סרטן הלבלב: מי יכול ומי צריך לעבור ניתוח וויפל?

כשמתגלה סרטן הלבלב, המטרה הראשונה היא קביעת אפשרות של טיפול באמצעות ניתוח כריתה מלאה של הגידול. לרוע המזל, לסרטן הלבלב התנהגות ביולוגית אלימה ביותר, וברוב המקרים היא מתגלה בשלב שלא מאפשר כריתה מלאה. הניתוח מתאפשר רק ב- 20-30% מכלל החולים עם סרטן הלבלב. למי מתאים הניתוח?

בקהילה הרפואית, לסרטן הלבלב תדמית מוטעית של מחלה ממארת לא ניתנת לריפוי, בכל החולים, ועל כן נתח לא זניח של החולים בהם מתגלה המחלה אינם עוברים ניתוח למטרת ריפוי. מחקר שהתפרסם בארה"ב ב- 2007 דיווח על כמעט 10,000 חולים בעלי גידול בשלבים בהם ניתן לבצע ניתוח כריתה, מתוכם 70% לא עברו ניתוח כריתה! הסיבות לכך מגוונות, ובכמחצית מהחולים לא ברורות. החוקרים קבעו כי תוצאות המחקר מצביעות על חוסר יישום משמעותי של ניתוח לכריתת הלבלב, בחלקו בשל תדמית שלילית הקיימת לניתוח.

עם השיפור בניהול ההרדמה והטכניקה הכירורגית, חלה ירידה משמעותית בתמותה בעקבות ניתוח וויפל, אשר עומדת כיום על 2-4% בלבד. בהקשר זה, כמות האנשים המועמדים לניתוח וויפל עולה משמעותית, וחולים אשר לא היו עוברים את הניתוח לפני 10 ו- 20 שנה, עוברים את הניתוח בהצלחה רבה. 

סוגים של סרטן הלבלב

סרטן הלבלב נחלק באופן כללי לשלושה סוגים: (1) גידול הניתן לכריתה, (2) גידול המתקדם מקומית, או ניתן לכריתה באופן גבולי, ו- (3) גידול שלא ניתן לכריתה.

ברוב המקרים, בדיקת לקביעת השלב הגידולי נעשית על ידי ביצוע בדיקת CT בטכניקה מתאימה (multidetector contrast CT scan). הקביעה צריכה להיעשות בהתייעצות עם כירורג לבלב מנוסה, הבקיא בהתנהגות הביולוגית של המחלה ובכל הטכניקות הכירורגיות העדכניות, כולל כריתת כלי דם, ואשר עבר הכשרה מתאימה לניתוחים מורכבים אלו.

איך מטפלים בכל אחד מסוגי סרטן הלבלב?

גידול הניתן לכריתה. זהו גידול המוגבל ללבלב בלבד, ללא עדות לגרורות, ועם מישור הפרדה ברור בין הגוש לבין העורקים המזנטריאלים (Celiac artery ,SMA, superior mesenteric artery), ומעורבות של פחות ממחצית היקף הוריד המזנטריאלי או וריד השער (SMV, or PV superior mesenteric vein or portal vein). מעורבות של עורקים מזנטריאליים נחשב על ידי רוב הכירורגים כהתוויית נגד לניתוח כריתה, ואילו מעורבות חלקית של ורידים לא נחשב ככזה.  

חולים המשתייכים לקבוצה זו צריכים להיות מופנים ישירות לניתוח וויפל (whipple operation).

גידול המתקדם מקומית. עם קבוצה זו נמנים חולים אצלם ישנה מעורבות של יותר מ- 180 מעלות של היקף הוורידים, חסימה, קריש דם בווריד, או היווצרות של דליות וורידיות סביב האזור החסום. גם הסמיכות של הגידול בפחות מ- 180 מעלות, היקף או לחץ על העורקים נחשבים ניתנים לכריתה באופן גבולי. משמעות הדבר היא, שקיים סיכוי גבוה כי לא יהיה ניתן לבצע כריתה של הגידול בשוליים נקיים, מה שנקרא R0 resection. חולים אלו יכולים להיעזר בטיפול טרום ניתוחי בכימותרפיה, שמטרתה להקטין את הגידול ולאפשר בהמשך ביצוע ניתוח וויפל.

לא כל החולים בעלי גידול המתקדם מקומית יכולים לעבור ניתוח וויפל, בין אם מיידית או אחרי טיפול כימותרפי.

במחקר שנעשה לאחרונה, נבדקו 3 קבוצות של חולים עם אפשרות גבולית לכריתה: (א) חולים בעלי גידול גבולי בשל הגורמים האנטומיים של הגידול (סמיכות לכלי דם); (ב) חולים בעלי סימנים המצביעים בעקיפין על מחלה גרורתית שלא ניתנת להוכחה טרום ניתוחית; (ג) חולים בהם ניתן לבצע כריתה מבחינה טכנית, אך הם גבוליים בשל מצב בריאותם או מחלות נלוות. כל הנבדקים במחקר קיבלו טיפול כימותרפי טרום ניתוחי, ואחרי קביעת שלב המחלה והאפשרות של כריתה מחודשת, 66 מהם (41%) עברו ניתוח כריתת הלבלב ואילו 59% לא עברו ניתוח כריתה גם בהמשך. בקבוצה הראשונה, ההישרדות החציונית היתה 40 חודשים, לעומת 13 חודשים בלבד בקבוצה שלא נותחו.

המסקנה העיקרית היא, כי ישנם חולים אשר יכולים לעבור ניתוח על שם וויפל לריפוי מהגידול, שהיא כיום האופציה היחידה שקיימת.

גידול לא ניתן לכריתה שלמה, משום שהגידול מערב עורקים גדולים (Celiac artery ,SMA, superior mesenteric artery), או שיש גרורות מוכחות. בחולים אלו, מטרת הטיפול הוא הארכת החיים על ידי כימותרפיה בלבד. חולים אלו יכולים להזדקק לפליאציה (הקלה בסימפטומים של הקאות או צהבת) ולעבור ניתוח לטיפול בצהבת חסימתית או למעקף של מערכת העיכול, במידה ויש צורך.