מצמצם את הסיכונים: ניתוח לפרוסקופי לטיפול בסרטן הלבלב

הלבלב הוא בלוטה שצורתה דומה לאגס, והוא ממוקם מאחורי חלל הבטן. ללבלב תפקידים מרכזיים בוויסות תהליכים שונים בגוף, בהם יצירת מיצי לבלב המכילים אנזימים חיוניים לתהליך העיכול, ויצירת תאים האמונים על יצור הורמונים שונים. 

סרטן הלבלב הוא גידול ממאיר, המתפתח מתאים שונים של רקמת הלבלב. עצם היותו של הגידול ממאיר, טומן בחובו יכולת לגדול ולפלוש לאיברים סמוכים, לשלוח גרורות או שלוחות לאיברים מרוחקים ולשחרר חומרים מתווכים שמשפיעים על כל מערכות הגוף. סרטן הלבלב הוא אחד הגידולים האגרסיביים ביותר שעלולים להתפתח בגוף האדם.

אילו סוגים של גידולים בלבלב קיימים?

בלבלב יכולים להופיע גידולים מסוגים מגוונים: גידולי אדנוקרצינומה  (adenocarcinoma)(השכיחים ביותר), גידולים ציסטיים  (cystic adenoma), גידולים פפילריים המפרישים מוצין (intraductal papillary mucinous tumor IPMT) גידולים נוירואנדוקריניים מגוונים – אינסולינומה, וכדומה  (neuroendocrirne tumor).

מהם התסמינים של סרטן הלבלב?

הסימנים הקליניים של סרטן הלבלב תלויים במיקומו, אך קיימים תסמינים האופייניים לכל הגידולים הממאירים באיבר, לרבות כאב בטן או גב, חוסר תאבון, ירידה במשקל הגוף, וחולשה. 

אם הסרטן ממוקם בראש הלבלב הוא עשוי להתגלות מוקדם יותר, מאשר בגוף או בזנב הלבלב, בשל היותו קרוב לצינור המרה. במצבים בהם הגידול התפתח באזורים אלה, הוא עלול לגרום לצהבת בעור ובעיניים, לשתן כהה וצואה בהירה. כל אלו הם ביטוים של צהבת חסימתית. 

כיצד מאבחנים את סרטן הלבלב?

כאשר מועלה חשד להתפתחות של סרטן הלבלב, נדרש בירור מהיר שיתבצע בעזרת בדיקה גופנית על ידי רופא, ביצוע של בדיקות מעבדה כלליות (במיוחד תפקודי כבד),  בדיקות דימות לא פולשניות (על קול בטן - אולטרסאונד, בדיקת סיטי -(CT , או אם אר איי MRI בטן). יתכן ויהיה צורך גם בבדיקות דימות פולשניות, כמו אולטרסאונד פנימי (אנדוסקופי) EUS, צנתור של דרכי מרה והלבלב  (ERCP), נטילת דגימות (ביופסיות), או אף עריכת ניתוח חוקר לאימות או שלילת האבחנה.

התסמינים האופייניים לסרטן הלבלב כוללים כאבי בטן או גב, חוסר תאבון, ירידה במשקל הגוף וחולשה

איך מטפלים בסרטן הלבלב?

ניתוח לכריתת הגידול הוא הטיפול היחיד שעשוי להביא לריפוי של המחלה. כיוון שסרטן הלבלב הוא מחלה מאוד אלימה, רק בכ-30% מהמקרים המחלה מתגלה בשלב מוקדם מספיק על מנת לאפשר ניתוח.

סוג הניתוח אותו ניתן לבצע תלוי במיקומו של הגידול הממאיר בלבלב: אם הגידול ממוקם בראש או בגוף הלבלב, יתבצע לרוב ניתוח ע"ש ויפל  (whipple operation, or pancreaticoduodenectomy), אם הגידול נמצא בצוואר או בזנב הלבלב יבוצע ניתוח לכריתת זנב הלבלב (distal pancreatectomy).

האם תמיד יש צורך בביופסיה לפני הניתוח?

ברוב המקרים יתבצע ניתוח כריתה ללא ביופסיה. הסיבה לכך היא קושי רב בנטילת ביופסיה מהגידול וחוסר הדיוק הכרוך בביצוע הפעולה. בנוסף, הדיוק של אמצעי הדימות בימינו גבוה מאוד בקביעת האבחנה, ועל כן במקרים רבים אין צורך בביופסיה. במרכזים רבים בעולם נהוג להציע לחולים ניתוח על סמך בדיקות ההדמיה. לעיתים יושלם הבירור בביופסיה במטרה לאפיין לפני הניתוח את סוג הגידול. מקומה של הביופסיה שמור בעיקר לחולים אשר רמת הסיכון בניתוח אצלם גבוהה מאוד,  או לחלופין כאשר  התהליך לא מוגדר ועולה החשד לגידול  אחר כמו לימפומה.

טיפול כימותרפיה לפני הניתוח

חולים בהם התגלתה פלישת גידול לכלי הדם הראשיים, אך ללא גרורות מרוחקות יופנו לטיפול כימותרפי טרם הניתוח. ב 10-30% מהחולים  הגידול יגיב לטיפול שיאפשר ניתוח תוך כריתה מלאה של הגידול. יכול להיות שהחולה להזדקק  לניתוח מורכב הכולל כריתת כלי הדם הסמוכים.

ניתוח לכריתת הלבלב הוא הטיפול היחיד שעשוי להביא לריפוי מהמחלה הממאירה 

הניתוח על שם ויפל (Whipple operation, or Pancreaticoduodenectomy)

במהלך הניתוח, נכרתים מספר איברים שונים אשר אינם ניתנים להפרדה בניתוח, זאת בשל הקרבה האנטומית האדוקה בין אחד למשנהו. איברים אלה הם: ראש הלבלב עצמו, חלק מהצינור המרה המשותף, שחלקו הסופי נמצא בתוך ראש הלבלב, והתריסריון – שמתחיל מהשוער של הקיבה ומסתיים במעי הדק  (jejunum). 

מה הסיבוכים  של ניתוח ויפל?

ניתוח זה נחשב לאחד המורכבים ביותר בכירורגיה, והוא בעל שיעור סיבוכים גבוה שעלול להגיע לכדי 35-40%. שיעור התמותה בניתוחים אלה במרכזים בעלי ניסיון נע סביב 2-5%. 

הסיבוך השכיח ביותר הוא פגיעה בהתרוקנות הקיבה, והוא מופיע בשיעור של 20-30%. ברוב המקרים, הטיפול בסיבוך זה יכלול המתנה להתאוששות הקיבה ובמקרים מסוימים יידרש ניקוז של מיצוי הקיבה על ידי צינור זונדה שמוחדר לקיבה דרך האף. לעיתים סיבוך זה עלול לבשר על סיבוך אחר, קשה יותר, כמו פיסטולה (נצור) של מיץ הלבלב, ( מתרחש ב-  20-30% מהמקרים), זיהום פצע הניתוח , או זיהום תוך בטני -מורסה או אבצס (מתרחש ב-10% מהמקרים), דליפה של מיצי העיכול או של מיץ לבלב לחלל הבטן (מתרחש ב- 3-10% מהמקרים), דלקת דרכי מרה, דלקת ראות, דרכי השתן, דימום ועוד.

מהן התוצאות של ניתוח ויפל?

חל שיפור בהישרדות בתת קבוצה של החולים שבהם ניתן לבצע ניתוח כריתה. התוצאות האונקולוגיות נקבעות לפי שלימות הכריתה: כאשר הכריתה בוצעה עם שוליים נקיים (ללא תאי גידול) וגודל הגידול קטן מ-2 ס"מ  ללא בלוטות לימפה נגועות, סיכויי ההישרדות לאחר 5 שנים מגיעות ליותר מ-30-40%.  ככל שהגידול גדול יותר, חודר לאיברים סמוכים, או במצבים בהן ישנן בלוטות לימפה נגועות (שנכרתו), כך שיעור ההישרדות יורד. שיעור ההישרדות הממוצע בקרב החולים שעוברים ניתוח ויפל בכל השלבים של המחלה נע סביב 20-25% ב-5 השנים שלאחר הניתוח. שיעור הישרדות זה גבוה במיוחד, בהשוואה לחולים שלא עוברים ניתוח . בקרב קבוצת החולים שאינם עוברים ניתוח שיעור ההישרדות עומד על 3-4% בחמש השנים הראשונות. שיעור ההישרדות לאחר 10 שנים עומד 5-10% מהמטופלים. 

ניתוח כריתת זנב הלבלב (distal pancreatectomy)

במהלך הניתוח כורתים את החלק השמאלי של הלבלב, שכולל גוף הלבלב וזנב הלבלב, וגם את הטחול.

קראו עוד: ניתוח כריתת כבד: מתי מתבצע ומהם הסיכונים?

באילוי מצבים ניתן לבצע את הניתוחים לכריתת הלבלב?

האם ניתן לבצע את הניתוח בשיטה הלפרוסקופית?

בחלק גדול מהמקרים ניתן לבצע את הניתוח בשיטה לפרוסקופית. השיטה ניתנת ליישום כאשר הגידול ממוקם בראש הלבלב, או בגוף וזנב הלבלב. ניתוח לפרוסקופי דורש מיומנות גבוהה ביותר ורק כירורגים בעלי ניסיון רב בשיטה זו מסוגלים לבצע את ההליך בצורה בטוחה. 

בשנים האחרונות, השיטה הלפרוסקופית התפתחה מאוד וכיום ניתן לבצע כריתת לבלב בשיטה הלפרוסקופית גם במקרים בהם הגידול פולש לכלי דם גדולים ונדרשת כריתה שלהם בנוסף. 

מה ההבדל בין השיטה הפתוחה והלפרוסקופית?

באופן כללי ידוע כיום, כי כאשר הניתוח מתבצע על-ידי מנתח מנוסה, תוצאות הניתוח הלפרוסקופי יכולות להיות טובות יותר מאשר ניתוח המתבצע בשיטה הפתוחה.

 מעבר לכך קיימים מספר יתרונות נוספים לביצוע ניתוח לפרוסקופי לכריתת לבלב:

1. משך הניתוח, האשפוז, שיעור הסיבוכים וכמות הדימום

זמני הניתוח בניתוח הלפרוסקופי ארוכים יותר, לעומת הגישה הפתוחה, ואילו  משך האשפוז בבית החולים  משמעותית קצר יותר (בממוצע ב-3 ימים).  מחקרים הראו כי טכניקות ניתוחיות זעיר פולשניות מביאות לשיעורים נמוכים יותר של זיהום באזור הפצע (זיהום בחתך הניתוחי). בנוסף, כמות הדימום ומספר מנות דם שהחולה מקבל בשיטה הלפרוסקופית נמוכות יותר משמעותית, לעומת השיטה הפתוחה.

2. תוצאות אונקולוגיות

כיוון שהיום ידוע כי מתן כימותרפיה אחרי כריתת סרטן הלבלב משפרת משמעותית את הישרדות החולים, ישנה חשיבות עליונה לעובדה כי בניתוח לפרוסקופי יגיע החולה לכימותרפיה במצב בריאותי טוב יותר.

3. מקרים בהם נדרשת כריתת כלי דם

 ב-4 השנים האחרונות התפרסמו גם מאמרים על כריתה ורידית ואף עורקית בגישה הלפרוסקופית, במיוחד מבית החולים מאיו  (Mayo Clinic, Rochester) שבארה"ב. הדיווחים מצביעים גם הם על אובדן דם נמוך יותר, אשפוז קצר יותר ותוצאות אונקולוגיות טובות יותר. 

כיצד  בוחרים היכן לעבור את הניתוח?

א) הניסיון של הכירורג
זהו אולי השיקול החשוב ביותר: כבכל ניתוח, גם הניתוח לכריתת לבלב אינו חף מסיכונים וקיימים סיבוכים רבים שעלולים לקרות במהלך הניתוח או אחריו. לפני הבחירה, חשוב לבדוק מה הניסיון הכירורגי של הרופא המנתח. ככל שהכירורג מנוסה יותר, כך שיעור הסיכונים שבניתוח יורד. בנוסף חשוב לבחון האם הכירורג מעורר בכם תחושת ביטחון. הרופא המנתח אמור לענות על שאלותיכם בהרחבה ולעורר בכם אמון. שאלו את השאלות באופן ישיר וגלוי ובמידת הצורך פנו לחוות דעת נוספת. 

ב) ביצוע ניתוח ״אונקולוגי״
כפי שהוזכר לעיל, ניתוח לכריתת הגידול הוא כיום הסיכוי היחיד לריפוי.  למעשה, הכריתה צריכה להרחיק את הגידול במלואו, עם השוליים, מבלי להותיר תאי גידול. כריתה מלאה של הגידול יכולה לכלול כריתת איברים סמוכים לגידול, כמו מעי, קיבה, טחול, והמסובך מכל – כריתת כלי דם ראשיים. במידה והגידול מערב כלי דם ראשיים חשוב לבדוק האם המנתח עבר הכשרה לכריתה שלהם. 

ג) מעקב
כיום ידוע כי מעקב הדוק אחרי הניתוח מביא לגילוי מוקדם של סיבוכים, ועל ידי כך מתן טיפול מוקדם יותר. המעקב מפחית גם את שיעורם של סיבוכים קשים יותר.  חשוב לבחור במנתח שיעקוב בעצמו אחרי המהלך שלאחר הניתוח, ולא יסמוך על עוזריו בלבד. מנתח מנוסה עשוי לזהות בעיה במבט אחד, ולדעת מהן השלכותיה. שאלו את הרופא המנתח לפני ביצוע ההליך האם הוא אחראי על המעקב אחרי מנותחים, האם יבדוק אתכם באופן אישי לאחר הניתוח ולמי ניתן לפנות אם מתעוררת בעיה.