגידול יגיב לטיפול שיאפשר ניתוח תוך כריתה מלאה של הגידול. יכול להיות שהחולה להזדקק  לניתוח מורכב הכולל כריתת כלי הדם הסמוכים.




ניתוח לכריתת הלבלב הוא הטיפול היחיד שעשוי להביא לריפוי מהמחלה הממאירה 



הניתוח על שם ויפל (Whipple operation, or Pancreaticoduodenectomy)

במהלך הניתוח, נכרתים מספר איברים שונים אשר אינם ניתנים להפרדה בניתוח, זאת בשל הקרבה האנטומית האדוקה בין אחד למשנהו. איברים אלה הם: ראש הלבלב עצמו, חלק מהצינור המרה המשותף, שחלקו הסופי נמצא בתוך ראש הלבלב, והתריסריון – שמתחיל מהשוער של הקיבה ומסתיים במעי הדק  (jejunum). 



מה הסיבוכים  של ניתוח ויפל?

ניתוח זה נחשב לאחד המורכבים ביותר בכירורגיה, והוא בעל שיעור סיבוכים גבוה שעלול להגיע לכדי 35-40%. שיעור התמותה בניתוחים אלה במרכזים בעלי ניסיון נע סביב 2-5%. 

הסיבוך השכיח ביותר הוא פגיעה בהתרוקנות הקיבה, והוא מופיע בשיעור של 20-30%. ברוב המקרים, הטיפול בסיבוך זה יכלול המתנה להתאוששות הקיבה ובמקרים מסוימים יידרש ניקוז של מיצוי הקיבה על ידי צינור זונדה שמוחדר לקיבה דרך האף. לעיתים סיבוך זה עלול לבשר על סיבוך אחר, קשה יותר, כמו פיסטולה (נצור) של מיץ הלבלב, ( מתרחש ב-  20-30% מהמקרים), זיהום פצע הניתוח , או זיהום תוך בטני -מורסה או אבצס (מתרחש ב-10% מהמקרים), דליפה של מיצי העיכול או של מיץ לבלב לחלל הבטן (מתרחש ב- 3-10% מהמקרים), דלקת דרכי מרה, דלקת ראות, דרכי השתן, דימום ועוד.



מהן התוצאות של ניתוח ויפל?

חל שיפור בהישרדות בתת קבוצה של החולים שבהם ניתן לבצע ניתוח כריתה. התוצאות האונקולוגיות נקבעות לפי שלימות הכריתה: כאשר הכריתה בוצעה עם שוליים נקיים (ללא תאי גידול) וגודל הגידול קטן מ-2 ס"מ  ללא בלוטות לימפה נגועות, סיכויי ההישרדות לאחר 5 שנים מגיעות ליותר מ-30-40%.  ככל שהגידול גדול יותר, חודר לאיברים סמוכים, או במצבים בהן ישנן בלוטות לימפה נגועות (שנכרתו), כך שיעור ההישרדות יורד. שיעור ההישרדות הממוצע בקרב החולים שעוברים ניתוח ויפל בכל השלבים של המחלה נע סביב 20-25% ב-5 השנים שלאחר הניתוח. שיעור הישרדות זה גבוה במיוחד, בהשוואה לחולים שלא עוברים ניתוח . בקרב קבוצת החולים שאינם עוברים ניתוח שיעור ההישרדות עומד על 3-4% בחמש השנים הראשונות. שיעור ההישרדות לאחר 10 שנים עומד 5-10% מהמטופלים. 



ניתוח כריתת זנב הלבלב (distal pancreatectomy)

במהלך הניתוח כורתים את החלק השמאלי של הלבלב, שכולל גוף הלבלב וזנב הלבלב, וגם את הטחול.



קראו עוד: ניתוח כריתת כבד: מתי מתבצע ומהם הסיכונים?



באילוי מצבים ניתן לבצע את הניתוחים לכריתת הלבלב?

כאשר הגידול ממוקם בתוך הלבלב, או במקרים בו הוא פלש לאיבר סמוך וניתן להרחיקו בשלמות, וכאשר אין גרורות של הגידול במקומות אחרים בגוף ניתן לבצע את אחד משני הניתוחים שהוזכרו לעיל. 



האם ניתן לבצע את הניתוח בשיטה הלפרוסקופית?

בחלק גדול מהמקרים ניתן לבצע את הניתוח בשיטה לפרוסקופית. השיטה ניתנת ליישום כאשר הגידול ממוקם בראש הלבלב, או בגוף וזנב הלבלב. ניתוח לפרוסקופי דורש מיומנות גבוהה ביותר ורק כירורגים בעלי ניסיון רב בשיטה זו מסוגלים לבצע את ההליך בצורה בטוחה. 


בשנים האחרונות, השיטה הלפרוסקופית התפתחה מאוד וכיום ניתן לבצע כריתת לבלב בשיטה הלפרוסקופית גם במקרים בהם הגידול פולש לכלי דם גדולים ונדרשת כריתה שלהם בנוסף. 



מה ההבדל בין השיטה הפתוחה והלפרוסקופית?

באופן כללי ידוע כיום, כי כאשר הניתוח מתבצע על-ידי מנתח מנוסה, תוצאות הניתוח הלפרוסקופי יכולות להיות טובות יותר מאשר ניתוח המתבצע בשיטה הפתוחה.


 מעבר לכך קיימים מספר יתרונות נוספים לביצוע ניתוח לפרוסקופי לכריתת לבלב:

1. משך הניתוח, האשפוז, שיעור הסיבוכים וכמות הדימום

זמני הניתוח בניתוח הלפרוסקופי ארוכים יותר, לעומת הגישה הפתוחה, ואילו  משך האשפוז בבית החולים  משמעותית קצר יותר (בממוצע ב-3 ימים).  מחקרים הראו כי טכניקות ניתוחיות זעיר פולשניות מביאות לשיעורים נמוכים יותר של זיהום באזור הפצע (זיהום בחתך הניתוחי). בנוסף, כמות הדימום ומספר מנות דם שהחולה מקבל בשיטה הלפרוסקופית נמוכות יותר משמעותית, לעומת השיטה הפתוחה.


2. תוצאות אונקולוגיות

כיוון שהיום ידוע כי מתן כימותרפיה אחרי כריתת סרטן הלבלב משפרת משמעותית את הישרדות החולים, ישנה חשיבות עליונה לעובדה כי בניתוח לפרוסקופי יגיע החולה לכימותרפיה במצב בריאותי טוב יותר.


3. מקרים בהם נדרשת כריתת כלי דם

 ב-4 השנים האחרונות התפרסמו גם מאמרים על כריתה ורידית ואף עורקית בגישה הלפרוסקופית, במיוחד מבית החולים מאיו  (Mayo Clinic, Rochester) שבארה"ב. הדיווחים מצביעים גם הם על אובדן דם נמוך יותר, אשפוז קצר יותר ותוצאות אונקולוגיות טובות יותר. 



כיצד  בוחרים היכן לעבור את הניתוח?

א) הניסיון של הכירורג
זהו אולי השיקול החשוב ביותר: כבכל ניתוח, גם הניתוח לכריתת לבלב אינו חף מסיכונים וקיימים סיבוכים רבים שעלולים לקרות במהלך הניתוח או אחריו. לפני הבחירה, חשוב לבדוק מה הניסיון הכירורגי של הרופא המנתח. ככל שהכירורג מנוסה יותר, כך שיעור הסיכונים שבניתוח יורד. בנוסף חשוב לבחון האם הכירורג מעורר בכם תחושת ביטחון. הרופא המנתח אמור לענות על שאלותיכם בהרחבה ולעורר בכם אמון. שאלו את השאלות באופן ישיר וגלוי ובמידת הצורך פנו לחוות דעת נוספת. 


ב) ביצוע ניתוח ״אונקולוגי״
כפי שהוזכר לעיל, ניתוח לכריתת הגידול הוא כיום הסיכוי היחיד לריפוי.  למעשה, הכריתה צריכה להרחיק את הגידול במלואו, עם השוליים, מבלי להותיר תאי גידול. כריתה מלאה של הגידול יכולה לכלול כריתת איברים סמוכים לגידול, כמו מעי, קיבה, טחול, והמסובך מכל – כריתת כלי דם ראשיים. במידה והגידול מערב כלי דם ראשיים חשוב לבדוק האם המנתח עבר הכשרה לכריתה שלהם. 


ג) מעקב
כיום ידוע כי מעקב הדוק אחרי הניתוח מביא לגילוי מוקדם של סיבוכים, ועל ידי כך מתן טיפול מוקדם יותר. המעקב מפחית גם את שיעורם של סיבוכים קשים יותר.  חשוב לבחור במנתח שיעקוב בעצמו אחרי המהלך שלאחר הניתוח, ולא יסמוך על עוזריו בלבד. מנתח מנוסה עשוי לזהות בעיה במבט אחד, ולדעת מהן השלכותיה. שאלו את הרופא המנתח לפני ביצוע ההליך האם הוא אחראי על המעקב אחרי מנותחים, האם יבדוק אתכם באופן אישי לאחר הניתוח ולמי ניתן לפנות אם מתעוררת בעיה. 



הכתבה בשיתוף עם פרופ' אנדרי קידר מומחה מוכר בכירורגית כבד, לבלב וכירורגיה לפרוסקופית מורכבת.מבצע ניתוחים המורכבים ביותר בשיטה לפרוסקופית - ניתוח ויפל (כריתת לבלב), כריתת כליה לצורך תרומה להשתלה, וכריתות כבד, וניתוחים  במושתלי איברים. הכתבה נערכה על-ידי מערכת אינפומד.



עדיין מתלבטים? להתייעצות עם פרופ' אנדרי קידר השאירו פרטים

שם מלא: טלפון:
קראתי והסכמתי לתקנון שלחו עכשיו >



פורום סרטן הלבלב

ד"ר רונן ברנר

ד"ר רונן ברנר
ד"ר רונן ברנר מנהל תחום גידולי מערכת העיכול בוולפסון (ושט, קיבה, לבלב, כבד, מעי דק, מעי גס, רקטום, אנוס, גידולים נוירו אנדוקריניים ו-GIST). בוגר התמחות באונקולוגיה, עוד...

  • הודעה
  • מחבר
  • תאריך / שעה
  • רמה גבוהה של CA19-9
  • אלה
  • 13/05/2019 21:17
  • שלום! אבא שלי בן 83 , ברקע סרטן מעי הגס לפני 15 שנה , קולונוסקופיה לפני שנה תקינה סכרת Hemoglobin A1c 8.3 עשה בדיקה שיגרתית כחלק ממנה CA19.9 , התוצאה 66.5 לפני שנתיים 27.1 CA 19-9 CEA 1.5 התוצאה של CA 19.9 מאוד מדאיגה , מה צריך לעשות ? לאיזה רופא לפנות תודה

  • + הוסף תגובה
  • הדפס
  • שלום אלה. הסמן אינו משמש למעקב אחר סרטן הקולון ולא לאיבחון מוקדם של סרטן הלבלב.מאידך, לאור הרקע ומאחר ונבדק, בקשי מרופא המשפחה תחילה לחזור על הבדיקה וגם לבדוק CEA. אם הערכים לא תקינים, ניתן להפנותו למרפאתי בוולפסון להמשך הבירור.

  • + הוסף תגובה
  • הדפס
  • אין צורך בMRI?
  • אלה
  • 13/05/2019 23:21
  • CEA 1.5
  • אלה
  • 13/05/2019 23:23
  • תוצאות MRI - מה לעשות?
  • אלה
  • 23/05/2019 18:19
  • שלום! הרופא החליטה לשלוח לMRI קיבלנו תוצאות היום.מה ניתן להבין ומה לעשות? האם הציסטות חשודות? ואם הייתה ממליץ על ERCP? תודה ממצאים: הכבד בגודל ומרקם תקין. כיס המרה אינו תפוח. דרכי המרה אינן מורחבות. הלבלב מודגם אטרופי. ווירסונג מודגש אך אינו מורחב. ללא ממצא סולידי בלבלב. בראש ובאונציננט מודגם תהליך ציסטי לובולרי בגודל 5*4 ס"מ עם מחיצות בתוכו, ללא האדרה לאחר ההזרקה. ללא רסטריקציה בדיפוזיה. ללא קשר ברור עם ווירסונג. בגוף הלבלב מודגם ממצא ציסטי 3.1 ס"מ קשורה לווירסונג, חשוד לIPMNשל צינורית צדדית. הטחול בגודל ומרקם תקין. האדרנלים בגודל ומבנה תקינים. הכליה הימנית בגודל תקין, אורכה 11 ס"מ, בעלת פרנכימה שמורה פקט לצלקת גדולה בקוטב העליון אספקט אחורי. ללא עדות להידרונפרוזיס או גושים. ציסטות קורטיקליות קטנות. אגן חוץ כלייתי מעט גדוש. הכליה השמאלית יחסית קטנה, אורכה 5.8 ס"מ, בעלת פרנכימה דלה. ללא עדות לגושים. גודש מינימלי בגביע עליון. אגן חוץ כלייתי מעט גדוש. ציסטות קורטיקליות קטנות. בקוטב העליון ציסטה המורגית זעירה. ללא עדות למיימת או לימפאדנופתיה בחלל הבטן. אאורטה בטנית אינה מורחבת. לסיכום: שני תהליכים ציסטיים בלבלב. הציסטה בגוף חשודה לIPMNשל צינורית צדדית. הממצא הציסטי בראש ובאונצינניט ללא קשר ברור עם ווירסונג. האם פסוידוציסט? אחר? מומלץ יעוץ גסטרואנטרולוגי ובדיקת MRCPביקורת בעוד 6 חודשים. הכליה השמאלית אטרופיה כמתואר לעומת הכלייה הימנית. גודש מינימלי בגביע עליון משמאל - לקורלציה עם בדיקות שתן, לשלול המטוריה.

  • + הוסף תגובה
  • הדפס
  • סרטן בראש הלבלב
  • אורה
  • 18/05/2019 23:40
  • שלום דוקטור אחי מטופל אצלך אחרי טיפול כימו ראשון וכעת הוא אצלי בבית מאחר ובביתו יש ילדים קטנים מחשש להידבק בזיהום כלשהו.השאלה שלי מתי הוא יכול לחזור לשהות בביתו? הטיפול התחיל ביום רביעי ונשלח הבייתה עם מיכל צמוד שהיסתיים ביום שישי והגענו להמאטו אונקולוגית להוריד את המיכל.ועוד דבר נימצא אצלו 2 בולות גדולות בריאות ואני חוששת שכשיצטרך לעבור ניתוח הסרת הגידול איך הוא יוכל לעמוד בניתוח בגלל הבולות?

  • + הוסף תגובה
  • הדפס
  • סממן סרטני אחרי ניתוח ויפל
  • שמחה
  • 15/05/2019 18:31
  • שלום רב לך ד"ר, אמי בת 63 אובחנה לפני כחצי שנה עם סרטן הלבלב ( ממוקם בראש הלבלב) עברה 4 טיפולים כימותרפיים לפני ניתוח ויפל. לאחר מכן עברה ניתוח ויפל בהצלחה לפני כחודש וחצי. עשתה היום בדיקה של סממן סרטני התוצאה הייתה גבוהה מאוד 2000. לפני הניתוח היה הסממן בסביבות 450. בפתולוגיה ראו שהגידול הגיע ל4 בלוטות לימפה אך הסיטי נקי ולא נצפו גרורות. מה זה אומר? האם הסרטן עדיין קיים?

  • + הוסף תגובה
  • הדפס

רופאים בתחום
פרופ' סובחי אבו עביד פרופ' סובחי אבו עביד
סגן מנהל חטיבת כירורגית ב', מנהל היחידה לטיפול... קרא עוד
פרופ' דניאל אזולאי פרופ' דניאל אזולאי
מומחה בעל שם עולמי בכירורגית כבד לבלב והשתלות... קרא עוד
מידע וכלים שימושיים

אינפומד בריאות דיגיטלית בע"מ