שברים בכתף: האם תמיד צריך ניתוח?

שברים יכולים להתרחש בכל אחת מהעצמות אשר מרכיבות את הכתף ולהוביל לכאב והגבלה ניכרת בתנועה. מהם סוגי השברים הקיימים, איך מאבחנים את מיקום השבר וסוגו והאם בכל מצב יהיה צורך בניתוח? ד"ר אופיר אורי, אורתופד מנתח מומחה כתף ומרפק וסגן מנהל מחלקה אורתופדית במרכז הרפואי הלל יפה עם התשובות
כתבה פרסומית כתבת חסות



הכתף היא איבר חיוני אשר נוטל חלק מרכזי בביצוע מרבית פעולות היומיום, כמו גם פעילות ספורטיבית. מפרק הכתף מורכב משלוש עצמות (עצם הזרוע, עצם השכמה ועצם הבריח) היוצרות ביניהן את מפרק הכתף הראשי - בין ראש עצם הזרוע למכתש בעצם השכמה, ומפרק נוסף ברום הכתף - בין עצם הבריח לזיז הקדמי של עצם השכמה. 

שברים יכולים להתרחש בכל אחת משלוש עצמות הכתף, בשל חבלה ישירה לכתף או במנגנון עקיף בשל העברת כוחות לאורך הגפה בעת נפילה על המרפק או על כף היד המושטת לפנים. 

במבוגרים צעירים אופייניים שברים בכל אחת מעצמות הכתף עקב פציעות באנרגיה גבוהה באופן יחסי, בשל תאונת אופניים, תאונת אופנוע, פציעות ספורט מגע וכדומה. לעתים נלווה השבר לפריקה של מפרק הכתף או של מפרק עצם הבריח שמעליו. מדובר בפגיעות מורכבות יותר הדורשות התייחסות מיוחדת. במטופלים בגיל מתקדם יותר, הסובלים לעיתים קרובות מירידה בצפיפות העצם (אוסטאופורוזיס), אופייניים שברים בעצם הזרוע המקורבת בשל פגיעות באנרגיה נמוכה בעת נפילה מגובה עמידה, מעידה בבית וכדומה. 


צילום רנטגן במנח קדמי-אחורי של הכתף. ניתן לראות את שלוש עצמות הכתף: עצם הזרוע, עצם השיכמה ועצם הבריח. מפרק הכתף הראשי נוצר בין ראש עצם הזרוע למכתש בעצם השכמה (1), מעליו מפרק נוסף בין קצה עצם הבריח לזיז הקדמי של עצם השיכמה (2).

   


צילומי כתף של שני מטופלים שונים לאחר חבלה משמעותית לכתף. בצילום מימין ניתן להתרשם משבר חוץ מפרקי בעצם הזרוע המקורבת, מפרק הכתף עצמו והמשטח המפרקי נותרו שמורים. בצילום משמאל ניתן לראות פריקה קדמית של ראש עצם הזרוע עם מספר קווי שבר תוך מפרקים.

מה ההבדל בין שבר חוץ מפרקי לבין שבר תוך מפרקי?

כתלות במנגנון הפגיעה הספציפי, השבר יכול להתרחש במרכז העצם ללא מעורבות של אזור הסחוס מפרקי (שבר חוץ מפרקי), או בקצה העצם בחלק הסחוסי, אשר בא במגע עם העצם הנגדית (שבר תוך מפרקי). 

שברים תוך מפרקיים מורכבים יותר לטיפול, מערבים פגיעה בסחוס המפרקי וההחלמה בעקבותיהם עלולה להיות קשה יותר וכרוכה בסיבוכים. בשל מורכבותם של שברים אלו הטיפול בהם יהיה לרוב ניתוחי לצורך שיקום מהיר ויעיל שעשוי לסייע בשימור התפקוד של המפרק. 



איך ניתן לאבחן?

האבחון מתבסס על סיפור המקרה בכל הנוגע למנגנון החבלה ונתוני המטופל. בנוסף, תתבצע גם בדיקה גופנית מקיפה וצילומי רנטגן לשם הדמיה ראשונית. מומלץ להגיע לטיפול במועד סמוך ככל הניתן לזמן הפציעה וכך לאפשר טיפול יעיל ולצמצם את הסיכוי להתפתחות סיבוכים בהמשך. הדבר נכון במיוחד במקרים בהם התרחשה פגיעה משמעותית שגורמת לכאבים עזים ולהגבלה בתנועת הכתף או היד, גם אם לא קיימים נפיחות או שטף דם מקומי. לעיתים, תידרש השלמת בירור באמצעות בדיקת CT של הכתף, כמו גם בדיקת אולטרסאונד או בדיקת MRI כדי לברר האם נגרם נזק נוסף לגידי הכתף או לשרירים.


שבר פריקה בראש עצם הזרוע שטופל באופן ניתוחי לשחזור וקיבוע פנימי ע"י פלטה וברגים. בצילום מימין ניתן להתרשם מהתזוזה המשמעותית במנח השבר שהצריכה התערבות ניתוחית. בצילום משמאל ניתן לראות את הכתף לאחר השחזור והקיבוע. 


האם תמיד אזדקק לניתוח?

במקרים בהם התזוזה בין חלקי השבר מועטה והמשטח המפרקי נותר שמור ניתן לטפל באופן שמרני, ללא התערבות ניתוחית. טיפול שמרני כולל עפ"י רוב קיבוע של היד במתלה כתף, קירור מקומי, נוגדי כאב, ופיזיותרפיה לצורך הפעלה מבוקרת של הכתף בסמוך לפגיעה. טיפולי פיזיותרפיה חיוניים לשם שיקום תפקודי וצמצום הגבלה שארית בתנועה. חשוב לעקוב אחר מנח השבר בצילומי ביקורת בפרקי זמן מוגדרים לאחר הפגיעה, בכדי לוודא כי לא חלה תזוזה במנח השבר, ולאפשר התערבות ניתוחית בחלון הזמנים המקובל במידה והתרחשה תזוזה. במקרים בהם נגרמה כבר בעת הפגיעה תזוזה משמעותית של חלקי השבר או פגיעה בהמשכיות המשטח המפרקי, יומלץ לרוב על ניתוח כבר בעת האבחנה הראשונית. 

בשברים של ראש עצם הזרוע בהם גרמה הפציעה לשבר מרוסק בתזוזה נכרת שלא ניתן לשחזור וקיבוע באופן משביע רצון או במקרים בהם מדובר במטופל בגיל מתקדם עם איכות ירודה של העצם, יש לשקול ניתוח החלפת כתף בו מחליפים את חלק העצם הפגוע או את מפרק הכתף כולו בתותב מתכתי ייעודי. ההחלטה על סוג הניתוח המועדף מבוססת על גיל המטופל/ת, המצב הבריאותי ואיכות הגידים והשרירים סביב הכתף.



שבר בעצם הבריח בתזוזה וקיצור ניכרים, שטופל בניתוח לשחזור וקיבוע פנימי ע"י פלטה וברגים. בצילום מימין ניתן להתרשם מאופי השבר. בצילום משמאל ניתן לראות את הכתף ועצם הבריח לאחר הניתוח. 


הגעתי לבית החולים ולאחר בדיקה ואבחון של שבר בכתף שחררו אותי הביתה, האם יש סיבה לדאגה?

לא. פעמים רבות גם אם יש צורך בניתוח, מקובל לבצעו בטווח של שבוע עד שבועיים ממועד הפגיעה על מנת לאפשר ספיגה של שטף הדם המקומי ובצקת הרקמה הרכה, אשר עלולה להפריע לריפוי בעקבות הניתוח. ניתוחי כתף אינם נחשבים לרוב כמקרה חירום רפואי ועל כן השהיית הניתוח מהסיבות הנ"ל מועדפת במקרים רבים ונחשבת פרקטיקה מקובלת. 



שבר פריקה מורכב בראש עצם הזרוע (בצילום מימין), שטופל בהחלפה חלקית של מפרק הכתף (בצילום משמאל).


תוך כמה זמן אני צפוי/ה לחזור לעצמי? 

פציעות בכתף ככלל ואלו המצריכות התערבות ניתוחית בפרט, דורשות החלמה ממושכת. לצורך חזרה לתפקוד מלא יש צורך בהחלמה מלאה של העצמות, הרצועות והגידים סביב הכתף, ובשחזור טווח התנועה הרחב וכוח השרירים בחגורת הכתף. בנוסף, מפרק הכתף לאחר פגיעה ובעיקר לאחר ניתוח מועד להתפתחות נוקשות סביב המפרק ("כתף קפואה"), הגורמת להגבלה בתנועה, כאבים ועיכוב השיקום. לכן, מהלך ההחלמה לאחר פגיעות וניתוחים בכתף עלול להיות ממושך ולהצריך טיפול תומך הכולל בין היתר פיסיותרפיה, הידרותרפיה, טיפולי רפואה משלימה ומרפאת כאב. חזרה לעבודה משרדית תתאפשר לרוב לאחר מספר שבועות, חזרה לעבודה פיזית ופעילות הכוללת עומס גופני תתאפשר לרוב לאחר מספר חודשים בלבד. 



שבר מורכב בראש עצם הזרוע (בצילום מימין), שטופל ניתוחית בהחלפת כתף הפוכה (בצילום משמאל). 


מהם הצעדים החשובים שיסייעו בשיפור סיכויי ההחלמה של הכתף לאחר שבר או ניתוח?

ראשית, חשוב לפנות לאורתופד בעל ניסיון בטיפול בפציעות כתף, שיבצע אבחון נכון ומקיף של סוג השבר ויתכנן את אסטרטגיית הטיפול בהתאם. מעבר לכך, קיימת חשיבות מרובה לתוכנית שיקום מתאימה המבוססת על פיזיותרפיה אינטנסיבית וטיפול תומך נוסף בהתאם לצורך. מכיוון שמדובר בתהליך החלמה ארוך והדרגתי, שיתוף פעולה מלא של המטופל/ת הכרחיים לשם הצלחת הטיפול וחזרה לתפקוד. 



הכתבה בשיתוף עם ד"ר אופיר אורי, אורתופד מנתח מומחה כתף ומרפק וסגן מנהל מחלקה אורתופדית במרכז הרפואי הלל יפה. הכתבה נערכה על-ידי מערכת אינפומד.

עדיין מתלבטים? להתייעצות עם ד"ר אופיר אורי השאירו פרטים

שם מלא: טלפון:
קראתי והסכמתי לתקנון שלחו עכשיו >




פורומים כאבים בכתף ובמרפק

הודעה
מחבר
תאריך/שעה
תוצאות כתף לאחר MRA קרן 27/09/2020 14:29
  • שלום רב, לאחר mra אובחנתי עם קרע חלקי של גיד הסופרה-ספינטוס. קרע 8 מ״מ במישור הקורונלי.( בפחות משליש מעובי הגיד) Slap 1 בלברום עליון. מוקד ציסיטי תת קוריקלי בהיקף האספקט האחורי של הגבשושית הגודלה של ראש ההומרוס. נוזל בכמות קטנה בבורסה הסוב-אקרומיטלית. שינויים ניוונים במפרק a/c. יש לציין כי אני שחקנית כדורעף, בת 38. כבר כשנתיים שלוש סובלת מהכתף. אשמח להתרשמותך והמלצות לטיפול. בכבוד רב, קרן כהן

  • + הוסף תגובה
תוצאות כתף לאחר MRA דר' ירון סלע 28/09/2020 10:31
  • שלום רב קרן, ותודה על פנייתך ! כמובן, שכל התייחסותי הינה בערבון מוגבל כיוון שלא בדקתי אותך. בגדול, יש התאמה בין כל הנקודות שציינת בפנייתך, ובהחלט ניתן למתוח קו ביניהן, ויווצר לנו קו ישר... סיפור רקע של שחקנית כדורעף (אני יוצא מנקודת הנחה שמדובר בכאב ביד הדומיננטית, למרות שלא ציינת זאת...), בשילוב עם משך זמן התלונות (2-3 שנים). בשילוב עם הממצאים השונים בבדיקת MRA. ציינת שחיקה בכמה מרכיבים במפרק (גיד, סחוס, רצועות...). כמובן שחסר לי מידע רב - מה מצב הבריאותי הכללי, האם מדובר אכן ביד עם העומס הרב מבין שתי ידייך, מה הטיפול שבוצע לאורך התקופה הארוכה של התלונות, מי בדק אותך עד כה ? רופא משפחה, אורתופד כללי, אורתופד מומחה כתף? איזה בדיקות מעבר ל MRA בוצעו לכתף עד כה? ועוד כהנה וכהנה. אשמח לעזור, באופן ישיר, במידה ותחפצי. אני זמין מחוץ לפורום. בריאות שלמה !

  • + הוסף תגובה
תודה רבה על המענה המהיר קרן 28/09/2020 10:57
  • אכן מדובר היד הדומיננתית( ימין) אני פעילה ועדיין משחקת פעמיים שלוש בשבוע .( וזאת בניגוד להוראות רופא). נבדקתי על ידי רופא מומחה לכתף שחשד תחילה בנזק ללברום היות והכתף עושה המון קליקים בסיבוב , חלשה ובבקרים כאובה ורדומה מעט ולעיתים בזמן מרגיש שיוצאת מהמקום היות ותוקף אותי לפתע כאב עז וחד שמשתק כל תזוזה.( זה עובר לאחר ניסיונות תזוזה שלי ולא קורה רק במהלך משחק כדורעף אלא קרה גם במהלך רכיבת אופניים בשטח) אותו רופא בחופשה עד סוף חודש הבא( בוצע גם סיטי צווארי ופרט למעט שחיקה אין פריצת דיסק). ביצעתי את הבדיקה בשישי האחרון והשתוקקתי לדעת מה ההמלצות להמשך טיפול היות ואין לי רצון או כוונה להפסיק לשחק. האם לדעתך מדובר כנראה על צורך בניתוח לתיקון?

  • + הוסף תגובה
מידע נוסף דר' ירון סלע 28/09/2020 11:41
  • אתייחס להערותיך - "אכן מדובר ביד הדומיננטית (ימין) אני פעילה ועדיין משחקת פעמיים שלוש בשבוע .( וזאת בניגוד להוראות רופא)" - זה מצער. זה לא תורם למצב הכתף. ספציפית תחום ספורט זה -הכולל עומסים מעל גובה חגורת הכתפיים (כדוגמת - כדורעף, כדור יד, פוטבול, טניס, או פעולות אחרות כדוגמת משקולות גבוה מעל חגורת הכתפיים, טיפוס קירות ועוד ועוד...), מאד בריא לנפש של העוסק בספורט (אנדורפינים, אדרנלין ועוד ועוד הורמונים) אך בהיבט האורתופדי בכלל, ובתחום אורתופדית הכתף בפרט- מעודד שחיקה מואצת וכאבים כרוניים לאורך זמן, במיוחד עם העומס ברמת אינטנסיביות גבוהה (ספורט תחרותי וכו'). זו האמת לאמיתה. "...כאובה ורדומה מעט ולעיתים בזמן מרגיש שיוצאת מהמקום היות ותוקף אותי לפתע כאב עז וחד שמשתק כל תזוזה.( זה עובר לאחר ניסיונות תזוזה שלי ולא קורה רק במהלך משחק כדורעף אלא קרה גם במהלך רכיבת אופניים בשטח) אותו רופא בחופשה עד סוף חודש הבא( בוצע גם סיטי צווארי ופרט למעט שחיקה אין פריצת דיסק)..." רדימות מוסברת על ידי מקור עצבי, וטוב שבדקת את הצוואר. לעתים קיימת רדימות ממקור לחץ עצבי פריפרי יותר, לדוגמה בגובה המקלעת העצבית הנמצא בבסיס הצוואר ונעה לכיוון הבית שחי והזרוע... לעתים מבצעים MRI צווארי המדגים טוב יותר מ CT צווארי את המצב ברקמות הרכות. יש לבצע בדיקה גופנית ולשלול תסמונת מוצא בית החזה היכולה להיות באבחנה המבדלת לתלונותיך. כמו כן, בעיות של אי יציבות בכתף מטופלות פעמים רבות בפיזיותרפיה מכוונת לכך. האם ביצעת ? יש לשקול מנוחה והורדת עומס לתקופה מסויימת ולראות עד כמה זה מקל על הסימפטומטים. את חייבת להבין שבמידה ויבוצע ניתוח, צריך להבין לעומק באיזה אינדיקציה הוא מבוצע, ומה ההשלכות של ניתוח - את לבטח תהיה מושבתת מהפעילות הספורטיבית שלך למספר חודשים (אם בכלל תוכלי לחזור אליה....) לאחר הניתוח. בריאות שלמה, ובהצלחה !

  • + הוסף תגובה
בדיקת mra חנן 25/10/2020 08:47
  • שלום אני מחכה לבדיקת mra ואשמח שתאמרי לי האם הבדיקה כואבת כי אני סובל מכאבים חזקים וחושש שהזריקה תחמיר את המצב

  • + הוסף תגובה
בדיקת MRA דר' ירון סלע 25/10/2020 08:51
  • שלום רב חנן, ותודה על פנייתך ! קרן יקרה, אני מבין שחנן פונה אליך ישירות על מנת שתשתפי אותו בחווייתך האישית בנוגע לשאלה מאד ספציפית - האם ההזרקה כואבת. לתגובתך אליו, אודה. בריאות שלמה לשניכם.

  • + הוסף תגובה
בדיקת mra קרן 26/10/2020 00:24
  • שלום חנן, מסתבר שזה מאוד סובייקטיבי. חבר שעבר בדיקה זו אמר שלא נוראית כלל. אני מאידך סבלתי מאוד(!)כבר באותו היום ובמשך שבוע וחצי כאב פי שניים ושלושה מהכאב הרגיל ובארבעת הימים הראשונים לא יכולתי להזיז את היד כלל ולא הצלחתי לישון בלילות. ( רוקסט פלוס עזר מאוד) יחד עם זאת, כך בלבד ניתן לגלות מהו מקור הבעיה. לכן חזק ואמץ😉 דר סלע- אני מודה רבות על תשובתך המפורטת. החלטתי לנסות פיזיותרפיה אצל מומחה ספורט לכחודשיים טרם אחליט סופית בעניין ניתוח.

  • + הוסף תגובה
גרולומה תת עורית בכתף רפי 25/10/2020 16:00
  • דר שלום בדופן הקידמית של החזה משמאל הודגמה גרנולומה תת עורית בגודל 3×8 ממ .לא חודרת לשרירים הסמוכים. שאלתי האם מסוכן ? איך כדאי לטפל אם בכלל.תודה מראש .

  • + הוסף תגובה
גרנולומה בבית החזה דר' ירון סלע 25/10/2020 16:15
  • שלום רב רפי ותודה על פנייתך. לצערי, פורום זה אינו עוסק בתחום בעייתך הרפואית בבית החזה. נא בדוק פורומים מתאימים יותר באתר. בריאות שלמה !

  • + הוסף תגובה
ניתוח בכתף ימין - אשמח לחוות דעתך לביא 20/10/2020 14:52
  • היי ד"ר ירון שמי לביא אני סובל כשנתיים מפריקות כתף לרוב קורה לי עקב חרדה או תנועה חדה . במהלך היום יום אין לי כאב בכתף התנועה שלי לא מוגבלת רק חושש לעשות פעילות ספורטיבית וכמובן תנועות חדות עם היד אחורה משום שלפי הבנתי אין לי מגירה אחורית ולכן זה מה שמביא לפריקת הכתף . לאחר מספר פגישות אצל אורתופדיים הומלץ לי לעשות ניתוח כמובן שביצעתי בדיקת MRI על פי אבחנת הרופא - *רושם אי יציבות קדמית ונזק לברום העליון. *הלסקט קטן קצת עמוק *קרע לברלי קדמי תחתון ועליון SALP T2 מעולם לא ביצעתי ניתוח אני חושש מאוד מהניתוח עצמו אשמח לקבל את חוות דעתך בנושא ? האם ניתוח יפתור את הבעיה ואוכל לחזור להקים משקולות ולבצע תנועות חדות כמו לשחק כדורסל. מכיר מספר אנשים שנמנעו מלעשות את הניתוח משל חשש שהניתוח הוא לא 100%.

  • + הוסף תגובה
אי יציבות בכתף דר' ירון סלע 21/10/2020 08:39
  • שלום רב לביא, ותודה על פנייתך ! מספר שאלות בסיסיות לי אליך - האם יש לך גמישות יתר במפרקי הגוף השונים, לרבות הכתפיים ? האם טופלת בפיזיותרפיה בנושא ? נא עדכן. בריאות שלמה !

  • + הוסף תגובה
בהמשך לשיחתנו בעניין האי יציבות לביא 25/10/2020 10:45
  • היי ד"ר ירון אין לי גמישות יתרה אני בחור בן 27 בריא ואף בעבר הייתי נמצא רבות בחדר הכושר . כיום אני לא עוסק בשום פעילות גופנית מפחד וחשש לפגוע בכתף . עשיתי פיזיותרפיה אך לאחר הפיזיותרפיה הרגשתי רגישות יתר על המידה וכאשר עשיתי תנועה לא נכונה ישר קרה לי "בריחה" של הכתף. ה לדעתך הדרכים לטיול בבעיה זאת? האם ניתוח זה הפתרון ? האם אפשר ללא ניתוח ? תודה על המענה !

  • + הוסף תגובה
המשך בעניין האי יציבות בכתף דר' ירון סלע 25/10/2020 12:40
  • תודה על העדכון לביא. פעמים רבות. כשיש אי ציבות בכמה מישורי תנועה ( MULTIDIRECTIONAL INTABILITY), ויש גם גמישות יתר, אנו המנתחים, נמנעים מניתוח עקב סיכויי הצלחה ויעילות נמוכים יותר. במצבים בהם אין גמישות יתר, והיה נזק ברור עם פגיעה במרכיבי הכתף שיוצרת אי יציבות במישור תנועה אחד (UNIDIRECTIONAL INSTABILITY), לרוב, סיכויי הניתוח לייצוב הכתף, גבוהים יותר. לכן התעניינתי האם כבר בוצעה מסגרת שיקומית פיזיותרפית והאם יש רקע של גמישות יתר. במקרה דנן אשמח לעזור באופן ישיר. שאלותיך חשובות וכל תשובה המבוצעת ללא בדיקתי הגופנית באופן ישיר, עלולה להטעות אותך. אשמח לעזור ואתה מוזמן לפנות אלי מחוץ לפורום. אאחל לך בריאות שלמה !

  • + הוסף תגובה

הצטרפו לאינדקס הרופאים!