מהי מלנומה גרורתית וכיצד השתנה הטיפול במחלה?

כ-1800 ישראלים יאובחנו בכל שנה עם מלנומה, סוג של גידול ממאיר המתפתח מתאי המלנוציטים שבעור (התאים המייצרים את הפיגמנט מלנין). מלנומה מהווה אמנם גידול עור נדיר יחסית מבין כלל סרטני העור, אך היא נחשבת כגורם עיקרי לתמותה כתוצאה ממחלות אלה. בשנים האחרונות השכיחות הגלובלית של המחלה הממאירה נמצאת בעלייה, אולם בזכות הגילוי המוקדם ושיפור יעילות הטיפול במחלה שיעור התמותה נמצא בירידה.

Africa Studio | Shutterstock 

מהם גורמי הסיכון להתפתחות של מלנומה?

מקורם של רוב מקרי המלנומה הוא בעור, בעיקר באזורים החשופים לשמש. אולם, ישנם סוגים נדירים יותר של המחלה שיכולים להתפתח מתאים אחרים, בהם התאים שבחלל האף והתאים שבאזור העין.

הסיבה לשכיחות מוגברת של גידולי מלנומה באזורים אלה נעוצה באחד מגורמי הסיכון המרכזיים למחלה והוא חשיפה לקרני UV, בין אם כתוצאה מחשיפה לשמש או בשל חשיפה לשיזוף למלאכותי על-ידי מכונות שיזוף. גורמי סיכון נוספים למחלה כוללים היסטוריה של כוויות שמש, דיכוי חיסוני והיסטוריה משפחתית או אישית של מלנומה.

איך ניתן למנוע את המחלה או לאפשר גילוי שלה בשלבים מוקדמים? 

הגידול הממאיר מתפתח לרוב משומה קיימת. לרובינו יש אמנם שומות על גבי העור, אך מיעוטן הן סרטניות. עם זאת, חשוב להימצא במעקב קבוע אחת לשנה במרפאת עור כדי לזהות שינויים שעלולים להעיד על ממאירות בשלבים מוקדמים. לנקודות חן לא אופייניות ישנם מספר סימנים מעוררי חשד המצריכים בדיקת רופא/ת עור, ובהם היעדר סימטריה, גבולות לא ברורים, אי-אחידות בצבע השומה, שומות גדולות שקוטרן עולה על 6 מ"מ וכן גם הופעה של שומות חדשות או שינוי בצורתן, מרקמן וגודלן של שומות קיימות.

מה הטיפול במחלה מקומית ומה סיכויי ההצלחה שלו? 

רוב מקרי המלנומה מתגלים בשלבים מוקדמים בהם סיכויי הריפוי גבוהים מאוד. לצד השלב בו התגלתה המחלה הסיכוי להחלמה תלוי גם בפרמטרים נוספים, לרבות מאפייני הגידול.

ברוב המקרים, הטיפול הראשוני במחלה יהיה ניתוח להסרת הגידול הממאיר. בקרב מטופלים הסובלים ממלנומה עמוקה או ממחלה המערבת גם את בלוטות הלימפה הסמוכות, יינתן טיפול משלים שמטרתו להפחית את הסיכוי לחזרת המחלה.

מה שכיחות של הופעת גרורות בחולי מלנומה? 

כ-4-8% מהחולים יאובחנו עם מחלה גרורתית עוד בשלב הגילוי הראשוני. בקרב מטופלים עם מחלה ראשונית העוברים ניתוח, הסיכוי להתפתחות של גרורות תלוי בשלב בו התגלתה המחלה וכן גם בקיום של גורמי סיכון והוא עומד על כ-15%. עם זאת, חשוב לציין כי מדובר בטווח רחב. בקרב חולים הסובלים ממלנומה בסיכון גבוה (הגדרה הנקבעת על פי עומק הגידול, המאפיינים הפתולוגיים שלו והשלב שאובחן), הסיכוי להתפתחות של גרורות עולה על 40%.

טיפול העבר במלנומה גרורתית

בעבר, הטיפול במחלה גרורתית היה מבוסס בעיקרו על כימותרפיה. טיפול זה אופיין באחוזי תגובה נמוכים ומשך תגובה קצר שעמד על חודשים ספורים בלבד. במעקב של שש שנים, פחות מ-2% מהחולים היו בחיים. בהמשך, פותחו טיפולים אימוניים שהובילו לתגובה ממושכת יותר, אולם התאימו למעט מהמטופלים ולוו בתופעות לוואי קשות.

תרופות הדור החדש לטיפול במלנומה גרורתית 

מחקרים חדשים ותרופות שנכנסו לשימוש נרחב בעשור האחרון שינו את מהלך הטיפול במחלה. חלופות הטיפול החדשות מובילות לתגובה ממושכת וטובה יותר בקרב החולים ובמקרים מסוימים אף לריפוי מוחלט. לצד זאת, הטיפולים החדשים מסייעים בשיפור איכות החיים של החולים מאחר שמאופיינים במיעוט של תופעות לוואי.

כיום, להוציא מקרים בודדים, הטיפול במלנומה גרורתית אינו מתבסס על כימותרפיה וכולל טיפולים ביולוגיים ואימונותרפיים.

הטיפול הביולוגי הוא טיפול מכוון מטרה הפועל על תאי המלנומה ומתאים במיוחד לגידולים בעלי מוטציה בגן BRAF הקיימת בכ-50% מהחולים. איתור המוטציה מתבצע על ידי בחינת הדגימה שנלקחה בביופסיה. טיפול זה יעיל ונחשב לרוב בעל סבילות טובה, אולם חלק מהחולים מפתחים עמידות אליו אחרי תקופה מסוימת.

אימונותרפיה היא שיטת טיפול המשפיעה על מערכת החיסון. בקרב אנשים בריאים, מערכת החיסון של הגוף מזהה תאים ממאירים שמתפתחים ופועלת כנגדם. כאשר מתפתח גידול ממאיר, יכולת הזיהוי של מערכת החיסון את תאים אלה משתבשת ולכן היא אינה פועלת כנגדם. אימונותרפיה היא שיטת טיפול שנועדה לגרום למערכת החיסון לזהות את התאים הסרטניים ולעודד אותה לפעול כנגדם.

שני הטיפולים המתקדמים עברו מהפכה של ממש בעשור האחרון והם ניתנים באופן כרוני כל עוד קיימת מחלה פעילה. חלופת הטיפול האימונותרפי כוללת כיום טיפול בתרופה בודדת או משלב אימונותרפי שעשוי להוביל לתגובה ממושכת לטיפול ולעיתים אף לריפוי. לצד הטיפולים הקיימים, חשוב לזכור כי לעיתים עומדת גם האפשרות להשתתף בניסויים קליניים וכך לקבל טיפול חדשני וניסיוני.

סיכוי גבוה יותר לריפוי ותגובה ארוכת טווח: המשלב האימונותרפי לטיפול במלנומה גרורתית 

כאמור, הטיפול האימונותרפי יכול להינתן על ידי תרופה בודדת או במשלב של תרופות. מחקרים שונים הראו כי המשלב האימונותרפי מעלה את הסיכוי לתגובה ארוכה לטיפול ולעיתים אף לריפוי. בקרב מטופלים שסווגו בסיכון גבוה או מטופלים שבהם אובחנה גרורה מוחית, טיפול זה נחשב יעיל במיוחד.

הייחוד בטיפול באמצעות המשלב האימונותרפי אינו נעוץ רק בתגובה ממושכת לטיפול, אלא גם באפקט טיפולי עמוק שעשוי להימשך גם לאחר הפסקת התרופות בקרב מטופלים שבהם נצפתה היעלמות של המחלה בשתי בדיקות הדמיה חוזרות. הסיבה לכך היא תגובה עמוקה של מערכת החיסון לתאים הממאירים. לצד זאת, ישנן עדויות המראות כי גם בקרב מטופלים שהפסיקו את הטיפול בעקבות תופעות הלוואי נצפתה תגובה ממושכת לטיפול.

מהן תופעות הלוואי האפשריות כתוצאה מטיפולים אלה?

הטיפול הביולוגי עלול להוביל להתפתחות של מספר תופעות לוואי מוכרות הניתנות לניהול ולשליטה, בהן חום גבוה, תופעות עוריות (למשל פריחה בעור), סיכון להתפתחות של גידולי עור משניים, כאבי שרירים, עייפות, חולשה, שינויים ביציאות ועוד.

הטיפול האימונותרפי גורם להתפתחות של תופעות הנובעות מהפעלה ביתר של מערכת החיסון. בקרב חולים המטופלים באמצעות המשלב הסיכוי להתפתחות של תופעות הלוואי גבוה יותר, אולם הן ניתנות לשליטה וניהול. תופעות הלוואי יכולות להתפתח באיברים שונים ולהידמות לתופעות המתפתחות במצבים של מחלה אוטואימונית. התופעות השכיחות ביותר כוללות פריחה בעור וחולשה, בעוד שהתפתחות של דלקות בגוף מהווה מצב נדיר.

אם התפתחו תופעות לוואי חמורות או בלתי סבילות הרופא/ה המטפל/ת ישקול/תשקול את הפסקת הטיפול או מתן של תרופות נוספות, כמו סטרואידים. לאחר חלוף התופעות ניתן יהיה לשקול חזרה לטיפול.

כיצד מתבטאת יעילותו של הטיפול האימונותרפי? 

הסיכוי לתגובה לטיפול בקרב חולים המטופלים באמצעות תרופה אימונותרפית בודדת עומד על כ-45%, והסיכוי לתגובה בקרב אלה המטופלים באמצעות משלב התרופות עומד על כ-65%.

הטיפול האימונותרפי הוביל גם לעלייה משמעותית בסיכויי ההישרדות מהמחלה. בעבר סיכויי השרידות של חולי מלנומה גרורתית במעקב של שש שנים היו עגומים ועמדו על פחות מ-2%. הטיפולים החדשים הובילו לעלייה ניכרת בשיעור ההישרדות שעומד כיום על כ-50%.

לצד שיפור משמעותי בתגובה לטיפול והארכת חייהם של החולים, הטיפולים החדשים מאפשרים גם לשמור על איכות החיים לצד הטיפול במחלה. מטופלים רבים עוברים את תקופת הטיפולים בסבילות מצוינת ומלבד הביקורים בבתי החולים שומרים על שגרת חייהם.

לסיכום, תרופות הדור החדש לטיפול במלנומה גרורתית מאופיינות בסיכוי גבוה לתגובה טיפולית לאורך זמן ולעיתים אף לריפוי מהמחלה, תוך שמירה על איכות החיים. חשוב לציין כי ההחלטה בנוגע לאופן הטיפול תלויה במספר גורמים, בהם גורמי הסיכון של המחלה, מאפייני הגידול, מחלות הרקע והעדפות המטופל. אסטרטגיית הטיפול תתוכנן תוך דיון שוטף בין המטופל/ת לרופא/ה מומחה/ית בטיפול במלנומה וגידולי עור במרכז רפואי המתמחה בנושא.