אוטם ראש עצב ראיה: סוגים, גורמים וטיפול

ראש עצב הראייה (אופטיק דיסק) הוא האזור ממנו יוצאים סיבי עצב הראיה. אוטם ראש עצב הראייה גורם לאיבוד ראייה בעין אחת או בשתי העיניים והוא נפוץ במיוחד בקרב מבוגרים. אוטם ראש עצב הראייה נחלק לשני סוגים הנבדלים זה מזה במנגנון היווצרות המחלה ובתסמינים האופייניים. 

מהם התסמינים שעלולים להעיד על אוטם ראש עצב הראייה?

אוטם ראש עצב הראיה מתבטא בירידה פתאומית בראייה, שלרוב אינה מלווה בכאב. בנוסף, עלולה להתפתח גם הפרעה בשדה הראייה התחתון או העליון. כתוצאה ממחסור באספקת דם לעצב הראייה (הדיסקה) מתפתחת בצקת אזורית ולעיתים אף דימומים על הדיסקה ובסביבתה. הדימומים והבצקת ייעלמו בהדרגה ובמקומם תופיע דיסקה חיוורת, זאת עקב אובדן קבוע של חלק מסיבי העצב. 

מהם סוגי האוטמים הקיימים?
מבחינים בשני סוגי אוטמים: (NA AION (non arteritic ischemic optic neuropathy - הסוג השכיח ביותר, ו-A AION
  (arteritic ischemic optic neuropathy ), צורה נדירה יותר של המחלה שמקורה בדלקת עורקים (temporal arteritis).

אוטם ראש עצב הראיה NA-AION 

NA AION  הוא הגורם השכיח ביותר לאבדן ראייה פתאומי שאינו מלווה בכאבים בקרב מבוגרים בעשור החמישי ומעלה לחייהם. שכיחות המחלה עומדת על כ-2.3-10.2 לכל 100,000 נפש, כאשר גברים מצויים בסבירות גבוהה יותר במקצת ללקות במחלה. 

במקרים אלה האוטם נובע מירידה חדה וזמנית בזרימת הדם לחלק הקדמי של עצב הראייה – ראש עצב הראייה. ברוב המקרים אוטם ראש עצב הראייה יוביל לראייה מטושטשת, עמומה או חשוכה – לרוב במחצית שדה הראייה (בחלק העליון או התחתון). 

מהם גורמי הסיכון להתפתחות אוטם ראש עצב הראייה שאינו נובע מדלקת עורקים?

למרות שמנגנון התפתחות אוטם זה אינו ברור במלואו, ידוע כי מחלות הסוכרת ויתר לחץ דם, מהוות גורמי סיכון משמעותיים. בנוסף, נמצא כי סוג זה של אוטם ראש עצב הראייה מופיע בשכיחות גבוהה יותר בקרב אלה בעלי דיסקות צפופות (מצב המכונה disc at risk).

דום נשימה בשינה (sleep apnea) נחשב גם הוא כגורם סיכון להופעת אוטם ראש עצב הראיה, לכן כל החולים נשלחים לבדיקה במעבדת שינה.

בשנים האחרונות הצטברו עדויות שונות של חולים אשר סבלו מאוטם ראש עצב הראייה בסמיכות לנטילת תרופות לטיפול באין אונות. למרות שלא נמצא קשר מובהק של סיבה ותוצאה בין הטיפול התרופתי לבין התפתחות האוטם, בקרב חולים בהם התגלה אוטם ראש עצב הראייה בסמוך לנטילת התרופות מקובל להזהיר מפני אירוע דומה בעין השנייה, שעלול כאמור לנבוע מנטילת הטיפול התרופתי. 

איך ניתן לטפל באוטם ראש עצב הראייה מסוג NA AION?

אין בידי הרפואה טיפול שיכול "לתקן" את הנזק שנגרם לעצב הראייה בשל האוטם, אך קיימים טיפולים שונים שנועדו כדי למנוע אירוע דומה בעין הסמוכה.  לאחר מספר שבועות מופיע שיפור בשדה הראייה או בחדות הראייה. 

בטיפול באוטם ראש עצב הראייה שאינו נובע מדלקת עורקים כולל שימוש יומיומי קבוע באספירין. הטיפול התרופתי עשוי להפחית את הסיכון לאירוע דומה בעין השנייה. מעבר לכך, יש לטפל ולאזן את גורמי הסיכון הנתונים לשליטת החולה, לרבות הפסקת עישון, שמירה על תזונה דלה בשומנים ואיזון הסוכרת ולחץ הדם וטיפול בדום נשימה בשינה במידה ואובחן.

בקרב כ - 40% מהמטופלים הסובלים מאוטם ראש עצב הראיה מסוג  NA AION  צפוי שיפור כלשהו בחדות הראייה. למרבה הצער, חלק גדול של שדה הראייה הפגום (קושי בראייה למעלה או למטה) לא ישתפר במשך הזמן. אולם, הוא עשוי להוות הפרעה מינורית יותר במשך השנים, בעיקר כאשר העין השנייה היא תקינה. הסיכוי לפגיעה בעין השנייה בקרב אלה שלקו באוטם ראש עצב הראייה עומד על כ-15%. הישנות הבעיה באותה העין נדירה מאוד.

אוטם ראש עצב הראיה עקב דלקת עורקים (A-AION)

מתוך כלל המחלות המוכרות לאדם, רק מקצתן נמנות בין אלו שעלולות לגרום לנזק קבוע אשר ניתן למניעה או למזעור באמצעות אבחון מוקדם וטיפול מהיר. דלקת עורק הרקה, נכללת בתוך קבוצת מחלות זו ומהווה מצב חירום בתחום רפואת עיניים. 

למרבה הצער, ישנם מקרים רבים בהם מתרחש אבדן ראייה עקב הדלקת, בשל פניה מאוחרת לייעוץ רפואי - זאת למרות שתסמיני המחלה הופיעו ימים ואף שבועות קודם לכן. התלונות השכיחות שעלולות להעיד על דלקת עורק הרקה הן כאבי ראש, ירידה במשקל, רגישות מעל לקרקפת וכאבים בלעיסה. 

דלקת עורק הרקה היא מחלה סיסטמית (כלל גופית) אשר עלולה לפגוע במספר עורקים בגוף. הנזק שנגרם לעורק מוביל לירידה בזרימת הדם לאזור המוזן על ידו, הדלקת גורמת להיצרות חלל כלי הדם (lumen) ולחסימתו.

אובדן של הראיה  יכול להתרחש בכל אחד משלבי המחלה ואף יכול להופיע כסימפטום ראשון ו/או בודד. הפגיעה העינית היא לרוב  פתאומית. ללא טיפול ביותר ממחצית מהחולים עלולה להתפתח גם פגיעה בעין  השנייה לאחר ימים עד שבועות.

אובדן ראיה קבוע נגרם לרוב בשל אוטם ראש עצב הראיה ( AION ) כתוצאה מחסימה בעורק הצילארי האחורי. עורק זה מהווה את המקור העיקרי לאספקת דם לראש עצב הראיה. במקרים אלה של חסימה, כאשר מסתכלים על ראש עצב הראיה הוא נראה חיוור ובצקתי.

איך ניתן לאבחן?

התהליך הדלקתי שעומד ביסוד מחלה זו ניכר בבדיקות דם פשוטות. במצבים אלה, מדדי דלקת, כמו שקיעת דם  ו-CRP יהיו בעלי ערכים גבוהים. כמו כן, יתרחש שינוי ברמתם של מדדים שונים עקב הדלקת, לרבות ירידה ברמת ההמוגלובין, ועליה במספר טסיות הדם 

אבחון האוטם יתבצע תוך הדגמת התהליך הדלקתי בדפנות העורקים הכולל הסננת תאי דם לבנים ותאי ענק. הדגמת התהליך מתבצעת ע"י לקיחת דגימה מעורק החשוד כנגוע (לרוב עורק הרקה) ובחינתו במיקרוסקופ, דבר המבוצע בהרדמה מקומית ללא צורך באשפוז. בשנים האחרונות היו מספר ניסיונות לאבחון המחלה באמצעים לא פולשניים תוך שימוש בהדמיית דופלר לשם הדגמת ירידה בזרימת הדם בעורקים המעורבים.

איך ניתן לטפל באוטם ראש עצב הראייה הנובע מדלקת עורקים?

הטיפול באוטם ראש עצב הראייה שמקורו בדלקת עורקים כולל מתן סטרואידים בעירוי תוך וורידי וכן באופן פומי. טיפול זה עלול להיות כרוך בתופעות לוואי ואפילו בסיבוכים, אך הסכנה לעיוורון כתוצאה מדלקת עורקים גבוהה מהסיכון לסיבוכים. הטיפול נמשך לעיתים חודשים רבים, ולכן החולה יהיה לרוב תחת מעקב סדיר של רופא משפחה ושל ראומטולוג המטפל בהיבטים חוץ-עיניים של דלקת זו. נדיר שטיפול זה גורם להטבה בראיה בעין שנפגעה (למעשה, הטבה בראייה ניכרת רק ב- 4% מהמקרים), אך הוכח כי הטיפול מוריד את הסיכון לאובדן ראיה נוסף וכן את הנזק לראיה בעין השנייה. כמו כן הטיפול בסטרואידים עשוי למנוע פגיעה באברי גוף אחרים.

התגובה לטיפול מנוטרת באמצעות רמת מדדי דלקת (שקיעת דם ו- CRP). כאשר רמתם יורדת לרמה התקינה, לרוב  כעבור כשבועיים-שלושה  מתחילת הטיפול, מבוצעת הורדה איטית והדרגתית של מינון הסטרואידים עד להגעה לרמה מינימאלית בה רמת מדדי הדלקת תקינה - תקופה הנמשכת בממוצע כשנה.

הלכה למעשה, הטיפול באוטם הוא ארוך טווח ויכול להימשך חודשים ארוכים ולעיתים אף שנים. כמו כן, יש צורך במעקב אחר מדדי הדלקת גם לאחר הפסקת הטיפול התרופתי ,זאת בשל אפשרות של חזרה של המחלה במיוחד בשנתיים הראשונות. 

לסיכום, אבחון מוקדם וטיפול מהיר באוטם עצב הראייה שמקורו בדלקת עורקים עשוי למנוע עיוורון. הזיהוי המוקדם ומתן הטיפול התרופתי אינם מסייעים רק במניעת התדרדרות הראייה בעין הפגועה, אלא הם עשויים גם למנוע פגיעה בעין השנייה.