ניתוח לסילוק אבנים בדרכי מרה: מהי השיטה היעילה ביותר?

כיס המרה אחראי לאגירת נוזלי מרה שמשוחררים למערכת העיכול ומסייעים בתהליך העיכול, בעיקר של השומנים. לעתים, מצטברים בכיס המרה אבנים, גבישים נוקשים הגורמים לכאב באזור הימני-עליון של הבטן. תופעה זו מכונה אבנים בכיס המרה, והיא יכולה גם לגרום לדלקת כיס המרה רק לעתים רחוקות יכולה להופיע דלקת כיס מרה ללא אבנים.

כ- 3%-10% מהאנשים שסובלים מאבנים בכיס מרה יסבלו גם מאבנים בדרכי מרה, קרי אבנים בצינור המרה המשותף ובדרכי המרה התוך כבדיות, מצב שהוא מסוכן יותר. מקורן של האבנים בדרכי המרה, בייחוד בישראל, הוא כיס המרה עצמו. כלומר, האבנים מגיעות מכיס המרה אל דרכי המרה. 

בנוסף לכאבים, ההימצאות של אבנים בדרכי מרה עלולה לגרום לתסמינים חמורים כגון זיהום ודלקת מסוכנת, חסימת דרכי מרה והתפתחות צהבת חסימתית, פגיעה בכבד ואף עליה בשכיחותם של גידולים סרטניים בדרכי המרה.

כיצד מטפלים באבנים בדרכי מרה?

בעוד שהטיפול באבנים בכיס מרה מומלץ רק כשהן גורמות לסימפטומים, המתאפיינים בעיקר בכאבים חזקים, או כשבכיס המרה התגלו גידולים (סרטניים וטרום סרטניים), הימצאות אבנים בדרכי (צינורות) מרה – תמיד מחייבת להוציאן. 

קראו עוד: האם ניתן לחיות ללא כיס מרה?

בעבר, הוצאת האבנים התבצעה בשיטת כריתה פתוחה של כיס המרה. במקרים בהם התגלו אבנים בדרכי מרה היה מקובל לבצע לא רק כריתת כיס מרה, אלא גם ניתוח חקירה וניקוי דרכי מרה בשיטה פתוחה. בניתוח זה נעשה חתך בצינור המרה המשותף, דרכו אפשר לנקות את דרכי המרה ולסלק את האבנים בעזרת שטיפה, וכן להחדיר קטטר או מכשירים אחרים במטרה להבטיח זרימה תקינה של נוזל המרה מהכבד לתריסריון. בסוף הניתוח, המנתח היה מחדיר צינור מנקז לתוך הפתח ועושה צילום רנטגן כדי לוודא שכל האבנים הוצאו. הנקז היה נשאר בפתח דרכי המרה לכמה שבועות כשסתום בטחון. 

פחות סיבוכים: כריתת כיס מרה בניתוח לפרוסקופי 

כיום, בעידן הלפרוסקופיה (ניתוחים המתבצעים דרך מספר חתכים קטנים), כריתת כיס מרה מתבצעת בצורה זעיר פולשנית, עם פחות סיבוכים. בניתוח לפרוסקופי מחדירים כלי ניתוח ומצלמת וידאו זעירה בקוטר 5 או 10 מ"מ מאפשרת למנתח לראות את מה שקורה בחלל בטן במהלך הניתוח. על פי רוב, לביצוע של הניתוח נדרשים כארבעה פתחים (בין 3-5) בגודל של 5-11 מ"מ בלבד, ולא נדרשת פתיחה של הבטן. 

בסופו של דבר, שיטת ניתוח זו הובילה להפסקת הטיפולים הלא ניתוחיים כמו ריסוק האבנים והמסתם על ידי מלחי מרה, משום שהפכה לניתוח פשוט ויעיל לטיפול בכל המחלות של אבני מרה. כריתה לפרוסקופית מהווה ריפוי ממחלת האבנים. היא מתבצעת בשיטה זעיר פולשנית ולכן מלווה בכאב מתון יחסית, שיעור סיבוכים נמוך ומאפשרת חזרה מהירה לתפקוד מלא.  

כריתת כיס מרה המתבצעת בצורה זעיר פולשנית - כרוכה בפחות סיבוכים

כיצד מתבצע ניתוח לסילוק אבנים בדרכי מרה?

כיום במקרים של זיהוי או חשד להימצאות אבנים בדרכי המרה, ההליכים הניתוחיים של ניקיון וחקירת דרכי מרה לרוב אינם מתבצעים בשלב הניתוח הלפרוסקופי. זאת משום שגישה זו דורשת מיומנות גבוהה מאד ולכן המנתחים חיפשו שיטה אחרת. בעקבות זאת, הם החלו לבצע צנתור של דרכי המרה בשיטת ERCP (אנדוסקופיה של דרכי המרה והלבלב), המבוצעת דרך הפה תחת הרדמה לפני הניתוח או אחריו. אלא שהתברר שצנתור דרכי המרה בשיטה זאת מלווה בסיכון גבוה לסיבוכים כמו דמם, התנקבות ודלקת לבלב, וכן מיותר בחלק לא מבוטל של המקרים כיוון  שלא נמצאו אבנים שכבר יצאו מדרכי המרה עצמונית לעת הניתוח. יתר על כן, בכ-5-10% הפעולה כושלת בשל ניתוחים קודמים או מבנה גוף של המטופל.

בעקבות זאת, מנתחים החלו לפתח שיטות לניקוי דרכי המרה שיתבצע באותו הניתוח עם כריתת כיס מרה בשיטה הלפרוסקופית. בשיטה זו נדרשות מומחיות ומיומנות גבוהות בשימוש במכשור ייעודי כמו אולטרסאונד לפרוסקופי (מכשיר שמאפשר זיהוי ובדיקה לא פולשנית של דרכי המרה בניתוח, או מכשיר להסתכלות לתוך דרכי המרה - כולדוכוסקופ), קטטרים מיוחדים ומכונת שיקוף. כך נחסך אשפוז נוסף, סבל מעוד ניתוח והסיכונים מהרדמה נוספת. ישנם גם דיווחים שפעולה משולבת כזו מפחיתה את הסיכון לפגיעה בדרכי המרה בטווח הארוך. 

מחקרים שהשוו בין ניקוי דרכי מרה עם כריתת כיס מרה שמתבצעים בשני שלבים  (ERCP ואחריו כריתת המרירה) לעומת שלב אחד (שבו הן הכריתה של המרירה והן הניקוי של דרכי מרה מתבצעים בעת הניתוח), מצאו שאין הבדל מבחינת שיעור ההצלחה בין השיטות. עם זאת, פעולה ניתוחית משולבת חוסכת זמן אשפוז רב, פעולת ה-ERCP הפולשנית, ומקטינה את הסיכון להתקפים נוספים של דלקת דרכי המרה. 

מה הסיכונים בניתוח לפרוסקופי?

במהלך הניתוח הלפרוסקופי מתבצעות פעולות הזהות לניתוח הפתוח – זיהוי כיס המרה, צינור והעורק של כיס המרה והניתוק שלהם, אלא שההתאוששות ממנו קלה יותר והצלקות קטנות. לאחר ניתוח בשיטה לפרוסקופית, המנותחים יכולים לחזור לתפקוד הרגיל ולעבודה מהר יותר. עם זאת, הסיבוך המשמעותי היחיד ששיעורו גבוה יותר בניתוח הלפרוסקופי הוא הפגיעה בדרכי מרה. בפועל שכיחות הסיבוך יכולה לנוע מ-0.05% עד 1%, תלוי במיומנות המנתח. 

סיבוכים נוספים, שהשכיחות שלהם בניתוח לפרוסקופי נמוכה בהשוואה לכריתת כיס מרה פתוחה, הם משניים לטראומה הנגרמת עקב הניתוח וכוללים: סיבוכים נשימתיים, קרישי דם ותסחיף ריאתי וסיבוכי פצע. יתכנו גם סיבוכים בטווח ארוך, כגון חסימות מעיים עקב הידבקויות, אך הם נדירים יותר. כשניתוח לפרוסקופי מתבצע בצורה מתוכננת ולא דחופה, הצורך במעבר לניתוח פתוח בשל קשיים או סיבוכים בעת הניתוח נאמד בפחות מ-3%. אך במידה ומדובר בניתוח דחוף, הוא עלול להפוך לניתוח פתוח בכ-10%-20%.      

בניתוח לפרוסקופי של כריתת כיס מרה, האשפוז נמשך יום-יומיים לכל היותר וההחלמה הפיזית המלאה אורכת כשבועיים. ברוב המכריע של המקרים, המנותח מחלים מבעיות משניות לעצם קיום אבני המרה, ושימוש בטכניקות חקירת דרכי המרה התוך ניתוחיות מרפא גם אלו הסובלים מאבני כיס מרה ואבני דרכי מרה בעת ובעונה אחת.