כשהכדורים כבר לא עוזרים – טיפול חדשני ללחץ דם גבוה

כשליש מהעולם המערבי הבוגר סובל מיתר לחץ דם, מתוכם כשליש אינם מגיעים לאיזון גם במינון תרופתי מרבי. טיפול חדש ביחידת הצנתורים של המרכז הרפואי ת"א מאפשר הורדה של לחץ הדם במקרים אלו על-ידי צריבה של עורקי הכליה. התוצאות עד כה מבטיחות.

יתר לחץ דם / לחץ דם גבוה מופיע בקרב 30-40% מאוכלוסיית העולם המפותח. בעיה זו מחריפה בהשפעת גיל, השמנת יתר ומחלת כליה כרונית.
הקשר בין פעילות עצבי הכליה לבין יתר לחץ דם אינו בגדר תגלית: בעבר הרחוק נהוג היה לבצע כריתה לא סלקטיבית של העצבים הסימפתטיים המובלים אל הכליה. הפעולה, שבוצעה בניתוח פתוח, נמצאה יעילה בהורדת לחץ הדם, אך גרמה לתופעות לוואי משמעותיות בעקבות פגיעה בעצבים נוספים בבטן ובאגן והשימוש בשיטה זו הופסק עם ההתקדמות הפרמקולוגית ופיתוח תרופות נוגדות יתר לחץ דם. אולם, חלק מהמטופלים עדיין לא מצליחים להגיע לאיזון גם בטיפול תרופתי במינונים גבוהים ביותר.

לאחרונה נפתח במרכז הרפואי ת"א שירות חדש לטיפול ביתר לחץ דם עמיד לתרופות, באמצעות אבלציה של עורקי הכליה (Renal Denervation). הטיפול מבוסס על נטרול העצבים הסימפתטיים הסובבים את עורקי הכליה ושולחים למוח אותות עצביים המביאים להיצרות עורקים ולעליית לחץ הדם.

הטיפול בצריבה של עורק הכליה מיועד לגברים ונשים הסובלים מיתר לחץ דם עמיד לטיפול רגיל. מדובר באוכלוסייה שלמרות טיפול רציף במשך 18 חודשים בשלוש תרופות או יותר במינונים מקסימאליים, תוך מעקב הולם, אינם מגיעים ללחץ הדם המומלץ על ידי הרופא המטפל ובתנאי שלחץ הדם שלהם אינו משני למחלות אחרות. ערך לחץ הדם שייקבע כיתר לחץ דם עמיד תלוי, בין היתר, בגיל המטופל ובמחלות הנלוות שלו. הטיפול עשוי להתאים לקבוצה גדולה של חולים שאין לה כיום מענה אחר.

התוויות הנגד מוגבלות למטופלים עם היצרות בעורק הכליה או עם טרשת קשה. עם זאת, גם במקרה שעורקי אחת הכליות אינו מאפשר לבצע את הצריבה בבטחה, אין כל מניעה לבצע את ההליך בעורקי הכליה השנייה.
במהלך הפעולה, מוחדר צנתר לעורק הכליה דרך עורק הירך (בדומה לצנתור לב). באמצעות גלי radiofrequency באנרגיה נמוכה המועברים מקצה הצנתר, מתבצעות 6-4 צריבות בהיקפי עורק הכליה. הצריבה מנטרלת את פעילות העצבים הסימפתטיים לאורך האדבנטיציה, כך מווסתת את הפעלת היתר של מערכת העצבים הסימפתטית, התורמת להיווצרות יתר לחץ דם כרוני.

צריבת העצבים מתבצעת בהנחיית מערכת ממוחשבת המבקרת את מיקום הצנתר, הטמפרטורה שלו והלחץ שמפעיל על דפנות העורק באופן המצמצם את הסיכון לסיבוכים ולפגיעות בסביבתו.
מדובר בפעולה טיפולית פשוטה למדי, הנמשכת לרוב פחות משעה ומאפשרת לטפל בשני העורקים יחד. ההליך אינו כרוך בהשתלת שתל קבוע. לפעולה אין תופעות לוואי משמעותיות, למעט כאב קל, ולמחרת המטופל כבר משתחרר לביתו.

פעולות זעיר-פולשניות לדנרבציה כלייתית החלו באופן ניסיוני בחו"ל בשנת 2007 ובאפריל 2010 הושקה באופן מסחרי מערכת מתוצרת Medtronic המשמשת כיום את צוות הצנתורים לביצוע הפעולה. בחמש השנים האחרונות בוצעו כבר כ- 5,000 טיפולים באמצעות מערכת זו ברחבי העולם. במרכז הרפואי ת"א בוצע הצנתור הראשון מסוג זה בינואר 2012.

במהלך 2009-2010 נערך מחקר מקיף לבחינת השפעת הדנרבציה הכלייתית על לחץ הדם. המחקר, שנערך במקביל במספר בתי-חולים בעולם, בחן 106 חולים עם לחץ דם סיסטולי של 160 מ"מ כספית ומעלה (או חולי סוכרת מסוג 2 עם לחץ דם סיסטולי של 150 מ"מ כספית ומעלה) שכבר נוטלים לפחות שלוש תרופות להורדת לחץ דם. מחצית מהנבדקים נבחרו אקראית לעבור את הדנרבציה הכלייתית וכעבור שישה חודשים נמצאה אצלם ירידה ממוצעת של 32/12 מ"מ כספית בלחץ הדם בעקבות הפעולה, זאת לעומת היעדר שינוי בלחץ הדם של נבדקי קבוצת הביקורת. מחקר המשך, שתוצאותיו פורסמו באוקטובר האחרון, גילה שממצאים אלו השתמרו גם 18 חודשים לאחר ההליך.

הניסיון שהצטבר מהשנה האחרונה ביחידת הצנתורים של המרכז הרפואי ת"א מצביע על ממצאים דומים: בחודשים שלאחר הפעולה נרשמה ירידה הדרגתית בלחץ הדם, המאפשרת הפחתה של מספר התרופות הנחוצות לאיזונו. נרשמו גם כמה מקרים בהם המטופל כלל לא נזקק לתרופות לאחר ביצוע הפעולה. בשום מקרה לא דווח על בעיית לחץ דם נמוך בעקבות הטיפול. כמו כן, לא נרשמו עדויות לאי-ספיקת כליות כתוצאה מהפעולה ולא אושפזו חולים בשל סיבוכים וסקולריים.

ניתן להעריך שבשנים הקרובות יגדל נפח הפעילות של צריבת עורקי הכליה, ככל שיצטברו מחקרים קליניים המעידים על אפקטיביות ובטיחות הטיפול והמודעות לטיפול תגדל בקרב רופאים בקהילה.

השירות החדש מנוהל במשותף ע"י פרופ' שמואל בנאי, מנהל היחידה לקרדיולוגיה התערבותית,
פרופ' יהודה וולף, מנהל המחלקה לכירורגית כלי דם וד"ר יצחק קורי, מנהל היחידה לרדיולוגיה פולשנית במרכז הרפואי ת"א.

פרופ' שמואל בנאי, מנהל היחידה לקרדיולוגיה התערבותית, המרכז הרפואי ת"א
ד"ר יצחק קורי, מנהל היחידה לאנגיוגרפיה באגף הדימות, המרכז הרפואי ת"א
פרופ' נפתלי שטרן, מנהל המכון לאנדוקרינולוגיה, מטבוליזם ויתר לחץ דם, המרכז הרפואי ת"א
פרופ' יהודה וולף, מנהל המחלקה לכירורגיית כלי דם, המרכז הרפואי ת"א
פרופ' דורון שוורץ, מנהל המחלקה לנפרולוגיה ודיאליזה, המרכז הרפואי ת"א