פורום ביטוחי בריאות וסיעוד - עמוד 19

נטלי שלום, מצב סיעודי המזכה בתגמולי סיעוד בפוליסת "סיעודי מושלם פלוס" לחברי שירותי בריאות כללית מוגדר כמצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות %50 מהפעולה), של לפחות 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות (לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשולט על הסוגרים וניידות) או מצב של תשישות נפש. בפוליסה קיימת תקופת המתנה של 60 יום, שלאחריהם מתחילים להיות משולמים תגמולי הביטוח והיה והמבוטח הוכר כמי שנמצא במצב מזכה. בחינת הזכאות נעשית ע"י חברת הביטוח באמצעותה מנוהלת הפוליסה (במקרה זה דקלה) תוך הסתמכות על מסמכים רפואיים ובדיקת הערכה תפקודית. בין המסמכים שתידרשו להעביר בסמוך לאחר שחרורה של האם יהיו סיכומי מחלה, היסטוריה רפואית, מכתב שחרור משיקום ואשפוז לרבות דו"ח ריפוי בעיסוק ופיזיותרפיה אותם תקבלו מהמחלקה בביה"ח ואישורים נוספים המעידים על מצבה הרפואי והתפקודי. כמו כן, בד"כ מבצעת חברת הביטוח בדיקת הערכה תפקודית למבוטח. הנחיות להגשת תביעה וטפסים תוכל למצוא בפרק העוסק בביטוח הסיעודי באתר האינטרנט של כללית. קיימות חברות המתמחות בתחום הסיעוד ובייעוץ, ליווי וסיוע למשפחות במקרים מעין אלה ותוכלו להיעזר בהן (כדוגמת "אופק ניהול גילאות אישי" שפרטים אודותיה תוכל למצוא באתר www.offec.co.il )

דנה שלום, מדובר בכתב שירות הנמכר באמצעות מגדל,נותן השירות הנו ספק חיצוני. לאחרונה עקב ריבוי תביעות הועלה המחיר של כתב השירות. אל חשש חברת ביטוח תדע תמיד להחזיר הפסד. המידע לא נשמר אצל חברת הביטוח

...

רוית שלום, ממה שמבין, האב מוגדר כעת כסיעודי מורכב (אדם סיעודי שמצבו הבריאותי מחייב טיפול רפואי בנוסף לצורך בעזרה בביצוע פעולות יומיומיות). במצב זה, ניתן הטיפול ע"י קופת החולים ובמסגרת חוק הבריאות. משכך, ומאחר והטיפול באחריות ובמימון קופה"ח, אין זכאות לגמלת סיעוד עבור מי שמוגדר כסיעודי מורכב

מניסיון מול חברות הביטוח אני ממליצה לך לפנות למשרד הנל הם יודעים להתנהל טוב מאוד עם חברות הביטוח...וממש לא יקרים אני מעבירה לך הקישור ttps://amirohayon.wordpress.com

יוסי בוקר טוב, במקרה של ארוע רפואי בחר בחברת הביטוח שבא שילמת פרמיה ולא קיבלת בחינם ביטוח. מקווה שרכשת באמצעות סוכן ביטוח שיוכל לעזור לך במקרה של ארוע רפואי.

תודה על התשובה הראשונית. אבהיר את השאלה. יש לי ביטוח בכרטיס אשראי למקרה רפואי של עד 1 מליון דולר. הבעיה היא שבחברה זו ישביטול טיסה רק 30 יום לפני ההמראה. בשירביט נותנים כיסוי לביטול טיסה 180 יום לפני אבל הכיסוי הרפואי הוא 1/2 מליון. אף אחד לא ידע לומר לי מה קורה בשעה שיש ארוע רפואי גדול כמו ת.ד. ואישפוז מעבר ל" תפנה למוקד שכן זה אותו מוקד לכל חברות הביטוח". השאלה היא מה קורה במציאות כשיש ארוע. שלא יתחיל פינג פונג בין החברות (דבר שלדעתי יקרה ויסתיים רק בתביעה משפטית). מה דעתך ? כל השיחות הן עם מוקדנים ילדים בני 22 שמבטיחים הרים וגבעות. כשביקשתי התיעצות עם אכטואר - נאמר לי שגם הוא לא יודע ?

לכל חברה יש את מוקד השירות/רפואי שלה,לא מכיר שיתוף בין מוקדי שירות. מדוע לא בחרת להיות מבוטח באמצעות סוכן ביטוח שתפקידו לעזור לך,בשעת ארוע רפואי אתה לא צריך להתחיל לדאוג מי מטפל בך. מנסיון לא אמורה להיות בעיה כאשר מבוצעת פניה למוקד חברת הביטוח, במידה ואתה יכול לבטל את הביטוח שנעשה בשרביט ולעבור לחברה אחרת באמצעות סוכן ביטוח ממליץ לבצע זאת. טוס בשקט ולא עם חששות מי יטפל בך

תודה. ברורה ההכוונה שלך לסוכן אבל גם שירביט ו aig הם למעשה סוכנים. תשובות קונקרטיות לשאלות לא קיבלתי ממך. או שאינך יודע ? או שלא נוח לענות מלבד ההפניה לסוכן שיגזור עמלה נוספת.

תשובתי הייתה ברורה,אין מוקד משותף לכל חברות הביטוח. שירביט או החברה המבטחת באמצעות כרטיס האשראי צריכה לטפל באת פניה שלך. ממליץ שתבדוק ותראה שהעלות לא שונה כאשר רוכשים באמצעות סוכן ביטוח שגם ידאג לך בשעת ארוע. שירביט,AIG - הנן חברות ביטוח ישיר, לכן אתה מדבר עם נציג בן 22 שלא יודע לענות.

אייל שלום, רכישת ביטוח סיעודי ישנה חשיבות רבה,לא ניתן להסתמך רק על מה שהקופה נותנת. לגבי הסכום-מאחר ולא ראיתי את מבנה הכיסוי איני יכול להגיד האם זה מעט או הרבה. האם הסביר על כך שניתן לבצע סילוק לאחר מספר שנים?

לא. סוכן הביטוח שלי לא מסר הסביר לי כי ניתן לבצע סילוק לאחר מספר שנים. בבקשה הסבר לי עניין זה. תודה אייל

לא. סוכן הביטוח שלי לא מסר הסביר לי כי ניתן לבצע סילוק לאחר מספר שנים. בבקשה הסבר לי עניין זה. תודה אייל

בכל פוליסת סיעוד הנמכרת עם פרמיה קבועה קיים מרכיב של סילוק. הפליסה צוברת עם השנים סכום ביטוח,ניתן להפסיק לשלם את הפרמיה ועדיין להיות מבוטחים על סכום חלקי. פנה לסוכן הביטוח ובדוק האם הפרמיה שהציעה הנה קבועה וכן לקבלת ערכי סילוק. לכל חברה יש ערכי סילוק משלה,מאד חשוב לבדוק מי החברה שהציעה ומה ערכי הסילוק אצלה. לילדים מאד חשוב לבדוק.