גלאוקומה: כל הגורמים – ודרכי הטיפול בגנב השקט של הראייה

כ- 3.5% מהאוכלוסייה בגילאי 40-80 יחלו בגלאוקומה, או בעברית "ברקית". קבוצת מחלות זו פוגעת בסיבי עצב הראייה וברוב המקרים קשורה ללחץ תוך עיני מוגבר. למעשה, מדובר בסיבה הנפוצה ביותר לעיוורון בר מניעה. גלאוקומה ברוב המקרים היא מחלה נטולת סימנים ועל כן מכונה גם "הגנב השקט של הראיה". מהם גורמי הסיכון לגלאוקומה, כיצד מאבחנים ומהן דרכי הטיפול? מומחה מסביר. 

כיצד מתפתחת גלאוקומה?

הלחץ התוך עיני הוא תוצאה של שווי משקל בין קצב יצירת הנוזל בעין לבין קצב ניקוזו מהעין. רוב הניקוז העיני מתבצע בזוית העין אשר ממוקמת בלשכה הקדמית דרך אזור שנקרא ה-trabecular meshwork. קיימת דרך ניקוז משנית אשר נקראת ה- uveoscleral outflow והיא מנקזת את הנוזל דרך הקשתית ההיקפית. 

הגלאוקומה מחולקת לשני סוגים עיקריים: גלאוקומה של זווית פתוחה, בה הלחץ הגבוה נובע מתנגודת מוגברת לניקוז נוזל הלשכה דרך הזווית, ול"גלאוקומה של זווית סגורה", בה הלחץ הגבוה נובע מכך שזווית העין צרה עד סגורה . הנזק הנוצר עקב הלחץ המוגבר פוגם בשדה הראייה ההיקפי תחילה, אולם עם הזמן קיימת התקדמות לכיוון מרכז הראיה וגם הוא נפגע. לרוב, קצב הפגיעה איטי אך מדובר בנזק בלתי הפיך, ועל כן עיקר מאמץ הטיפול מתרכז באבחון מוקדם ומניעת המשך התקדמות המחלה. במרבית המקרים המחלה נטולת תסמינים ועל כן מטופלים רבים מאובחנים כאשר קיים כבר נזק משמעותי לשדה הראיה. 

כ-3.5% מהאוכלוסיה יחלו בגלאוקומה, מחלה הפוגעת בסיבי עצב הראייה ועלולה לגרום לעיוורון 

מהן דרכי הטיפול בגלאוקומה?

למרות שישנם טיפולים אשר עוסקים בהגנה על עצב הראייה (neuroprotection), עיקר הטיפול מתרכז בהורדת הלחץ התוך עיני. במהלך המעקב אחר המטופל ואחר התקדמות המחלה, על הרופא להגדיר את "לחץ המטרה" -  מידת הלחץ התוך עיני הגבוהה ביותר שבה לא מתועדת המשך הדרדרות, במראה עצב הראייה או בתפקודו. לחץ המטרה אינו מושג גורף, אלא משתנה ממטופל למטופל ביחס ללחץ התוך עיני, דרגת הגלאוקומה, קצב ההתקדמות, גיל המטופל, תוחלת החיים הצפויה וגורמי הסיכון הקיימים. לחץ המטרה יכול להשתנות לאורך שנות המעקב.

כיום, קיימות מספר אפשרויות טיפול בגלאוקומה והבחירה בהן תלויה בקצב התקדמות המחלה ובמצבו של כל מטופל.

קראו עוד: המבחן שיקבע: מה העיניים שלכם אומרות עליכם?

טיפול תרופתי

במרבית המקרים התרופות מהוות קו ראשון לטיפול במחלה. טיפול זה ניתן בצורת טיפות או באמצעות טיפול פומי (טיפול בכדורים). ישנם מספר מנגנונים בהן התרופות פועלות:  

הקטנת ייצור נוזל הלשכה: כגון תרופות ממשפחות ה-  beta blockers, alpha 2 agonists, carbonic anhydrase inhibitors. 

הגברת ניקוז נוזל הלשכה: תרופות כמוprostaglandin analogues, pilocarpine, alpha 2 agonists.

הורדת נפח הנוזל התוך עיני על ידי יצירת מפל ריכוזים בין העין לבין הדם:  נעשה על ידי תרופות היפראוסמוטיות: כגון גליצרול או מניטול. 

ידוע שמשפחות מסוימות של תרופות משפיעות ביותר מדרך אחת על הורדת הלחץ התוך עיני. כמו כן, קיימים תכשירים המשלבים תרופות ממשפחות שונות. בצורה זו מתקבל אפקט מוגבר של הורדת הלחץ. השימוש בתכשירים נבחר כאשר תרופה בודדת לא נותנת אפקט מספק על הלחץ התוך עיני, והמטרה היא הקטנת שיעור תופעות הלוואי הנובעות משימוש במספר טיפות רב לאורך היום. 

התנאי המרכזי להצלחת הטיפול התרופתי היא בראש ובראשונה נטילתו בעקביות. מאידך בקרב חולים רבים לא קיימת היענות גבוהה לטיפול ומחקרים רבים אף מצאו כי שיעור ההיענות של אוכלוסיית המטופלים נע בין 30-75%. מנגד, שימוש מוגבר בטיפות בכל יום מעלה את הסבירות לתופעות לוואי ופגיעה באיכות החיים של המטופל. 

מהן תופעות הלוואי שעשויות להיגרם בעקבות הטיפול התרופתי בגלאוקומה?

טיפול בטיפות גורם לתופעות לוואי מקומיות, כמו גירוי עיני, צריבה, אודם, שינויים קוסמטיים באזור העיניים ותופעות לוואי סיסטמיות (למשל החמרה של אסטמה או הפרעות קצב מסוימות, כאבי בטן או תחושת נימול). קיימת נטייה מוגברת לתופעות לוואי מקומיות של הטיפות כאשר נעשה בתכשיר שימוש בחומרים משמרים. 

קראו עוד: שוקלים ניתוח לייזר לתיקון הראייה? כך תעשו זאת נכון

טיפול בלייזר

קיימים מספר סוגים של טיפולי לייזר להורדת הלחץ התוך עיני: ה- SLT/ALT, argon laser peripheral iridoplasty. מטרתם של טיפולים אלה היא להגדיל את הניקוז של נוזל הלשכה. לעומתם קיימים טיפולי לייזר  (כגון ה- diode laser, קריו) אשר מקטינים את ייצור נוזל הלשכה. 

כאשר מבנה זווית העין הינו צר עד סגור קיימת סכנה מוגברת לפתח במהלך החיים "התקף של גלאוקומה סגורת זווית". התקף זה מתרחש כאשר החולה שוהה בתאורה נמוכה יחסית, ובעת התרחבות האישון נוצרת הפרעה מידית במעבר נוזל העין לכיוון אזור הניקוז. בעקבות זאת, הלחץ התוך עיני עולה במהירות לערכים גבוהים ביותר, והחולה יחוש בכאב עיני עז, טשטוש ראייה וסנוור, ואף ייתכנו בחילות והקאות. קיימת דחיפות מידית לטיפול שכן שהייה תחת לחצים אלו תגרום לנזק בלתי הפיך לראייה ועד לעיוורון תוך זמן קצר. על ידי אבחון מוקדם של מבנה העין הצר, ניתן לבצע טיפול לייזר מסוג peripheral iridotomy, ובכך למנוע את ההתקף החריף של עליית הלחץ.  

מהן תופעות הלוואי של טיפולי הלייזר בגלאוקומה? 

טיפולי הלייזר מבוצעים בזמן קצר יחסית וללא תופעות לוואי משמעותיות. תופעות הלוואי של טיפולי הלייזר מסוג קריו או diode הן פחות צפויות ובנוסף טיפולים אלה כרוכים באי נוחות מסוימת  והבחירה בהם נעשית לרוב במקרים מתקדמים אשר לא הגיבו לטיפולים אחרים, או בעיניים עם פוטנציאל ראייה ירוד. 

כיום קיימת טכנולוגיה חדשה של micropulse לייזר וייתכן ובה יהיה ניתן להשתמש בשלבים מוקדמים יותר של המחלה וזאת על רקע פרופיל בטיחותי טוב יותר שלה. 

טיפול כירורגי

בעבר, הטיפול הכירורגי הייעודי להורדת הלחץ התוך עיני היה החלופה האחרונה לטיפול בגלאוקומה. אולם כיום, עקב שינויי גישה ופיתוח של ניתוחים חדשניים, ניתן לבצעם בשלבים מוקדמים יותר של המחלה. קיימים שלושה סוגי ניתוחים לטיפול בגלאוקומה:

ניתוחי פילטרציה

ניתוחי פילטרציה הומצאו בשנות ה-70 של המאה ה-20 ונחשבים לחלופה הכירורגית הקלאסית להורדת הלחץ התוך עיני. מדובר בעיקר בניתוח טרבקולקטומיה, אולם קיימות וריאציות נוספות שלה (כגון ה- express shunt, ahmed /baervaldt tubes). במהלך הניתוחים יוצרים תעלה חיצונית המשמשת לניקוז הנוזל מהלשכה הקדמית ישירות אל החלל התת לחמיתי ומשם אל הניקוז הורידי של העין. בצורה זו ניתן להגיע ללחץ מטרה נמוך ביותר, ועל כן יש לאזן את תהליך ההחלמה לאחר הניתוח בכדי לא להגיע ללחצים נמוכים מדי. 

מהם הסיבוכים בניתוחי פילטרציה?

במהלך פעולה כירורגית זו עלולים להיווצר סיבוכים משמעותיים, לרבות לחץ תוך עיני נמוך מדי (היפוטוניה), זיהום תוך עיני (אנדופתלמיטיס), לחץ תוך עיני מוגבר על רקע מנח לא תקין של הגוף הציליארי ( aqueous misdirection syndrome) וכן דימום סופראכורואידלי. Aqueous misdirection syndrome הינה תופעה בה נוזל הלשכה הנוצר "נכלא" מאחורי הקשתית על רקע מנח לא תקין של גוף העטרה לאחר התערבות כירורגית. עקב כך הלשכה הקדמית הופכת שטוחה והלחץ התוך עיני עולה. דימום סופראכורואידלי הינו סיבוך קשה של דימום  אשר מעלה את הלחץ התוך עיני ועלול לסכן את הראייה אם לא מטופל במהירות וביעילות. 

Deep sclrectomy

במהלך ניתוח זה, מבוצעת הפרדה (דיסקציה) של שכבת הסקלרה (מעטפת העין, החלק הלבן שבה) עד לאזור ניקוז הנוזל התוך עיני. באופן זה, מתאפשר ניקוז מוגבר של נוזל הלשכה ללא חדירה לתוך הלשכה (אם כי בהמשך ניתן לבצע קישור ישיר לתוך העין באמצעות פרוצדורת לייזר). שיעור הסיבוכים ככל הנראה נמוך יותר, אולם ככל הנראה במחיר של לחץ תוך עיני המושג גבוה יותר. 

(Minimally Invasive Glaucoma Surgery (MIGS

מי נחשב מועמד מתאים לניתוח MIGS?

ניתוחים אלו מתאימים בעיקר למטופלים אשר נדרשים ללחץ מטרה לא נמוך מאוד, במטופלים עם אי סבילות או היענות נמוכה לתרופות או במטופלים אשר אינם מתאימים או אינם מעוניינים בניתוח פילטרציה. 

כיום אנו יודעים שגם ניתוח להסרת הקטרקט מאפשר את הורדת הלחץ התוך עיני. לכן, במקרים מסוימים נמליץ על הסרת עדשה בשלב מוקדם יותר בכדי לתת מענה להורדת הלחץ התוך עיני. 

כיצד נחליט על הטיפול המתאים ביותר בגלאוקומה?

כאמור, התפתחות המחלה ואפיונה משתנים ממטופל למטופל. לכן יש להתייעץ עם רופא מומחה בגלאוקומה. בנוסף, חשוב גם להבין מהי מידת ההיענות האפשרית של המטופל לטיפול התרופתי או הניתוחי, ומהן תופעות הלוואי שעשויות להתפתח לאחריו. תקשורת טובה בין הרופא למטופל היא חיונית לצורך שיקוף מידת הצלחתו של המטופל בהתמודדות עם הטיפול במחלתו. 

אין ספק שדעתו של המטופל חשובה גם היא כדי להחליט על הטיפול הנכון עבורו. חשוב להתאים את הטיפול לשגרת החיים של המטופל הנתון: במטופל אשר שוכח לזלף את הטיפות על רקע סדר יום עמוס נמליץ על טיפות המזולפות פחות פעמים ביום וכן נמליץ על טיפול בלייזר או כירורגיה בשלב מוקדם יותר. במטופל עם תופעות לוואי קשות על רקע הטיפות, נטה לנסות טיפות ללא חומרים משמרים, טיפול בלייזר או טיפול כירורגי.  

על פי רוב, הטיפול הראשוני הינו בטיפות ולפי מידת הצלחתו יקבע המשך הטיפול, בין אם מדובר בתוספת טיפול תרופתי, טיפול בלייזר, או טיפול כירורגי. אולם, אין כללי ברזל והטיפול נתפר לכל מטופל באופן אינדיבידואלי על ידי  הרופא המטפל אשר מתמחה בגלאוקומה.