סרטן בלבלב מסוג IPMN: ממאירות גבוהה והיעדר סימפטומים

על סוגי סרטן הלבלב נמנה גידול מסוג IPMN, הנחשב למסוכן במיוחד בשל פוטנציאל הממאירות הגבוה שבו הוא מתאפיין והעדר הסימפטומים, הגורמים לכך שאינו מתגלה לרוב אלא באופן מקרי בלבד

סרטן הלבלב נחשב לאחת המחלות הממאירות הקשות ביותר וכולל תחתיו מספר סוגים של גידולים הקשורים לאיבר מרכזי זה. אחד מהם הוא גידול מסוג IPMN, שלו פוטנציאל ממאירות גבוה, המופיע לרוב בגיל מבוגר ובדרך כלל מאובחן באופן מקרי משום שבמקרים רבים אינו סימפטומטי. הבחנה בין גידול מסוג IPMN ובין סוגים אחרים של גידולי הלבלב ובחינה של מידת ממאירותו - חיונית על מנת לקבוע את הטיפול במחלה.

מיקום הגידול משפיע על המשך הטיפול

באמצעות בדיקות הדמיה ניתן לזהות את מיקומם האנטומי של הגידולים. קיימת חשיבות רבה לזיהוי מיקומם המדויק, מכיוון שגידולים המערבים את צינור הלבלב הראשי הינם בעלי פוטנציאל ממאירות גבוה יותר, לעומת גידולים המערבים את הסעיפים השונים של צינור הלבלב הראשי אשר בדרך כלל נוטים פחות לממאירות.

במידה ומזהים גידול בצינור הלבלב הראשי יש להסירו מידית בניתוח. לעומת זאת, במידה ומזהים גידול בסעיפים השונים של צינור הלבלב, ניתן בהחלט להסתפק במעקב כל עוד הסיכון לממאירות נמוך (על פי גודל הגידול ומאפייניו) והמטופלים אינם סובלים מסימפטומים.

במקרים בהם הגידול מערב גם את צינור הלבלב הראשי וגם את סעיפיו, הוא נקרא גידול מסוג משולב. כיום ידוע שלמרות שהגידולים הללו מערבים את צינור הלבלב הראשי, המעורבות הזו היא מינימלית ולכן הסיכון לממאירות בגידולים הללו קטן יותר, והם מסווגים בצורה נפרדת.

הטיפול בגידולים מסוג IPMN

גידולים מסוג IPMN, המערבים את צינור הלבלב הראשי, מוסרים על ידי ניתוח לכריתת לבלב. במהלך הניתוח מבצעים בדיקה פתולוגית של הגוש שהוסר על מנת לדעת האם הגוש הוסר בשלמותו. בדיקה זו מתבצעת על ידי טכניקה של "חתך קפוא" (frozen section) אשר מאפשרת בדיקה פתולוגית מהירה להערכת שולי הכריתה בזמן שהחולה עדיין בחדר הניתוח. התשובה מבדיקת החתך הקפוא מתקבלת בתוך כ-10-20 דקות, ובמקרים בהם הכריתה לא הייתה שלמה ומזהים תאי גידול בשולי הכריתה, ממשיכים בניתוח ויש לחזור ולהרחיב את הכריתה עד שהגידול מוצא בשלמותו. יש לציין שמלבד זאת כחלק מהניתוח מבצעים גם הסרה של קשריות הלימפה הסמוכות לגידול, אשר במקרים רבים הגידול מתפשט לעברן.

סממנים לגידול ממאיר

גידולים מסוג IPMN המערבים את צינור הלבלב הראשי הינם גידולים אשר נוטים להתפתח ולעבור ממצב טרום ממאיר, אשר עדיין אינו פולשני, למצב ממאיר ופולשני. מכיוון שלא תמיד ניתן לזהות בבדיקות ההדמיה את הממצאים המאפשרים להבחין בין גידול פולשני ללא פולשני, חשוב להכיר גורמים נוספים אשר מרמזים על ממאירות.

מחקר אשר כלל 430 חולים שנותחו להסרת גידול מסוג IPMN בין השנים 1990 ל-2013, בדק את הגורמים השונים אשר קשורים לסיכון לממאירות. המחקר בדק בעיקר חולים עם מעורבות של צינור הלבלב הראשי, אשר 67 מהם סבלו מגידולים ממאירים ושאר החולים סבלו מגידולים טרום ממאירים. המחקר מצא כי שני הגורמים העיקריים אשר קשורים לסיכון מוגבר לממאירות הינם:

•  רמת הסמן CA-19.9 - סמן הנמדד באמצעות בדיקת דם. עליה ברמתו מעל 37 u/Ml מגבירה את החשד לגידול ממאיר או טרום ממאיר. עם זאת, יש לציין שב-70% מהמקרים חולים עם גידולים ממאירים מופיעים עם רמות CA-19.9 תקינות, ולכן רמה תקינה של הסמן אינה שוללת מחלה ממאירה.

• צהבת וירידה במשקל - במקרים רבים גידולים מסוג IPMN מאובחנים באופן מקרי, אך הופעת תסמינים מרמזת על גידול קשה יותר בעל פוטנציאל ממאירות רב יותר. עם זאת, יש לציין שבמחקר המדובר, מבין החולים אשר סבלו ממחלה ממאיר, רק 31.3% מהם סבלו מהופעת תסמינים. לכן חשוב להבין שברוב המקרים גם הגידולים הממאירים אינם סימפטומטיים.

מסקירת הרקע של החולים עולה גם שלא קיים הבדל מבחינת עישון או היסטוריה משפחתית של סרטן הלבלב בין חולים עם גידולים פולשניים לעומת חולים עם גידולים שאינם פולשניים. כמו כן, גידולים אשר זוהו עם חדירה מאקרוסקופית (אשר נראית לעין) לרקמות סמוכות, בדרך כלל גם חדרו לקשריות הלימפה הסמוכות ואובחנו כממאירים.

מהם סיכויי ההישרדות?

לאחר ניתוח להוצאת גידול מסוג IPMN ניתן לנבא את סיכויי ההישרדות של החולים בהתאם לגורמים שונים. הימצאות של מרכיבים פולשניים בגידול שהוצא, מנבאים שסיכויי ההישרדות נמוכים יחסית. המרכיבים העיקריים אשר קשורים לפרוגנוזה גרועה הם חדירה מאקרוסקופית לרקמות סמוכות, גידול אשר לא הוצא בשלמותו (שוליים חיוביים), הימצאות קשריות לימפה חיוביות או גידול עם חדירה חלקית לרקמות הסמוכות.

המחקר הראה שבקרב החולים אשר נמצאו עם גידולים פולשניים, עמד שיעור ההישרדות על 50% בטווח חמש שנים. בעוד שכאשר מדובר בגידול עם חדירה מינימאלית, שיעור ההישרדות עלה ל-68%.

באופן כללי, שיעור ההישרדות של כלל החולים עם גידולי IPMN עומד על כ-69% בטווח בן חמש שנים, ואילו התמותה אצל רוב החולים בדרך כלל אינה קשורה דווקא לגידול עצמו אלא לסיבות אחרות.

לאחר הסרת הגידול, הסיכון שיחזור עומד על כ-25% ובדרך כלל קיומם של מרכיבים הקשורים לממאירות הגידול (תכונות של פולשנות, קשריות לימפה חיוביות, הוצאה לא שלמה של הגידול וכו') מגבירים את הסיכון שיחזור.