ניתוח וויפל: גישה פתוחה או זעיר- פולשנית?

ניתוח על שם וויפל לכריתת ראש לבלב נחשב לאתגר כירורגי המחייב מיומנות רבה וכן זמן אשפוז ממושך. מאז שבוצע בגישת זעיר-פולשנית לפני כ-20 שנה ועד היום לא הוכנסה טכניקה זו כגישה מקובלת במרבית המרכזים הרפואיים, עקב מחסור במחקרים באיכות גבוהה שישוו בין גישה זו לגישה ניתוחית פתוחה

גישות זעיר-פולשניות (לפרוסקופיות) משמשות כיום למגוון נרחב של פרוצדורות בכירורגיה הכללית ובכירורגיה האונקולוגית. הניתוח הראשון שבוצע בגישה לפרוסקופית היה כריתת כיס מרה, בסוף שנות ה-80. מאז התחום של ניתוחים לפרוסקופים התפתח והתרחב בצורה משמעותית. 

מנתחים הראו כי ניתן לבצע פרוצדורות אונקולוגיות רבות בגישה זעיר פולשנית ושהתוצאות הניתוחיות (גבולות נקיים, הוצאת בלוטות לימפה, תחלואה) וארוכות הטווח שוות לגישה הפתוחה הקלאסית. היתרונות העיקריים של ביצוע ניתוח בגישה זעיר פולשנית הם חתך קטן יותר (ולכן סיכון מופחת לזיהום החתך הניתוחי) וזמן התאוששות קצר יותר.

הניתוח לכריתת ראש הלבלב על שם וויפל מהווה אתגר מיוחד. הניתוח כולל הסרה של ראש הלבלב, התריסריון, חלק מהקיבה, כיס המרה, וצינור המרה המשותף. בניתוח זה מנתקים את ההמשכיות של מספר איברים במערכת העיכול, ולכן אחרי הכריתה, צריך לחבר את החלקים המנותקים, על מנת להחזיר את ההמשכיות.

עקב מורכבותו של ניתוח זה, חשבו בעבר שגישה לפרוסקופית לא תפחית באופן משמעותי את זמן ההתאוששות (מספר ימי האשפוז בבית החולים) ותביא לעלייה משמעותית במשך הניתוח. הניתוח הראשון של כריתת ראש הלבלב בצורה לפרוסקופית דווח כבר ב-1994, אך מנתחים רבים לא רצו לבצע את הפרוצדורה הזו בצורה רוטינית. יחד עם זאת, ב-20 שנה שחלפו מאז, דווחו מספר סדרות של ניתוחי ויפל בגישה לפרוסקופית, כולל ניתוחים בהם נעזרו בלפרוסקופיה, ניתוחים שבוצעו באופן מלא ע"י לפרוסקופיה, ולאחרונה גם ניתוחים רובוטיים.

אין כיום מספיק מחקרים באיכות גבוהה, שמשווים בין הגישה הפתוחה לגישה הזעיר-פולשנית בניתוח לכריתת ראש הלבלב. ישנו מחקר אחד שסקר את הספרות, וחיפש מחקרים שפורסמו שהשוו בין שתי הגישות. לאחר שנמצאו מספר מחקרים, נלקחו מהם הנתונים הרלוונטיים, והם אוחדו לכדי מחקר סקירה אחד. 

המחקרים שנכנסו למחקר הסקירה המאוחד היו כאלה שהשוו בין ניתוחים לפרוסקופים מלאים או רובוטים לכריתת ראש הלבלב, לבין ניתוחים בגישה הפתוחה. מחקרים שהוצאו מהסקירה היו כאלה שלא ביצעו השוואה בין שתי הטכניקות הניתוחיות, שדיווחו על פחות משמונה מקרים, שהיו דיווחים טכניים בלבד, שהיו מחקרי חיות או מחקרים בהם המידע המלא לא היה זמין. כיוון שהחיפוש לא הוגבל למחקרים שעסקו אך ורק בממאירות, תוצאות אונקולוגיות ארוכות טווח לא נכללו בסקירה. 

בסופו של דבר, ששה מחקרים עמדו בקריטריוני ההכללה למחקר הסקירה, והם כללו 542 מטופלים (162 שעברו ניתוח בגישה לפרוסקופית, ו-373 שעברו ניתוח בגישה פתוחה). כל אחד מהמחקרים כלל מטופלים שנותחו במרכז רפואי אחד, ורוב הניתוחים בוצעו עקב ממאירות.

תוצאות מחקר הסקירה

אובדן הדם במהלך הניתוח היה נמוך יותר (בממוצע ב- 1,460 מ"ל) בקבוצת המטופלים שעברו ניתוח לפרוסקופי, אל מול הגישה הפתוחה. ניתן לייחס זאת ליכולת של הלפרוסקופיה לאפשר לצפות בכלי דם קטנים בהגדלה. יחד עם זאת, חשוב לציין כי בכל המחקרים שנכללו בסקירה, כאשר הייתה מעורבות ידועה מראש של כלי דם, המטופלים הופנו לניתוח בגישה הפתוחה בלבד. בנוסף, כאשר הייתה מעורבות לא צפויה של כלי דם שהתגלתה במהלך ניתוח, התבצעה המרה מגישה לפרוסקופית לגישה פתוחה. לכן, לא באמת ניתן לבצע השוואה מהימנה לגבי אובדן הדם במהלך הניתוח בין הגישות הניתוחיות השונות.

זמני הניתוח היו ארוכים יותר (בממוצע ב-131 דקות) בקבוצת המטופלים שעברו ניתוח לפרוסקופי, אל מול הגישה הפתוחה. מספר קשריות הלימפה שהוצאו היה גבוה יותר (בממוצע ב-3 קשריות) בקבוצת המטופלים שעברו ניתוח לפרוסקופי אל מול הגישה הפתוחה. גודל הגידול היה משמעותית גדול יותר (בממוצע ב-0.6 ס"מ) בקבוצת המטופלים שעברו ניתוח בגישה פתוחה אל מול הגישה הלפרוסקופית.

הסיכוי להוצאת הגידול עם שיירים מיקרוסקופיים היה נמוך יותר בקבוצת המטופלים שעברו ניתוח לפרוסקופי אל מול הגישה הפתוחה. כלומר, היה שיעור גבוה יותר של הוצאה שלמה של הגידול בקבוצת המטופלים שעברו ניתוח לפרוסקופי אל מול הגישה הפתוחה. יחד עם זאת, חשוב לזכור כי המטופלים בקבוצה הלפרוסקופית היו בעלי גידולים קטנים יותר מאשר המטופלים בגישה הפתוחה. 35 מתוך 169 המטופלים (21%) בקבוצה הלפרוסקופית ו- 63 מתוך 373 (17%) מהקבוצה הפתוחה, פיתחו סיבוך של פיסטולה של מיץ הלבלב.

משך האשפוז בבית החולים היה משמעותית קצר יותר (בממוצע ב- 3.7 ימים) בקבוצת המטופלים שעברו ניתוח לפרוסקופי אל מול הגישה הפתוחה. יחד עם זאת, משך ההתאוששות הקצר יותר בקבוצה הלפרוסקופית לא תורגם לתחלואה בתר ניתוחית נמוכה יותר. סה"כ 17 מטופלים בקבוצה הלפרוסקופית (10%) הזדקקו להמרה לניתוח פתוח, כאשר לרוב הדבר נבע מדמם, או חוסר יכולת להשיג שליטה מספקת על כלי הדם בצורה לפרוסקופית. דווח על מקרה אחד של מוות סביב הניתוח שהיה קשור ישירות לדמם הניתוחי.

מחקרים הראו כי טכניקות ניתוחיות זעיר-פולשניות מביאות לשיעורים נמוכים יותר של זיהום פצע (זיהום בחתך), בסוגים שונים של ניתוחים בטניים. ארבעה מהמחקרים שנכללו בסקירה זו דיווחו על שיעורי זיהום פצע, ונצפתה ירידה לא משמעותית בשיעור זיהומי הפצע במטופלים שעברו ניתוח בגישה לפרוסקופית אל מול הגישה הפתוחה.  תיאורטית, שיעור נמוך יותר של זיהומי פצע (ותחלואה כללית) בקבוצת המטופלים שנותחו בגישה לפרוסקופית יכול לאפשר לאותם מטופלים להתחיל טיפול כימותרפי (במידת הצורך) לאחר הניתוח מוקדם יותר, ובכך להביא לתוצאה אונקולוגית טובה יותר. עם זאת, היתרון התאורטי הזה לא הוכח באף מחקר. בנוסף, לא נמצא הבדל בין סך כל הסיבוכים הניתוחיים בין שתי הקבוצות.

לסיכום, הניתוח הראשון לכריתת ראש הלבלב בגישה זעיר-פולשנית בוצע לפני כ-20 שנה, ועד היום טכניקה זו לא הוכנסה כגישה מקובלת במרבית המרכזים הרפואיים. מחקר הסקירה שהוצג מרמז על תוצאות טובות יותר בטכניקה הזעיר פולשנית אל מול הגישה הפתוחה הקלאסית, אך עקב מחסור במחקרים באיכות גבוהה שישוו בין שתי הגישות הניתוחיות, לא ניתן להסיק מסקנות ולהתייחס לגישה הזעיר פולשנית כטובה יותר.

עם זאת, אין ספק שניתוח בטכניקה הלפרוסקופית דורש רמת מיומנות גבוהה ביותר, ניסיון נרחב בניתוחים לפרוסקופיים בכלל וניסיון בניתוחי לבלב פתוחים ולפרוסקופיים בפרט.