רגל סוכרתית ומטופלי דיאליזה

רקע כללי
כף הרגל האנושית היא מבנה מורכב, הבנויה בין השאר מ-26 עצמות שונות, עשרות מפרקים וכן שרירים, גידים וליגאמנטים (רצועות) לרוב. בעיות הרגל שכיחות בכל האוכלוסיה, אולם שכיחותן גבוהה פי כמה בקרב חולי הסכרת.

בקרב חולי סכרת הסובלים גם מאי ספיקה כלייתית, ועל כמה וכמה בקרב החולים מאי ספיקה סופנית (מטופלי דיאליזה), שכיחות וחומרת סיבוכי הרגל הסכרתית גבוהות עוד יותר. למרות זאת, פעמים רבות המטופל ואפילו הצוות הרפואי מתייחסים אל בעיות הרגל הסכרתית כאל בעיה שולית. עובדה זו יוצרת מצב בו הטיפול והמניעה של סיבוכי הרגל הסכרתית במקרים רבים אינם מיטביים, למרות שמדובר בסיבוך בעל השפעה רבה על איכות החיים ואפילו על השרידות של חולי הסכרת.
למרות המעקב הרפואי הצמוד בו מצויים חולי סכרת, ועוד יותר חולי סכרת המטופלים בדיאליזה (וזאת במסגרות שונות: נפרולוגיה, קרדיולוג, רופא עיניים, רופא משפחה וכו'), סיבוכי הרגל הסכרתית עד כדי קטיעות ממשיכים להיות נפוצים.

סקירה אפידמיולוגית כללית
מספר חולי הסכרת המוערך בעולם הוא 190 מיליון, מספר שצפוי להיות מוכפל עד שנת 2025, מה שהביא להכרזה על מחלת הסכרת כמגיפה. 40% מחולי הסכרת יפתחו פגיעה עצבית היקפית (נוירו פתיה פריפרית) כעבור 20 שנות מחלה, זאת בנוסף לשכיחות של 42% של מחלת עורקים פריפרית (PVD) לאחר פרק זמן זה (PVD מופיע ב8% מחולי הסכרת ברגע האבחנה וב-15% מהם כעבור 10 שנות מחלה). כ-15% מחולי הסכרת יפתחו כיב בכף הרגל במהלך מחלתם. גם כיב כרוני אינו מהווה התוויה חד משמעית לכריתה, אולם חשוב לזכור כי למעלה מ85% מקטיעות הגפיים בחולי סכרת הוקדמו על ידי הופעת כיב.

סקירה אפידמיולוגית של חולים מטופלי דיאליזה
מעל ל-40% ממטופלי הדיאליזה סובלים מסכרת (למעשה סכרת היא הגורם הנפוץ ביותר לאי ספיקה כלייתית סופנית בעולם המערבי), ובקרב חולי סכרת מטופלי דיאליזה שכיחות הPVD הרבה יותר גבוהה: כ71%. 29% מחולי סכרת מטופלי דיאליזה שסבלו מPVD ובעקבות כך עברו שיחזור כלי דם בגפה יעברו קטיעה של הגפה בשנה שלאחר מכן, פי שתים ויותר מ10-12 האחוזים בקרב חולי סכרת עם אי ספיקת כליות (בינונית עד קשה) אך לא מטופלי דיאליזה. בקרב כלל חולי אי הספיקה הכלייתית, כ-14% יעברו קטיעת גפה תחתונה בגלל סיבוכי רגל סכרתית. הסיכון להגיע לקטיעת גפה תחתונה בחולי סכרת שמתפתחת בהם אורמיה (שינת הדם) גבוהה פי עשרה מחולי סכרת ללא אורמיה.

מכל הנתונים ה"יבשים" הללו כדאי לזכור כמה נקודות חשובות במיוחד
• סיבוכי הרגל הסכרתית שכיחים יותר בקרב מטופלי דיאליזה
• שיעור קטיעות הגפה התחתונה גבוהה יותר בקרב מטופלי דיאליזה.
• ב-85% ממקרי הקטיעה היה כיב שהתפתח קודם לכן.
• לא כל כיב כרוני או קשה לריפוי הוא התוויה חד משמעית לקטיעה.
• עבודות גדולות בארה"ב הוכיחו כי טיפול מניעתי קפדני יכול להוריד את היארעות קטיעות הגפה התחתונה בסכרתיים ב40-80 אחוזים!

מנגנון הפגיעה של רגל סכרתית
הבסיס שמאחורי היווצרות סיבוכי הרגל הסכרתית הוא שני סוגים של פגיעות הנפוצות במחלת הסכרת: פגיעה עצבית היקפית (נוירו פתיה פריפרית) ופגיעה בכלי הדם הקטנים והגדולים (מיקרו ומאקרו אנגיופתיה), כאשר הביטוי הקליני הראשון והשכיח יותר הוא בגלל הפגיעה העצבית.

נוירו פתיה פריפרית
הפגיעה העצבית ההיקפית היא המרכיב החשוב ביותר בהווצרות סיבוכי הרגל הסכרתית. הפגיעה העצבית היא בכל סוגי העצבים: עצבים תחושתיים (סנסורית), תנועתיים (מוטורית) ורגולטורים (אוטונומית).
א. עצבים תנועתיים- הפגיעה בעצבוב המוטורי גורמת החלשות ובעקבות כך אטרופיה של שרירי כף הרגל. החלשות השרירים שבין עצמות המסרק (העצמות הטרסאליות) גורמת לעיוות וצניחה של ראשי העצמות והווצרות "אצבעות פטיש"- כל אלו גורמות להווצרות אזורי לחץ מוגבר בכף הרגל. האזורים הללו הם בעיקר בעקב, תחת ראשי עצמות המסרק (בעיקר הראשונה והחמישית), בחלק הקדמי של הרגל ובחלק האחורי של האצבעות.
ב. הפגיעה התחושתית פוגעת בכל סוג של תחושה- תחושת מצב (-פרופריורצפציה, ובעקבות כך הגנה מופחתת מפני פגיעות ברגל בזמן ההליכה), תחושת לחץ, תחושת כאב ותחושת טמפרטורה (ומכן הפגיעות הרבות ברגל הסכרתית בגלל תנורים ומים חמים).
ג. הפגיעה במערכת האוטונומית פוגעת באספקת הדם ויכולה להוביל לירידה מוחלטת בהזעה, ולכן עור יבש וסדוק.
אנגיופתיה
כאמור מחלת כלי הדם בסכרתיים פוגעת הן בכלי הדם הגדולים (מאקרואנגיופתיה) המספקים את הגפה והן בכלי הדם הקטנים (מיקרואנגיופתיה) המספקים בין השאר את העור והעצבים. מחלת כלי דם פריפרית (או PVD) היא הגורם המנבא החשוב ביותר בסיכויי הריפוי של כיבים ברגל הסכרתית.

סוגי הפציעות ברגל הסכרתית
1. נוירו פתית -  כלל הפגיעות בעצבים שפירטנו גורמות לפגיעה בכף הרגל בכמה מנגנונים: שינוי בצורת כף הרגל (ובעיקר צניחה של העצמות הטרסאליות), הגדלה לא פרופורציונית של הלחץ תחת כריות כף הרגל ובאזורים נוספים, הגבלה בתנועת מפרקים, ירידה ביכולת התחושה (כאב, טמפרטורה, פרופריורצפציה) ומנגנוני הגנה, וטראומות חוזרות בזמן ההליכה, כל אלה גורמים להווצרות קאלוסים באזורי הלחץ. הקאלוסים, או "יבלות", הם למעשה שכבות התעבות עור מת עם קרטין. מדובר למעשה בתגובה פיזיולוגית תקינה לכל הפגיעות שפירטנו, אולם עם הזמן הקאלוס הופך למעין "גוף זר" בעיני הגוף (כאילו אנחנו כל הזמן דורכים על אבן), מה שמוביל עם הזמן להווצרות שלפוחית דמית מתחת לקאלוס, שתקרע (ליצירת פצע פתוח) עם הזמן. במידה ואספקת הדם מספיק טובה, השלפוחית תתיבש ותתרפא. עם זאת, ברוב המקרים השלפוחית והקאלוס נקרעים ונוצר פצע קבוע. כדי לסבך את העניינים עוד יותר, הפגיעה התחושתית בחולי סכרת מפריע להם להרגיש את הפצעים הללו, ולכן מטופלים שלא מקפידים על בדיקה עצמית יזומה של כפות הרגליים יכולים להופיע אצל האחות או הרופא כאשר הפצע כבר בשלבים מתקדמים ומזוהמים, לעיתים במצב זיהומי חמור ומסכן גפה, זיהום חמור כמו אוסטאומיאליטיס (זיהום חודר של העצמות). הכיבים הנוירופתיים הם כ-60% מן הכיבים ברגל הסכרתית, מיקומם האופייני או באזורי לחץ ובעיקר בעצמות המסרק הראשונה והחמישית, והם מופיעים בדרך כלל ללא כאב בכף רגל אדומה וחסרת תחושה.

2. הפצע האיסכמי- מדובר בפצעים שנוצרים כתוצאה מהיצרות או חסימה של כלי דם, שמתחילים בעקבות טראומה חוזרת לאזורים בעלי אספקת דם לקויה. הפצעים יכולים להופיע "עצמונית", במנגנון של נמק איסכמי. הפצעים האיסכמיים הם בעלי מראה שחור, בעלי גבולות מוגדרים מאוד ובעלי קרקעית שטוחה. הפצעים האיסכמיים יכולים להופיע בצורה של נמק יבש או בצורה של נמק איסכמי. הפצעים האיסכמיים הם כ-10% מכלל הפצעים בכף הרגל הסכרתית, מופיעים באזור אספקת הדם האנטומית (הפגועה) של העורק המעורב בתהליך החסימתי, ובדרך כלל מערבים כאבים. כאן כף הרגל דווקא קרה (ואדומה), והרמת הגפה (או הקטנת זרימת הדם במנגנון אחר) גורמת להחוורה והחמרת הכאבים בגפה.

3. פצעים משולבים- מדובר למעשה בשילוב המנגנון האיסכמי והמנגנון הנוירופתי. חשוב לזכור כי במצבים אלו התלונות יכולות להיות לא טיפוסיות או אפילו ללא תלונות בכלל. מטופלים עלולים להגיע עד למצב של גנגרנה אולם לא להרגיש כאב בגלל הפגיעה התחושתית. מסיבה זו חוסר תלונה על כאבים, צליעה לסירוגין ושאר סימנים אופיניים לא שולל בעיות רגל סכרתית.

מניעה
מחלת הסכרת היא גורם הסיכון החשוב ביותר לקטיעת גפה תחתונה במטופלי דיאליזה חדשים, ששיעורן יכול להיות מופחת בצורה משמעותית על ידי מעקב הולם וטיפול מוקדם ומתאים. הטיפול היעיל ביותר הוא בשלב המניעתי, ולכן מירב המאמצים צריכים להיות מושקעים ברפואה מונעת. כפי שהבאנו לעיל, עבודות גדולות ברחבי העולם המערבי הראו ירידה של 40-80% בשיעורי קטיעות הגפיים התחתונות בעקבות התערבות מניעתית הולמת. עבודות נוספות הראו כי גישה מניעתית המושתתת על הדרכת אינטנסיבית של המטופל, מעקב צמוד ביחידת הדיאליזה וטיפול מוקדם ברגע שמופיעים סימנים של סיבוכים יכולה לא רק למנוע במידה רבה את סיבוכי הסכרת השונים אלא לשפר את איזון הסכרת ואת איכות חיי המטופל. תוכנית המעקב צריכה לכלול בין השאר:
1. בדיקת כף רגל שגרתית על ידי רופא מטפל ואחות- לפחות אחת לשנה כפות הרגליים של כל חולה סכרתי צריכות להיבדק על ידי אנשי צוות רפואי (אחות ורופא ראשוני) המוכשרים לעניין במסגרת מרפאת סכרת או יחידת הדיאליזה. תדירות הבדיקה המומלצת (אחת לשנה) היא לחולי סכרת ללא כל סיבוכים ידועים בכף הרגל (בדיקת סקר ראשונית). במידה וקיימים כבר סיבוכים קשים של סכרת, תדירות הבדיקה צריכה לעלות בהתאם למפורט להלן:
מטופל ללא פגיעה ידועה בכף הרגל (0)- כל 12 חודש
קיימת פגיעה תחושתית (כל ממצא חיובי בבדיקה נוירולוגית, לדוג' מיקרו-פילמנט) (1)- כל שישה חודשים.
קיימת פגיעה תחושתית, ובנוסף מחלת כלי דם הקיפית (PVD) או דפורמציה של מבנה כף הרגל- בדיקה כל שלושה חודשים.
קיימת היסטוריה חיובית של כיב סכרתי בכף הרגל- בדיקה כל חודש עד שלושה חודשים.
2. הדרכת החולה ובני משפחתו- הבנת המנגנון וחשיבות הטיפול המונע של תופעות הרגל הסכרתית היא אבן יסוד במלחמה בסיבוכים אלו. ההדרכה צריכה להתייחס במיוחד לנקודות הבאות:
א. בדיקה יומיומית (באמצעות מראה או, במידת האפשר, בן זוג) של כפות הרגליים
ב. הקפדה על שטיפה, ניקוי, ובעיקר יבוש הולם של כפות הרגליים יומיומית.
ג. הקפדה על החלפת גרביים יומיומית, הקפדה על גרבי כותנה ללא תפרים פנימיים.
ד. בדיקה של טמפרטורת המים (על ידי מרפק, לא על ידי כף הרגל) לפני הרחצה. מומלץ לא להשתמש במים שחומם גבוהה מ37 מעלות צלסיוס.
ה. במיוחד כאשר קיימת פגיעה תחושתית, יש להימנע מהליכה יחף, גם בגבולות הבית.
ו. הקפדה על שימון (שימוש בקרם לחות וכו') של כפות הרגליים.
ז. הקפדה על חיתוך ישר של ציפורניים (מניעת "ציפורן חודרנית") וטיפול מוקדם בבעיות ציפורניים.
ח. טיפול מוקדם בקאלוסים, יבלות וכד', וזאת אך ורק על ידי פודיאטר או פדיקוריסט רפואי בעל הכשרה מתאימה.
ט. המנעות במידת האפשר ממקורות חום ישיר (מים חמים, מדורה, תנור) בקרבת הרגל.
י. יש להקפיד להיעזר בבודק נוסף (בן זוג לדוגמא) במצבים בהם קיימת הפרעת ראיה.
יא. פניה מיידית לסיוע רפואי מוסמך במידה ומתגלה נזק לכף הרגל מכל סוג (פטרת ותהליך זיהומי אחר, חתך, סדק, יבלה חדשה וכו').
יב. הסברת חשיבות איזון הסכרת גם לצורך מניעת סיבוכי הרגל הסכרתית.
יג. הסבר אודות חשיבות הפסקת העישון גם לצורך מניעת סיבוכי הסכרת.
יד. גם במקרים בהם קיימות כבר פגיעות עצביות (לדוגמא תחושות נימול, כאב, חום וכו' בגפה הפגועה), חשוב לחזור ולהדגיש את הפגיעה התחושתית ואמצעי הזהירות המתחייבים ממנה (הקפדה לא ללכת יחף, לא להכנס למים חמים עם הרגל תחילה, לא לקרב רגליים לתנור וכו'): חוסר התחושה הרבה פחות בולט (ולכן חולים פחות מודעים אליו) מאשר סימנים עצביים אחרים כמו כאב או בעיות מוטוריות.
3. התאמת הנעלה ומדרסים לחולי סכרת- המדרס נבנה במטרה לפזר בצורה כמה שיותר שווה את הלחצים המופעלים על כף הרגל, ולמעשה למנוע את הווצרות נקודות הלחץ המוגבר שתגרומנה להתפתחות "יבלות" ואחר כך פצע נוירופתי (ראה לעיל). כיוון שהביומכניקה של הרגל העומדת והרגל במהלך הליכה שונות לגמרי, יש להקפיד להתאים מדרסים גם לפי מדידות בהליכה. הנעליים עצמן הן גורם מוביל לנזקים לכף הרגל בסכרתיים בהם יש פגיעה תחושתית בגפה התחתונה. מסיבה זו חשוב מאוד להקפיד על נעל נוחה, ובעיקר מרווחת: הנעל צריכה להיות ארוכה (בחלקה הפנימית) בכ1-2 ס"מ מאורך כף הרגל ורחבה דיה כדי להכיל ללא צמצום את רוחב כף הרגל, הנמדד בדרך כלל באזור ראשי העצמות המטה-טרסאליות. כל המדידות הללו צריכות להיעשות בסוף היום (לאחר שבילינו שעות רבות בעמידה, הליכה וישיבה, ולכן כף הרגל נפוחה מעט).
הנעלה פתוחה או לא יציבה, דוגמת סנדלים וכפכפים (אפילו אם הם אורטופדיים), לא מומלצת לחולים סכרתיים, בפרט ובייחוד במידה וקיימת כבר פגיעה תחושתית.
4. טיפול רפואי מוקדם בנגעים בכף הרגל- חשוב מאוד במניעת סיבוכים קשים יותר של כף הרגל הסכרתית, וכפי שאמרנו לעיל חייב להעשות על ידי פדיקוריסט רפואי מוסמך ומנוסה או פודיאטר:
א. קאלוסים (או "יבלות") צריכים להיות מוסרים בהטריה קלה, לפחות אחת למספר שבועות. טיפול בתדירות גבוהה עוזר למנוע הווצרות קאלוסים גדולים יותר, שהוא גורם סיכון משמעותי להווצרות כיבים נוירו פתיים.
ב. פטרת של כף הרגל, ובמיוחד פטרת בין אצבעות הרגליים, צריכה להיות מטופלת מוקדם ואגרסיבית על ידי תכשירים אנטי-פונגאליים.
ג. פטרת ציפורניים בכף הרגל אינה רק בעיה אסטטית בחולי סכרת, אלא מהווה גורם סיכון משמעותי מאוד בהתפתחות זיהומים משניים (כולל זיהומים חידקיים) חודרים בכף הרגל. מסיבה זו כל פטרת ציפורניים בחולים סכרתיים חייבת להיות מטופלת בתכשירים אנטי-פטרייתיים סיסטמיים.
ד. "charcot foot" הוא שמה של דפורמציה קשה במבנה כף הרגל האופיינית גם לסכרת, ונגרמת בעקבות שברים פתולוגיים של עצמות שורש כף הרגל (טרסאליות) ועצמות המסרק (מטה- טרסאליות). כף הרגל תהיה נפוחה מאוד, חמה ואדומה, ולכן לעיתים קרובות קשה להבדיל בין הפגיעה הזו לבין צלוליטיס (דלקת של רקמות השומן) או אוסטיאומיאליטיס (דלקת חודרנית של העצם). לפיכך בכל מצב כנ"ל יש לפנות מיד לאורטופד מומחה בכף רגל.

טיפול בכיבים סכרתיים בכף הרגל
כמו בכל מחלה כרונית, הטיפול בפצע בכף רגל של חולה סכרתי חייב להיות מולטי-דיסיפלינרי ולהתייחס למגוון הבעיות של החולה, ולא להתמקד בריפוי הפצע הקיים בלבד. ללא התייחסות וטיפול במכלול הבעיות שהביאו להווצרות הכיב הקיים, סיכויי הריפוי נמוכים מאוד. גם במידה ונצליח לרפא את הכיב הנוכחי, ללא התייחסות לשאר הגורמים ברקע, קרוב לוודאי שיופיעו כיבים חדשים בעתיד הקרוב. לכן במהלך הטיפול בכיב בחולה סכרתי חשוב להתייחס גם לנקודות הבאות:
1. Pressure off-loading, או הפחתת הלחץ המופעל על הפצע הנוכחי- הבעיות התחושתיות, שבדרך כלל קיימות בחולי סכרת עם כיבים בכף הרגל, גורמת לעיקוב בתהליך הריפוי הטבעי. למעשה הפגיעה התחושתית מונעת מהחולה להרגיש כראוי סימני כאב שמשדרת הדלקת באזור הכיב, ובין השאר הפגיעה בתחושת המצב (פרופריורצפציה) והכאב מונעת ממנו להוריד לחץ מאזור הפצע (על ידי המנעות מדריכה עליו). אם כן חשוב מאוד למנוע מהחולה עם הפגיעה התחושתית מלהפעיל לחץ על אזור הפצע. זאת ניתן לעשות על ידי המנעות מדריכה על הרגל (כסא גלגלים, ריתוק למיטה, שימוש בקביים), אולם מדובר בפגיעה קשה בתפקוד שאינה מקובלת על רוב המטופלים. דרך אחרת ויישימה יותר היא שימוש במגף מיוחד להפחתת לחץ או שימוש בשיטת גיבוס מיוחדת. שיטת הגיבוס, הקרויה גם total contact casting (גיבוס במגע מלא) היא דרך יעילה ונפוצה למנוע בעיות לחץ לא מאוזן, אולם דורשת מיומנות גבוהה של המגבס.
2. איזון סוכר- רמות גבוהות של סוכר בדם הן גורם סיכון בלתי תלוי לסיבוכי הרגל הסכרתית כולל קטיעה, והוכחו כמעכבות החלמה בכיבים סכרתיים. מסיבה חשיבות האיזון המטאבולי המייטבי גבוהה עוד יותר כאשר כבר קיימים פצעים בכף הרגל. כאשר כבר נוצרו כיבים יש לשקול טיפול חודרני באינסולין (גם בחולים שמאוזנים בדרך כלל בטיפול פומי), לפחות עד להחלמת הפצע. חשוב לזכור שהפצע והדלקת בתורם מפריעים למאמצי איזון הסכרת ויכולים לגרום להיפוגליקמיה וסיבוכים נוספים (מעגל סגור).
3. זיהום בגפה בחולה סכרתי- פצע מזוהם בכף רגל סכרתית מגדיר את הגפה כולה כ"גפה בסיכון גבוהה". הזיהומים ברגל סכרתית הם בדרך כלל קשים יותר לריפוי, בין השאר משום שלרוב מדובר בזיהום של כמה חיידקים ולעיתים חיידקים עמידים או נדירים. מסיבה זו הטיפול בכל זיהום ברגל סכרתית צריך להיות אגרסיבי ורחב טווח. ברגע שהפצע מראה סימני זיהום חייבים להתחיל בטיפול אנטיביוטי סיסטמי. חשוב לזכור כי למרות שזיהומים ברגל סכרתית נוטים להיות קשים יותר, הסימנים המעבדתיים והקליניים (חום, ספירת תאים לבנים גבוהה, שקיעת דם מוחשית, CRP גבוהה וכו') לא בהכרח משקפים את חומרת הזיהום. אין להסתפק בטיפול אנטיביוטי מקומי בלבד (משחות). במידה וקיים חשד לזיהום חודרני בעצם (אוסטאומיאליטיס) יש לבצע צילום רנטגן, אולם צילום תקין לא שולל אוסטאומיאליטיס ובמקרה של חשד קליני גבוהה יש להמשיך למיפוי עצמות. במידה ומתגלה אוסטאומיאליטיס, יש צורך בטיפול כירורגי הכולל הטריה עמוקה של העצם ובמקרה הצורך הוצאה של העצם כולה. כמו כן יש להתחיל ללא דיכוי טיפול אנטיביוטי תוך וורידי (שיוחלף בהמשך לטיפול פומי), שמשכו בדרך כלל כמה שבועות.
4. איזון בצקות טוב- בצקות בכלל ובצקות בגפיים בפרט ידועות כמפריעות לתהליך ההחלמה, ולכן חשוב מאוד להקפיד לטפל בבצקות בייחוד בסובלים מסיבוכי רגל סכרתית. הטיפול בבצקת תלוי בגורם (האתיולוגיה) של הבצקת:
א. בצקות ממקור לבבי (אי ספיקת לב)- טיפול דיורטי (טיפול במשתנים).
ב. היפואלבומינמיה (אלבומין נמוך בדם, כמו במצבי אי ספיקה כבדית או סינדרום נפרוטי)- דיאטה עתירת חלבון (בצמוד ליעוץ רופא מטפל בלבד).
ג. אי ספיקה וורידית- גרביים אלסטיות ופיזיותרפיה, בשימוש זהיר במידה וקיימת אי ספיקת לב או אי ספיקה עורקית ברקע.
5. טיפול בכאבים- חשוב מאוד להתייחס גם לטיפול בתסמיני הרגל הסכרתית, ובייחוד הכאב, באופן כמה שיותר מתאים. מלבד הפגיעה באיכות החיים, כאב גורם גם להפרשת הורמונים שונים (ביניהם אדרנלין, קורטיזול ועוד). הורמונים אלו יכולים להשפיע לרעה על הגוף בכמויות גבוהות. כך לדוגמא רמות אדרנלין גבוהות גורמות לכיווץ כלי דם, מה שיכול לפגוע בחולי סכרת בהם כזכור יש מרכיב חשוב של פגיעה בכלי דם. שינוי בכאב יכול לרמז על החמרת הפגיעה: הופעת זיהום בכיב וכו'. בכל מקרה קיימת חשיבות ראשונה במעלה לטיפול בכאב כבעיה בפני עצמה, ובמידת הצורך לפנות אפילו לשימוש במשככי כאבים חזקים ממשפחת האופיאואידים. במידה ומקור הכאב הוא איסכמי, מומלץ לשקול lumbar sympathetic block (חסימה סימפטטית מותנית) שמשפיע בשני מישורים: הן הורדת הכאב על ידי חסימת ההולכה העצבית למוח, והן הרחבת כלי דם על ידי הורדת הטונוס הסימפטטי מהמוח.
6. איזון בעיות סיסטמיות אחרות- חשוב מאוד לזכור כי הפצע הוא חלק מחולה שלם, שבדרך כלל מסובך במחלות נוספות. מובן כי מלבד החשיבות הבסיסית שבאיזון מחלות כרוניות ברקע, איזון מחלות אחרות ישפיע כמובן לטובה על סיכויי הריפוי ומניעת הסיבוכים של רגל סכרתית. בכל חולה עם פצע קשה, ובייחוד בחולים סכרתיים, חשוב לשים לב בין השאר ל:
א. נוכחות נפרופתיה (פגיעה כלייתית) סכרתית (יכולה לגרום להיפואלבומינמיה, בצקות וכו').
ב. בחולים המטופלים בדיאליזה, בעיות במשק הנוזלים והאלקטרוליטים (מלחים) הן נפוצות ופוגעות בתהליך החלמת הפצע.
ג. איזון אי ספיקת לב (ובייחוד טיפול בבצקות) על ידי חוסמי בטא, ובמידת הצורך גם טיפול במשתנים.
ד. מחלות כלי דם היקפיות (PVD) צריכות להיות מטופלות, ובמידת האפשר מתוקנות כירורגית או באמצעות צינטור. כפי שכבר אמרנו, התסמינים של PVD יכולים להיות חלקיים או אפילו חסרים לגמרי (לא תמיד החולה יתלונן על קלאודיקציות, כאב וכו') בחולים סכרתיים עם פגיעה תחושתית.
7. טיפול מקומי בפצע- טיפול מקומי בפצע קשה לריפוי בחולה סכרתי דומה לפרוטוקול הטיפול בפצעים מורכבים אחרים, וחשוב מאוד לזכור כי:
א. ללא טיפול בגורמים "שמסביב", בייחוד הבעיות שפירטנו לעיל, סיכויי החלמת הפצע שואפים לאפס.
ב. הישנות של פצע, בייחוד כאשר הפצע החוזר קרוב למיקום הפצע הקודם, מראה על חוסר תיקון של בעיות קודמות: המדרסים יכולים להיות לא מותאמים, הנעלה לא נוחה וכו'.
בטיפול מקומי בכל פצע, ובייחוד כאשר מדובר בפצע בחולה סכרתי, חשוב מאוד לשים לב לנקודות הבאות:
1. שטיפה תדירה של הפצע- כל החלפת תחבושת דורשת שטיפה יסודית של הפצע. השטיפה צריכה להעשות בצורה זורמת: שימוש בסליין, חומר אנטיספטי או מים זורמים וסבון, ולא על ידי השריית הרגל באמבטיות וכו'. במידה והדבר אפשרי, מומלץ להטרות לעיתים כמה שיותר קרובות את הרקמה הנמקית (נקרוטית) מן הפצע, שכן רקמה זו חסרה פוטנציאל ריפוי אלא מהווה למעשה אך ורק "קרקע גידול" לחיידקים.
2. חשוב להגן על הרקמה הבריאה שמסביב לפצע לפני ובמהלך חבישה. הסכנה העיקרית היא תהליך הקרוי צרציה- "מסמוס" של הרקמה הבריאה מסביב. ההגנה נעשית על ידי משיכת הרקמה הבריאה בקרם יעודי, כמו קרם תינוקות או קרם המכיל אבץ ("זינקוד" לדוגמא), שימוש במגבוני הגנה יעודיים וכיוצא בזה.
3. הקפדה על "חבישות אוגרות לחות"- חשוב לא ליצור סביבה לחה ו"נוחה" מידי עבור החיידקים. החבישה צריכה להיות מותאמת למאפייני הפצע ובייחוד לכמות הלחות שהוא מפריש.
4. תרביות- לקיחת תרביות אינה חלק מן הטיפול השגרתי בכל כיב סכרתי. עם זאת, בכל מקרה, במידה וקיימים סימני זיהום (ו/או כאשר מחליטים לטפל אנטיביוטית), חשוב לקחת תרביות מקומיות מן הפצע.
5. שימוש בחומרים אנטיספטיים חזקים, כמו פולידין או מי חמצן, אינו מומלץ בטיפול בכיבים סכרתיים. מדובר למעשה בחומרים רעילים לתאים, בייחוד לתאי האפיתל ותאי רקמת הצלקת (רקמת הגרעון) שחיוניים לריפוי הפצע וסגירתו.

ולסיכום: הסיבה השכיחה של אשפוזים בקרב חולים הסובלים מסכרת היא סיבוכי כף הרגל הסכרתית. סכרת היא גם הסיבה השכיחה בעולם המערבי לכריתות גפיים, וכריתות כף רגל או אפילו כריתת שוק (מתחת לברך) בעקבות סיבוכים כמו כיבים ואיסכמיה הן בעיות שכיחות בקרב חולים סכרתיים. טיפול מניעתי נכון, תוכנית חינוכית מתאימה ומעקב רפואי ועצמי סדירים, יחד עם טיפול מוקדם בבעיות שמתגלות, יכול להוריד את שיעור סיבוכי כף הרגל הסכרתית בשיעור מדהים של 40-80 אחוזים. החלק המניעתי הוא בעל החשיבות הרבה ביותר במניעת סיבוכי כף רגל סכרתית, ובייחוד בדיקה עצמית ובדיקה תקופתית על ידי רופא מומחה. חולה סכרתי ללא גורמי סיכון חייב לעבור בדיקה על ידי רופא מומחה לפחות אחת לשנה. חולים סכרתיים עם גורמי סיכון נוספים, כמו מחלת כלי דם פריפרית, מחלת עצבים פריפרית, דפורמציות בכף הרגל, היסטוריה של כיבים בכף הרגל וכדומה מומלצים בבדיקה בתדירות גבוהה הרבה יותר (אחת לשלושה חודשים לפחות). בנוסף לביקורי המעקב הסדירים, חשוב מאוד להדריך את החולה ובני משפחתו בקשר לבדיקה העצמית והטיפול בסיבוכי הרגל הסכרתית. במידת הצורך, הרופא צריך להפנות את החולה לבדיקות בירור נוספות, כמו בדיקות הדמיה של המבנה הגרמי ומבנה כלי הדם ברגל, בדיקות דם כלליות ועוד. הטיפול בפצעים בכף הרגל הסכרתי צריך להיות מוקדם, אגרסיבי ולהעשות על ידי בעל מקצוע מנוסה, ולערב במידת הצורך טיפול אנטיביוטי.


ניתן להפנות שאלות לד"ר קוליקובסקי בפורום רגל סוכרתית ופצעים מורכבים  >>>