רפואת העתיד: ניתוחים רובוטיים לכריתת הערמונית וגידולי כליה

סרטן הערמונית הינו מבין הגידולים הממאירים הנפוצים ביותר בקרב גברים, ואחד מכל תשעה גברים צפוי לחלות בו. מקורו הינו בשינוי התאים כתוצאה מההתבגרות הפיזית ומכאן נובעת שכיחותו. גידולים ממאירים בכליה נחשבים גם הם לתופעה רחבת היקף. למעשה, סוג סרטן כליה זה הינו השלישי בשכיחותו מבין גידולי מערכת השתן. 

בעבר, היו הניתוחים להסרת גידולים אלה מורכבים לאין שיעור. הם עירבו הליך כירורגי פולשני הכרוך בזמני החלמה ארוכים עקב צלקת מתנית כואבת ולא אסטטית. ניתוחים לפרוסקופיים פתרו את בעיית הצלקת אך לא כל הגידולים התאימו לכריתה בגישה אשר תשמר את רוב הכליה. 

בכל הנוגע לגידולים הממאירים בערמונית, עקירת הערמונית כולה בכדי לרפא סרטן היתה כרוכה בסכנות של אי שליטה על השתן ופגיעה ביכולת הזיקפה עקב קרבה פיזית בין הערמונית למנגנון השליטה על השתן ולעצבים האחראיים על הזיקפה, אבדן דם, דליפות שתן וזמני החלמה ארוכים.

פיתוח הניתוחים הרובוטיים בשני העשורים האחרונים הפך את הקערה על פיה, ואת ההחלטה בנוגע לביצוע ניתוחים להסרת הגידולים לקלה הרבה יותר. הניתוח הרובוטי מאפשר ביצוע עדין ביותר של ניתוחים מורכבים באזורים זעירים וקשים לגישה ועל ידי כך מאפשר להתרחק בעת הכריתה ממנגנון השליטה על השתן ולשמר את עצבי הזיקפה העדינים בזמן כריתה של הערמונית לצורך ריפוי מסרטן וכן לשמר את רוב הכליה בעת הסרת גידול סרטני שהתפתח בה גם אם הוא נחשב קשה נגישות. כיצד מתבצעים ניתוחים אלה, מהו זמן ההחלמה ואילו סיכונים אפשריים? מומחה מסביר.

מהם ניתוחים רובוטיים?

ניתוח רובוטי הוא ניתוח שמתבצע באמצעות רובוט. המנתח שולט לחלוטין על ההליך הניתוחי מעמדת שליטה ובקרה אשר נקראת קונסולה. הקונסולה נפרדת מיחידת הביצוע שהיא למעשה הרובוט עצמו אך שולטת בה באופן מלא. יחידת הביצוע, הרובוט בן ארבעת הזרועות נמצא צמוד למטופל. מצלמה תלת מימדית ומכשירי ניתוח עדינים ויעודיים המשכיים לזרועות הרובוט מוחדרים לחלל הבטן דרך צינורות גישה הנקראים מחדרים לפרוסקופיים  (port) אשר קוטרם 8-12 מ"מ.  

היחודיות העיקרית של מערך ניתוח חדשני זה היא בכך שחופש הפעולה של המנתח הוא גדול יותר מאשר זה של יד אנושית. בעזרת הרובוט המנתח יכול  לבצע תנועות מעבר לאלה האפשריות לביצוע על ידי היד האנושית,הן בשיטה הפתוחה והן בשיטה הלפרוסקופית, זאת עקב מגבלות אנטומיות. לא.  התמונה שמתקבלת עבור המנתח בקונסולה היא באיכות HD, היא תלת מימדית מלאה ומוגדלת פי 12 מהמציאות. 

השיטה הרובוטית מאפשרת את ביצועם של הליכים עדינים באזורים מצומצמים והיא מספקת שליטה מיטבית על פרמטרים שונים של הניתוח. בשונה מהליכים זעיר- פולשניים אחרים, כמו ניתוחים לפרוסקופיים, הניתוח הרובוטי נותן למנתח לא רק תמונה מוגדלת אלא גם תלת ממדית, ועל ידי כך מאפשר שליטה מיטבית על הניתוח ושלביו.

אילו ניתוחים ניתן לבצע באמצעות הניתוח הרובוטי?

בתחום האורולוגיה, קיימים שני ניתוחים מרכזיים אותם ניתן לבצע באמצעות הרובוט: ניתוח לכריתת ערמונית רדיקלית עם שימור עצבי הזיקפה לצורך ריפוי מסרטן  וניתוח להסרת גידולים ממאירים בכליה תוך שימור רוב הכליה לטובת שמירת התפקוד הכליתי לעתיד.

כריתת ערמונית רדיקלית

מאז 1980 מתבצעים ניתוחים לכריתה רדיקלית של הערמונית לצורך ריפוי מסרטן הערמונית. הניתוחים בוצעו בגישה פתוחה בחתך אורכי במרכז הבטן התחתונה. עם הופעת הניתוחים הלפרוסקופיים בשנות ה- 90 של המאה הקודמת היה ניסיון כלל עולמי להעביר את הניתוח למתאר הלפרוסקופי, כלומר לבצע את הניתוח ללא צלקת. למרות ניסיונות מוצלחים בעיקר בצרפת, היה ברור שמדובר בניתוח קשה ביותר ללימוד ולביצוע ואשר הקושי הרב שבו לא מאפשר הקניית יתרון מרחיק לכת למטופלים. הקושי הרב בניתוח הלפרוסקופי נבע מכך שדרגות החופש בתנועת הכלים הלפרוסקופים נחותה לעומת היד האנושית.

קראו עוד: העתיד כבר כאן: הכל על רפואה מותאמת אישית 

פריצת הדרך נעשתה במרכז הרפואי ע"ש הנרי פורד במישיגן ארה"ב שם הוחל בצעדים הראשונים לפיתוח מיכשור רובוטי בעל יכולת  תמרון מתקדמת ועבודה בחללים קטנים מאוד. הגישה התפתחה והבשילה וכעת מדובר בטכנולוגיה מסחרית אשר כבשה כמעט לחלוטין את השוק. כיום הרוב המכריע של הניתוחים לכריתה רדיקלית של הערמונית מבוצעים בשיטה הרובוטית.  למרות העובדה שמדובר בהליך זעיר – פולשני שאינו כרוך בפעולה טראומטית כבעבר, התקוות שנתלו בגישה הרובוטית שישפרו את התוצאות של הניתוח המסורתי  לכריתת הערמונית טרם התממשו במלואם. החזרה לשליטה על השתן שהיתה טובה מאוד בגישה הפתוחה, נותרה כזו גם בניתוח הרובוטי, למרות שהיתה תקווה שתהיה טובה יותר. בדומה לכך שיעור החזרה לתפקוד מיני נותרו כפי שהיו בניתוח מסורתי פתוח. היתרונות המוכחים של הניתוח הרובוטי כיום הם: יתרון קוסמטי (היעדר צלקת), זמן החלמה וחזרה לעבודה קצרים משמעותית, הרבה פחות דליפות שתן מאיזור השקת השופכה לכיס השתן ואובדן דם נמוך בהרבה לעומת ניתוח מסורתי. בקרב העוסקים ברובוטיקה כיום קיימת אמונה ותקווה שבעתיד היתרונות התפעוליים הברורים של ניתוחים רובוטייים כן יתרגמו לשיפור בשיקום המיני וברכישה מחדש של השליטה על השתן. 

כריתת גידולים ממאירים תוך שימור הכליה

בתחילת שנות ה- 80 של המאה הקודמת הוחל בביצוע כריתות חלקיות של כליות במטרה לרפא מסרטן כליה ובו בעת לשמר את התפקוד הכליתי. עד לאותה עת בוצעה כריתת כליה שלמה לכל מי שאובחן אצלו גידול בכליה. ניתוחים אלו התבצעו בגישה פתוחה עם צלקת מתנית גדולה, כואבת והיו כרוכים בזמן התאוששות ארוך מאוד לאחר הניתוח. בהדרגה חלק גדל והולך של ניתוחים אלו עברו להיות מבוצעים בשיטה הלפרוסקופית ועל ידי כך נחסכה הצלקת. בשל מגבלות השיטה הלפרוסקופית חלק מהניתוחים במיוחד לגידולים גדולים יותר ובמיקומים קשים לביצוע, עדיין בוצעו בשיטה הפתוחה. היום  ניתן לכרות כמעט את כל הגידולים בשיטה הרובוטית ובכך לאפשר למטופל להנות מניתוח זעיר פולשני (ללא צלקת) כמעט בכל גידול.  הליך חדשני זה מאפשר את הסרתם של גידולים ממאירים בכליות כשהם עטופים במעטפת דקה של רקמת כליה בריאה תוך שימור רוב רובה של הכליה. בדרך כלל משך הניתוח ומשך הזמן שעורק הכליה נחסם במהלכו (warm ischemia time), קצרים ודומים באורכם לגישה הפתוחה שנחשבה למהירה ביותר עד כה. 

קראו עוד: עומדים לעבור ניתוח? כך תכינו את עצמכם לקראת ההרדמה 

הכריתה הרובוטית תיבחר באזורים שאליהם הגישה תהיה מורכבת יותר בהתייחס למבנה הפיזי של האזור ולאפשרות הגישה אליו, ומשכך לא יוכל להתבצע ניתוח לפרוסקופי. למעשה, ההליך הרובוטי מאפשר את הרחבת היריעה של הכירורגיה הלפרוסקופית. הגישה הרובוטית דוחקת את רגלי הלפרוסקופיה בנושא זה. ההערכות הן שככל שההוצאה הכספית שכרוכה בניתוחים הרובוטיים תרד בעתיד, יבוצעו פחות ופחות ניתוחים לפרוסקופיים עד לזניחת הגישה הלפרוסקופית לחלוטין לטובת הגישה הרובוטית.

מהו זמן ההחלמה בכל אחד מהניתוחים?

בכריתת ערמונית בשיטה הרובוטית המטופל משתחרר לביתו יומיים שלושה לאחר הניתוח והוצאת הקטטר מבוצעת 5-7 ימים לאחר הניתוח לכל היותר בעוד שבשיטה הפתוחה המסורתית זמנים אלו היו ארוכים יותר משמעותית. בכריתת כליה חלקית משך האישפוז הסטנדרטי קוצר מחמישה ימים ליומיים.