ביטוח בריאות פרטי – על מה ולמה?

שירותי הבריאות הניתנים היום על ידי המדינה לא מכסים תמיד את כל הצרכים הרפואיים של המטופל, אלא נותנים סל בריאות בסיסי שמטרתו לענות על הצרכים של אוכלוסיה רחבה ככל האפשר וזהו ביטוח בריאות החובה של כל אחד. למצער לא פעם התרופות והשירותים הקיימים בסל אינם עונים על צרכי המטופל או שהמטופל זקוק לטיפול אך אינו עומד באותם קריטריונים מסוימים שנקבעו על ידי ועדת הסל.

עד חקיקת חוק בריאות ממלכתי התשנ"ד-1994 (להלן: החוק) מימון הפעילות של קופות החולים נעשה דרך תשלום דמי החבר שהיה וולנטרי ואף שולם לעיתים במסגרת התשלום לארגון העובדים היציג. חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע ביטוח בריאות חובה לכל אזרח במדינה לפי בחירתו. תשלום ביטוח בריאות החובה נגבה לפי הכנסת התושב באמצעות המוסד לביטוח לאומי והוא עובר לקופות החולים.

באמצעות תשלום זה יכולות קופות החולים לבטח גם את מי שקודם לא היה זכאי לשירותי בריאות אולם לצורך מימון זה היה צורך להעלות את מס הבריאות. עד לחקיקת החוק קופות החולים אף נבדלו בשירותי הבריאות שהעניקו למבוטחיהן, כאשר קופות עשירות יותר יכלו להעניק סל שירותים רחב יותר. החוק שינה את המצב וקבע סל אחיד לכל הקופות.

למה יש צורך בביטוח בריאות פרטי אם הקופות מעניקות לכל מבוטח סל שירותי בריאות?
החוק והפסיקה קובעים כי סל הבריאות מהווה סל שירותי מינימום וקופות החולים לא חייבות לספק שירותים ותרופות מעבר לאלו הקבועים בסל. משום שמדי שנה נכנסות לשוק עוד תרופות וטכנולוגיות חדישות לטיפול בבעיות בריאות שונות הוקמה ועדת סל הבריאות שבוחנת מדי שנה אלו תרופות וטכנולוגיות יש להכניס לסל על פי התקציב שקובעת הכנסת מדי שנה. במקביל מתן חלק מהתרופות והשירותים בסל מותנה בעמידת החולה בקריטריונים מסוימים.

ביטוח בריאות פרטי מאפשר למבוטח לקבל תרופות ושירותי בריאות נוספים מעבר למה שנכלל בסל הבריאות ומעבר למה שכוללות הקופות בביטוחים המשלימים לביטוח החובה אותם הן מציעות, משום שגם הכיסוי בביטוחים המשלימים אינו מגן מפני כל בעיה בריאותית ומציע בדרך כלל כיסוי חלקי בלבד.

על מה חשוב להקפיד בביטוח בריאות פרטי?
כל חברות הביטוח הגדולות מציעות היום ביטוחי בריאות פרטיים גם למי שאינו מבוטח דרך מקום העבודה בביטוח פרטי זה. השוק תחרותי מאד וניתן לבצע מקח וסקר שוק לפני שמחליטים על רכישה של ביטוח בחברה מסוימת. חשוב לוודא שביטוח הבריאות הפרטי שמוצע על ידי החברה יתאים למצב הבריאותי שלך.

יש לבדוק שהוא מציע כיסוי ומימון של טיפולים שנועדו להחליף ניתוח, מימון תרופות שאינן בסל הבריאות, מימון ניתוחים בחו"ל ובארץ שלא מכוסים על ידי חוק בריאות ממלכתי, מימון טיפולים והשתלות בחו"ל שאינם כלולים בסל, מימון בדיקות רפואיות שלא כלולות בסל ועוד. יש באפשרות המבוטח גם להתווכח עם החברה על הפרמיה המשולמת מדי חודש.