חלבון (פרוטאין) בשתן (Proteinuria)

חלבון (פרוטאין) בשתן, אלבומינוריה, פרוטאינוריה (Proteinuria)

4 דקות קריאה

כללי
סיבות וגורמי סיכון
אבחון ובדיקות
שאלות ותשובות

פרוטאינוריה (Proteinuria) היא מצב שבו מופיע חלבון (פרוטאין) בשתן, לפעמים מכנים זאת גם אלבומינוריה (Albuminuria) - הימצאות אלבומין (החלבון העיקרי בנסיוב הדם) בשתן. באופן תקין, הכליות לא מאפשרות סינון של החלבונים שנמצאים בדם לשתן, כך שלרוב חלבון לא אמור להופיע בשתן. לפיכך, הופעת חלבון השתן (פרוטאינוריה) משקפת בדרך כלל מצב של בעיה בכליות, שגורמת לחדירות-יתר של אבובית הכליה (Glomerulus) ומאפשרת מעבר של מולקולות גדולות כמו אלבומין או חלבון אחר והופעתם בשתן.

מהו סוג החלבון (פרוטאין) המופרש בשתן?

סוג החלבון המופרש תלוי בטיב הפגיעה בכליה: פרוטאינוריה גלומרולרית, טובולרית וזו שמהעמסת-יתר.

פרוטאינוריה (חלבון בשתן) גלומרולרית - מערכת הסינון בכליה מורכבת משני מנגנונים: סינון חשמלי וסינון בהתאם לגודל. הסינון החשמלי מונע מעבר של מולקולות בעלות מטען שלילי כדוגמת האלבומין, אך מאפשר מעבר של חלבונים ניטרליים ובעלי מטען חיובי כמו אימונוגלובולינים.
פרוטאינוריה גלומרולרית נובעת מפגיעה במבנה של האבובית אשר גורמת להגדלת החורים בנפת הסינון וכן מפגיעה בסינון החשמלי.

פרוטאינוריה (חלבון בשתן) אבוביתית (טובולרית) - חלבונים בעלי משקל מולקולרי נמוך (25,000 ד' בהשוואה לאלבומין השוקל 69,000 ד') כמו בטא מיקרוגלובולין, שרשרות קלות של אימונוגלובולינים, חלבון הקושר רטינול וחומצות אמינו, מסתננים דרך אבוביות הכליה, אך נספגים כמעט לחלוטין באבוביות הקריבניות. מחלות הפוגעות בספיגה הטובולרית כמו מחלות טובולריות וטובולו-אינטרסטיציאליות, ואפילו מחלות גלומרולריות, יכולות לגרום להפרשת חלבונים קטנים אלו בשתן שיתגלו על ידי SSA, אך לא ניתן יהיה לגלות אותם בבדיקת מקלון (Dipstick).
פרוטאינוריה (חלבון בשתן) שמהעמסת-יתר - ייצור-יתר של חלבונים בעלי משקל מולקולתי נמוך (כמו במיאלומה הנפוצה) מעבר לספיגה הטובולרית, גורמת להפרשת חלבונים נוספים בשתן שמקורם בדופן האבובית, בגלל נזק רעלני שהתפתח בהם.

מה כמות החלבון המופרשת בשתן?

בדיקה של הפרשת חלבון בשתן באמצעות Dipstick אינה רגישה באופן יחסי, וממצאיה מפורשים כחיוביים רק אם פרוטאינוריה היא מעל 500-300 מ"ג ליממה. (פרוטאינוריה תקינה מרבית יומית היא פחות מ-150 מ"ג, ובדרך כלל פחות מ-100 מ"ג ליממה). אולם, כיום יש שיטות רגישות מאוד לבדיקת הפרשת האלבומין בשתן. ההפרשה היומית התקינה של אלבומין בשתן היא פחות מ-20 מ"ג לפרוטאינוריה. הפרשת חלבון מעל 3 גר' ליממה כרוכה בתסמונת נפרוטית (הכוללת בנוסף היפואלבומינמיה, בצקת, היפרליפידמיה, ליפידוריה וקרישיות-יתר).

ד"ר יוסף קלינמן

סיבות וגורמי סיכון

באלו מצבים מופיעה פרוטאינוריה (חלבון בשתן)?

פרוטאינוריה מסווגת לשלוש קבוצות: זמנית או התקפית, אורתוסטטית, וקבועה.

פרוטאינוריה (חלבון בשתן) זמנית התקפית - דווחה ב-4% עד 7% גברים או נשים בריאים בהתאמה, בבדיקה חד-פעמית ונעלמה בבדיקה נישנית. מצבים מיוחדים כגון: מחלת חום או פעילות ספורטיבית, גורמות להופעתה. (קרוב לוודאי כי אנגיוטנסין II או נוראפינפרין מגבירים את חדירות אבוביות הכליה לחלבון). הערכים יכולים להגיע עד 2 גר' ליממה.

פרוטאינוריה (חלבון בשתן) אורתוסטטית - מופיעה בדרך כלל בקרב צעירים ומאופיינת בהופעת חלבון בשתן בזמן עמידה ובהיעלמותו במהלך שכיבה. אין הסבר מלא לתופעה זו, אך ההשערה היא כי מדובר גם כאן בהשפעות נירו-הורמונליות.

פרוטאינוריה זמנית וגם אורתוסטטית אינן מחייבות טיפול או בירור נוסף.

פרוטאינוריה (חלבון בשתן) קבועה - פרוטאינוריה קבועה מחייבת התייחסות וטיפול. בדרך כלל מדובר במחלות כליה ראשוניות או במחלות כליה מישניות.

לכמות החלבון בשתן יש חשיבות בהערכת החומרה והתקדמות המחלה במחלות כליה ראשוניות, כמו גלומרולונפריטיס מוקדית או ממברנוזית. התפתחות של אי-ספיקה כרונית בכליות מופיעה כאשר הפרוטאינוריה היא בתחום הנפרוטי. בקרב החולים עם פרוטאינוריה קלה, מהלך המחלה הוא איטי ובדרך כלל אין צורך במתן תרופות מדכאות חיסון.

חלבון בשתן וסוכרת

מיקרואלבומינוריה היא הסימן הראשון של פגיעה בכליות אצל חולי סוכרת. נוכחות מיקרואלבומין מסייעת להחלטה על טיפול רפואי מונע. בחולי סוכרת, מיקרואלבומינוריה מעלה את שיעורי התחלואה והתמותה שגורמיהן: מחלות לב וכלי דם, פגיעה בעיניים ופגיעה במערכת העצבים המרכזית וההיקפית.

קיים קשר בין מיקרואלבומינוריה ומחלות לב גם ללא קשר לסוכרת. במחקר ה-HOPE נמצא קשר בין מיקרואלבומינוריה ורמות של גורם וון ויליבראנד והיפרהומוציסטאינמיה אשר גם להם קשר להתפתחות מחלות לב וכלי דם.

אבחון ובדיקות

כיצד בודקים הימצאות חלבון (פרוטאין) בשתן?

יש מספר שיטות לבדיקת חלבון בשתן, הנפוצה ביותר היא באמצעות מקלונים לבדיקת שתן - Dipstick. הבדיקה מבוססת על נוכחות אלבומין בשתן ואינה מסייעת בהדגמת נוכחותם של מולקולות קטנות יותר. מציאת חלבון מעידה על פגיעה בפקעיות הכליה (גלומרולרית).

שיטה אחרת היא השקעת חלבון בשתן בעזרת תמיסת Sulfosalicylic Acid - SSA המשקיעה כל חלבון. בשיטת האיתור בעזרת SSA הממצאים מעידים על נוכחות של כל חלבון בשתן לרבות אלבומין. (לבדיקה חשיבות במקרים של מיאלומה נפוצה).

כיצד מאבחנים מיקרואלבומינוריה?

איסוף שתן של 24 שעות ובדיקת רמת החלבון שהוא מכיל היא השיטה הנבחרת. (הבדיקה אינה אמינה אם יש לנבדק חום גבוה, לאחר פעילות גופנית מאומצת, בחוסר איזון של סוכרת, באי-ספיקת לב - מצבים אשר גורמים להפרשת חלבון מוגברת בשתן באופן זמני). לצורכי סריקה, מקובל לחשב את היחס בין אלבומין וקריאטינין בשתן הבוקר ללא צורך באיסוף של 24 שעות.

ערך מעל 0.03 נחשב כערך גבולי שמעליו קרוב לוודאי יש מיקרואלבומינוריה.

מהן הפעולות שיש לעשות כאשר מוצאים חלבון בשתן (פרוטאינוריה)?

יש לבדוק נוכחות חלבון בשתן לפחות פעמיים ובשתי הזדמנויות שונות. יש להסתכל על משקע השתן תחת מיקרוסקופ על מנת לגלות ממצאים נוספים כמו כדוריות דם אדומות, שומן, ליקוציטים וגבישים. אם הפרוטאינוריה נמשכת, יש לבצע איסוף שתן במשך 24 שעות (בערות ובשינה). יש לאשש או לשלול סוכרת, אי-ספיקת לב או סיפור קודם של מחלות כליה.

בהמשך יש לבצע בדיקות דימות של הכליות כמו: אולטרסאונד כליות, פיאלוגרפיה בתוך הווריד, CT, MRI ומיפוי כליות באמצעות רדיואיזוטופים. במקרים מיוחדים יש לבצע ביופסיה של הכליה.

קראו עוד: פענוח בדיקות דם של תפקודי כליה

נושאים מרכזיים

רופאים בתחום

ד"ר מיכאל היימס עיניים

ד"ר מוחמד תלס אורתופדיה

קראו עליי

ד"ר רון סלע קרדיולוגיה

קראו עליי

הצטרפו לניוזלטר השבועי של אינפומד

אני מאשר קבלת דיוורים ותכנים פרסומיים מהאתר

שאלות ותשובות

אני בת 42, ארבעה חודשים לאחר לידה. בתוצאת בדיקת שתן נתגלה פרוטאין ברמה של 10מ"ג/דצליטר, וקראטינין תקין. לפני חודשיים לערך לא היה פרוטאין. מה לעשות? בנוסף, נמצאה אצלי רמת LDL של 76 מ"ג ורמת HDL של 69 מ"ג. האם יש לשים לב לזה? הכולסטרול ת
עלייך לבצע איסוף שתן של 24 שעות ולקבוע מהי הפרשת החלבון היומית. את הבדיקה עושים דרך קופת חולים, פני לרופא המשפחה לשם כך. כמות החלבון התקינה בשתן היא עד 150 מ"ג ליממה. אם יתקבל ערך גבוה מזה, יש לשלול בשלב ראשון מצבים שגורמים לעליה זמנית בהפרשת אלבומין (חלבון) בשתן. ככלל, מומלץ קודם כל לחזור שנית על הבדיקה, על מנת לוודא את אמינותה. מאמץ גופני חד, לחץ קיצוני ומחלת חום הן בין הסיבות לעליה זמנית בהפרשת חלבון. אם מדובר במצב קבוע, יש לשלול מחלה כלייתית. האם ידוע על סוכרת? בדיקות הכולסטרול שלך תקינות לחלוטין. בברכה, ד"ר שירי אורי - אינפומד פתח בחלון חדש
אני בן 75. בבדיקת איסוף שתן 24 שעות נמצא אצלי פרוטאין 169 מ"ג. מהו הטיפול ומהי הדיאטה המומלצת להורדת רמת החלבון? משקלי 75 ק"ג וגובהי 178 ס"מ.
רמה תקינה של חלבון בשתן המופרש במשך 24 שעות היא פחות מ-150 מ"ג חלבון. רמה גבוהה של חלבון בשתן נקראת פרוטאינוריה, זו תופעה שכיחה מאוד, ולרוב הסיבות לה שפירות. הסיבות כוללות תורשה, חום, מאמץ גופני, התייבשות, תהליכים דלקתיים, מחלות כליה שונות, ובמקרים נדירים - מחלות ממאירות. בחולים הסובלים ממחלות כמו סוכרת, יתר לחץ דם או מחלות אוטואימוניות שונות, פרוטאינוריה מהווה סמן לפגיעה בכליות, ומחייבת בירור נוסף וטיפול מתאים. הטיפול בפרוטאינוריה הוא טיפול בבעיה הבסיסית, ודיאטה עשויה להיות חלק מהטיפול, אך בהחלט לא הטיפול הבלעדי. מומלץ לפנות לרופא המטפל על מנת לחזור על הבדיקה ולהרחיב את הבירור. איחולי בריאות ד"ר נועה גולדשר מינרבי - אינפומד פתח בחלון חדש
אני בת 75. בבדיקה האחרונה החודש נמצאו אצלי הערכים הבאים: protein urine 24H 243 micro albumin 24H 25.8 micro albumin U sample 12.9 protein Usample 121.5 האם התוצאות מחייבות פנייה לרופא לצורך בדיקה מעמיקה?
נוכחות של 30 עד 300 מ"ג אלבומין באיסוף שתן ל- 24 שעות נקרא מיקרואלבומין, וזהו סמן לפגיעה כלייתית מוקדמת. אצלך הערך קטן מ-30 מ"ג ולכן הוא עדיין בטווח הנורמה המקובל כיום. רצוי שתמשיכי את המעקב אחר התפתחות הנזק הכלייתי. אני משערת שעשית את הבדיקה לצורך אבחון נזק לכליות כתוצאה ממחלת הסוכרת. בברכה, ד"ר שירי אורי - אינפומד פתח בחלון חדש
מהן הסיבות להופעת חלבון בשתן, כאשר מדובר באדם בריא לחלוטין, ללא מחלה כלייתית, ללא פגם גנטי, וללא דלקות למיניהן, שבבדיקת כל אלה מסתבר שהכל בסדר? מה יכול ליצור מצב כזה? האם דיאטות בגיל צעיר יכולות לגרום לפגיעה בכליות כך שהחלבון יופרש החוצה? מדובר באדם
לכ- 0.5 עד 10% מכלל האוכלוסיה יש מה שנקרא isolated proteinuria, כלומר, הפרשה של חלבון בשתן ללא כל ממצא נוסף. ההגדרה של מצב זה היא נוכחות של חלבון בשתן בהיעדר כל ממצא חריג אחר, מערכת שתן תקינה בבדיקת הדמיה, ובהיעדר מחלת כליות ידועה. מרבית העונים לקריטריונים אלה מפרישים כמות שאינה עולה על 2 גר' חלבון ביממה. ליותר מ- 80% מהחולים יש פרוגנוזה מצוינת, והם במצב שנקרא benign isolated proteinuria הנחלקת ל- 4 אפשרויות עיקריות: הפרשת חלבון אידיופתית זמנית (idiopathic transiet proteinuria) - ממצא בודד של הפרשת חלבון בשתן, לרוב במבוגרים צעירים, אשר חולפת בדרך כלל עד הביקור המרפאתי הבא/ לא נשמע שזהו המצב במקרה שאת מתארת. הפרשת חלבון פונקציונלית (functional proteinuria) הפרשת חלבון זמנית בשתן במהלך מחלת חום, חשיפה לקור, לחץ נפשי, אי-ספיקת לב או דום נשימה בשינה. תופעה זו מיוחסת לשינויים בלחץ הסינון הגלומרולרי, וזו הפרעה חולפת. נשמע שגם מצב זה אינו מתאים למקרה שתיארת. הפרשת חלבון לסירוגין (intermittent proteinuria) - הפרשת חלבון בשתן בערך במחצית מדגימות השתן. הפרשת חלבון תנוחתית (postural proteinuria) - לרוב פחות מ-2 גרם חלבון במשך 24, וכנוכחות החלבון בשתן נצפית רק כשהשתן נלקח במצב של עמידה. הדבר מתרחש בכ- 2-5 אחוז מהמתבגרים. ב-80 אחוז ההפרעה חולפת ו ב-20 אחוז היא קבועה. גם ההפרעה הקבועה נפתרת לרוב תוך כ-10 עד 20 שנה. במקרים אלה ביופסיית כליה מראה תשובה תקינה לחלוטין או שינויים לא ספציפיים. בכ-20% מהחולים עם הפרשת חלבון בשתן כממצא יחיד, יש מה שנקרא persistent proteinuria - הפרשה קבועה של חלבון בשתן שאינה חולפת, וחלקם (20% עד 40%) מפתחים בהדרגה אי-ספיקת כליות במהלך 10 עד 20 השנים הבאות. כדי לקבוע מצב כזה נדרשת הפרשת חלבון בשתן במספר רב של דגימות שתן, הן בעמידה והן בשכיבה. עם זאת, במקרה כזה, ביופסיית כליה לרוב מראה ממצאים לא תקינים. אני מקווה שהמידע עזר במשהו להבנתך בברכה, ד"ר שירי אורי - אינפומד פתח בחלון חדש
יש לי כבר חודש כאבי בטן תחתונה עם צריבה בשתן. בבדיקת שתן התגלו חלבון ודם. כמו כן יש לי דימום די מסיבי מפי הטבעת. ממה כל זה יכול להיגרם?
הסימפטומים שאת מתארת עלולים להיגרם מבעיה בדרכי השתן, בעיה גינקולוגית או מבעיה בדרכי העיכול. מומלץ שתפני לרופא המשפחה כדי להמשיך את הבירור, ושהוא יפנה אותך בהתאם לממצאי הבדיקה לרופא המתאים. לאור התלונות שלך על צריבה בדרכי השתן וכאבי בטן תחתונה וממצאי בדיקת השתן, יש צורך לבצע תרבית שתן אם בדיקה כזו טרם בוצעה. רפואה שלמה. פתח בחלון חדש
אני בשבוע ה-35 של ההריון ונמצאת במעקב בגלל בצקות וחלבון בשתן. תוצאה אחרונה של איסוף שתן – 563. לחץ דם – 130-120/85-70, עליה קלה ביחס לתחילת ההריון. בדיקות כימיה ומוניטור תקינות עד כה. האם יש סימנים לרעלת או רק פרוטאינוריה? האם יש לשקול אשפוז? או זי
פרוטאינוריה (חלבון בשתן) יש בוודאות. מכיוון שאת מתארת גם בצקות ועליה בלחץ הדם לעומת תחילת ההריון, הייתי מציעה לך לגשת לבדיקה אצל רופא לקבלת החלטה לגבי מועד הלידה. בברכה, ד"ר נעמה ורבין - אינפומד פתח בחלון חדש
אני מטופלת מגיל 28 בכדורים של יתר לחץ דם. לאחרונה הטיפול אינו עוזר במיוחד ואני מגיעה לערכים של לחץ דם בינוני, 145/109 למשל. כמו כן נמצא חלבון בשתן, והופיעו בצקות ברגלים. כאבי ראש תוקפים אותי לעיתים קרובות. מה יכולות להיות הסיבות ?
עליך לבצע בירור נפרולוגי מקיף לכליות שכן נשמע שאת סובלת מהפרעה כלייתית שמעלה משנית את ערכי לחץ הדם. זה מסביר גם למה לחץ הדם אינו נשלט כל כך טוב ע"י התרופות. אנא פני בהקדם לפנימאי - רצוי נפרולוג לבירור. פתח בחלון חדש
אני בשבוע ה-25 של ההריון ומטופלת באלדומין 500 מ"ג 3 פעמים ביום בשל לחץ דם גבוה. הטיפול יעיל וערכי לחץ דם תקינים. עשיתי איסוף שתן 25 שעות. להלן התוצאות: חלבון בשתן 418.9 creatinine clearance 160.2 יש לי תור לרופא נשים רק בשבוע הבא ואני מאוד
הרמה של החלבון בשתן אצלך גבוהה. הקראטינין נראה לי תקין להריון, אך לא ציינת יחידות. אני מציעה לך להמתין לביקור אצל הרופא, אין שום דבר בוער בתוצאות הבדיקות. בברכה, ד"ר נעמה ורבין - אינפומד פתח בחלון חדש
אני בן 65. להלן תוצאות של בדיקת שתן. ברצוני לדעת מה המשמעות של התוצאה, אם יש סיבה לדאגה, ואילו דרכי טיפול ישנן לבעיה. microalbumin-u samp 34.90 mg/l cretinune-u sample 25.9 mg/dl microalbumin/cret 0.13 mg/dl 0.13
אני בן 65. להלן תוצאות של בדיקת שתן. ברצוני לדעת מה המשמעות של התוצאה, אם יש סיבה לדאגה, ואילו דרכי טיפול ישנן לבעיה. microalbumin-u samp 34.90 mg/l cretinune-u sample 25.9 mg/dl microalbumin/cret 0.13 mg/dl 0.13 הגבול הוא מכסימום 0.03, ובדיקות הדם היו בסדר. מיקרואלבומינמיה מוגדרת כהפרשה של 30 עד 300 מ"ג אלבומין ליום בשתן (באיסוף של 24 שעות), או 30 עד 300 מיקרוגרם למיליגרם קראטינין כאשר מדובר בבדיקה בודדת. פרוטאינוריה גלויה מוגדרת כהפרשה של מעל 300 מ"ג חלבון (אלבומין הוא החלבון הנבדק) ליום בשתן. במקרה שלך גילו הפרשת חלבון בשתן בבדיקה בודדת, על פי הבנתי. לא ציינת אם אתה חולה סוכרת. קרוב לודאי שכן, היות שזו סיבה שכיחה ביותר להפרשת חלבון בשתן, שכן המחלה גורמת לפגיעה בכליות. ההמלצה במקרה זה היא לבצע איסוף שתן לחלבון כמותי במשך 24 שעות. אם הסיבה להפרשת החלבון היא מחלת הסוכרת, הטיפול כולל בראש ובראשונה מניעה - יש לשמור על איזון רמת הסוכר בדם באופן קפדני ככל שניתן. שמירה על איזון לחץ הדם. יש לשקול התחלת טיפול בחוסמי ACE, תרופות הניתנות הן לטיפול ביתר לחץ דם והן להקטנת הפרשת החלבון בשתן. אם הסיבה להפרשת החלבון אינה ממחלת הסוכרת, יש לחפש סיבה אחרת למצב. עליך לפנות לרופא המטפל שלך על מנת לבצע את איסוף השתן ולצורך טיפול ומעקב. בברכה, ד"ר שירי אורי - אינפומד [16/04/2008] פתח בחלון חדש
בני בן ה- 23 עשה בדיקת דם שאינה מופיעה ברשימתכם: microalbumin u sampel 369 ו-microalbumin/crea 154 . אותן בדיקות גם בשתן עם הקימה ושעתיים לאחר פעילות גופנית. התוצאות שם 46 ו- 98 . אני סובלת מדלקת כבד כרונית על רקע אוטואימוני וסימנים קליניים של לופוס
הבדיקות שאת מתארת הן בדיקות של כמות חלבון בשתן ללא תיאור של בדיקות דם. כמות החלבון שנמצאה בשתן היא קטנה. כמות קטנה של חלבון בשתן באנשים צעירים היא תופעה לא נדירה. בחלק מהמקרים יש פרוטאינוריה (חלבון בשתן) קלה זמנית, והיא נעלמת כמעט תמיד בבדיקות חוזרות. לעיתים יש מעט חלבון בשתן לאחר מצבים של חום או לאחר פעילות גופנית מאומצת. אצל אנשים מסוימים יש מעט חלבון בשתן רק במצב עמידה ולא במצב שכיבה (לכן בדיקת רמת החלבון בשתן בוצעה גם עם קימה). בכל המצבים האלה תופעת הפרוטאינוריה הקלה איננה מסוכנת ולא גורמת למחלה. במקרים בהם ישנה פרוטאינוריה בבדיקות חוזרות שאיננה קשורה לפעילות גופנית או לעמידה לעומת שכיבה, יש צורך בבדיקות הכוללות בדיקה מיקרוסקופית של השתן על מנת לראות אם אין סימנים פתולוגיים נוספים מעבר לחלבון בשתן, בדיקת תפקודי כליות על ידי מדידת רמות קראטינין בדם, ובדיקת אולטרסאונד של הכליות על מנת לשלול בעיה מבנית בכליות. אם כל הבדיקות האלו תקינות, יש צורך במעקב בלבד. במקרים של החמרה בכמות הפרוטאינוריה או בבדיקה מיקרוסקופית לא תקינה של השתן - יש צורך לפנות לרופא נפרולוג על מנת לשקול ביצוע בדיקת ביופסיה של הכליה. במקרה של בנך לא ברור מדוע בוצעה בדיקת החלבון בשתן. האם הייתה סיבה כלשהי לחשוד שהוא סובל ממחלה כלייתית? בהערכה של ממצא מעבדתי כלשהו חשוב ביותר הרקע הבריאותי של הנבדק והממצאים בבדיקה גופנית. בכל מקרה רמות חלבון בשתן של 154 מ"ג אלבומין / מ"ג קראטינין היא מעט מעל הגבול העליון של הנורמה (150). שתי הבדיקות האחרות הינן בגדר הנורמה. לאור זאת נראה בהחלט סביר להמשיך במעקב בלבד אחר כמות החלבון בשתן. אם בכל זאת אינך שקטה ניתן לוודא שהבדיקה המיקרוסקופית של השתן ותפקודי הכליות (רמות קראטינין בדם) הם תקינים. פתח בחלון חדש