מהו דיכאון כרוני וכיצד מטפלים בו?

דיכאון כרוני - מאפיינים וגורמי סיכון

כ-20% מהאנשים אשר סבלו מאפיזודה של דיכאון מג'ורי מפתחים דיכאון כרוני הנמשך בממוצע עשרים שנים. ספרות הקלינית ניתן להבחין בחמישה סוגי דיכאון כרוני מרכזיים:

- התקף יחיד מתמשך של דיכאון מג'ורי (קליני).

ניתן להבין את שזירתו של הדיכאון כחלק אינטגראלי מהאישיות גם בעזרת פרספקטיבות פסיכו-דינמיות שונות.

מפרספקטיבת פסיכולוגיית האגו ניתן לומר כי הדיכאון מייצג מנגנון הגנה אשר ייתכן והיה אדפטיבי ויעיל בתקופת חיים מסוימת אך "אומץ" והתקבע לאורך השנים עד כי הפך למרכיב בלתי נפרד מהאישיות. בהתאם לכך, יכלול הטיפול על פי פסיכולוגיית האגו הגברת מודעות ויצירת תובנה לשימוש הבלתי אדפטיבי במנגנון ההגנה הדיכאוני.

גישת יחסי האובייקט מדגישה את תפקידן של תבניות קשר מוקדמות ביצירת הדיכאון. גישה זו מבוססת על ההנחה כי מתרחשים תהליכי הפנמה והזדהות של הסובייקט עם האובייקט, באמצעותם מתעצבים ערכיו, אמונותיו, תפיסתו העצמית ואישיותו של הפרט. כאשר נחוות דמות הורית משמעותית כדיכאונית או כתופסת את הסובייקט כחסר ערך וחסר אנרגיה, מופנמות תפיסות אלו של האחר והופכות לחלק מהאישיות. מעבר להפנמה של דמות משמעותית זו, עשויים להתעורר קשיים סביב הפרידה מ"העצמי הדיכאוני" מכיוון שויתור זה עשוי להיתפס כויתור על הקשר עם אותו אובייקט המשמעותי. הטיפול על פי גישת יחסי האובייקט יתבסס על הגברת המודעות ויצירת תובנה לתפקיד היחסים הבין אישיים בעבר ובהווה ביצירת הדיכאון, לצד התמקדות ביחסים הנרקמים בחדר הטיפולים.

התבוננות מפרספקטיבה של גישות אינטר-סובייקטיביות מציעה כי דיכאון "זהותי" נוצר ומשתמר על בסיס התקבעות קונפיגורציית יחסים דיכאונית-מדכאת אשר מצויה בדיסוציאציה עם קונפיגורציות יחסים אחרות אשר הופנמו לאורך החיים. הטיפול על פי גישה זו יתבסס, בדומה לגישות הקודמות, על הגברת המודעות והתובנה לגורמים לדיכאון במקביל ליצירת ערוצי קשר לקונפיגורציות בינאישיות נוספות באמצעות ההתנסות במסגרת האינטראקציה הטיפולית. 

 

Cuijpers et al (2010) ערכו מטא-אנליזה של מחקרים העוסקים בטיפול בדיכאון כרוני ומצאו כי פסיכותרפיה יעילה לטיפול בדיכאון כרוני אך השיפור המושג, למרות היותו מובהק, אינו משמעותי בהשוואה לשיפור שחל במצבן של קבוצות הביקורת. כמו כן, נמצא כי השיפור במסגרת טיפול בדיכאון כרוני מותנה בקיומן של 18 פגישות לפחות וכן כי הטיפול יעיל לסובלים מטראומות ילדות אך אינו יעיל עבור מטופלים המתקשים ביצירת קשר ונמנעים ממנו. טיפול תרופתי (SSRI בפרט) נמצא יעיל יותר מפסיכותרפיה, בפרט למצבים דיסטימיים. אולם טיפול תרופתי המשולב עם פסיכותרפיה יעיל יותר מטיפול תרופתי או פסיכותרפיה בפני עצמם.

כמו כן, Kriston et al (2010) מציעים כי בשונה ממטופלים המתמודדים עם התקף דיכאון יחיד או עם התקפים המופיעים לאחר תקופות ארוכות של רמיסיה, מטופלים הסובלים מדיכאון כרוני מאופיינים במספר קווים ייחודיים אשר מקשים על החלמתם ועל הטיפול בהם. בין מאפיינים אלו ניתן לזהות פגיעה בהבנת הקשר בין חשיבה, התנהגות ותוצאות, היעדר תגובה להתערבויות טיפוליות המבוססות על היגיון, אגוצנטריות, קושי בביצוע אינטגרציה של פרספקטיבות שונות, ותקשורת מונולוגית אשר אינה מושפעת מתגובות ומשוב המתקבלים מאנשים אחרים. קושי משמעותי נוסף בטיפול בסובלים מדיכאון כרוני הוא הפסימיות והייאוש שלהם בנוגע לאפשרות להיעזר בטיפולים השונים, לאור היסטוריית הטיפולים הארוכה שלהם. פסימיות זו משפיעה על שיתוף הפעולה ועל יכולתם להיעזר בהתערבות הטיפולית.

מלבד להמלצות הקוראות לשלב טיפול תרופתי עם טיפול פסיכותרפיה, הציעו Koekkoek et al (2008) כי במקרים כרוניים ממושכים יש להתמקד לא רק בניסיון ה"ריפוי" אלא בליווי וניסיון לשפר את איכות החיים בצל הדיכאון. עוד בהתייחס לטיפול בדיכאון כרוני חשוב לציין את התרפיה הבינאישית (Interpersonal Therapy) המהווה שיטת טיפול מבוססת מחקר לטיפול במצבים של דיכאון כרוני. שיטה זו מדגישה אלמנטים של שיפור המיומנויות החברתיות, במטרה להפחית התנהגויות אשר מצמצמות את השדה הבין אישי ומחמירות את הסימפטומים, וכן מתמקדת בחיזוק התנהגויות המעצימות קשרים בינאישיים.

ביבליוגרפיה

1. Cuijpers, P., van Straten, A., Schuurmans, J., van Oppen, P., Hollon, S. D., & Andersson, G. (2010). Psychotherapy for chronic major depression and dysthymia: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 30, 51-62.
2. Risk factors for chronic depression-A systematic review. Hölzel, Lars; Härter, Martin; Reese, Christina; Kriston, Levente. Journal of Affective Disorders, Vol 129(1-3), Mar 2011, 1-13.
3. Effectiveness of psychotherapeutic, pharmacological, and combined treatments for chronic depression: A systematic review (METACHRON). Kriston, Levente; von Wolff, Alessa; Hölzel, Lars. BMC Psychiatry, Vol 10, Nov 23, 2010, Article 95.
4. Clinical problems in the long-term care of patients with chronic depression. Koekkoek, Bauke; van Meijel, Berno; Schene, Aart; Hutschemaekers, Giel. Journal of Advanced Nursing, Vol 62(6), Jun 2008, 689-697.