מיומות (שרירני רחם): אילו תסמינים יאותתו על צורך בטיפול?

מיומות, או שרירני רחם, הן תופעה נפוצה המתרחשת בכ- 40% מהנשים בגיל הפוריות. שכיחותן עולה עם הגיל. מדובר בגידולים שפירים אשר גדלים מתא שריר רחם בודד. למרות שלא כל מיומה צריכה להיות מסולקת מהגוף, במקרים בהם מדובר בשרירן גדול מאוד, או כזה אשר מוביל להתפתחות של תסמינים שונים - יהיה צורך בטיפול. 

 Tsuyna |  Shutterstock

מדוע נוצרות מיומות?

עד כה לא נמצא גורם ברור להתפתחות של מיומות. עם זאת, ידוע כי הן יכולות להיות מושפעות מהורמונים שחלתיים (אסטרוגן ופרוגסטרון) בדרכים שונות, בין היתר בקצב הגדילה שלהן. בדרך כלל לאחר הפסקת הוסת (במנפאוזה) השרירנים קטנים. מעבר לכך, באוכלוסיות מסוימות כמו נשים אפרו אמריקאיות ישנה שכיחות גבוהה יותר משמעותית של מיומות. 

אילו סימפטומים יכולים להעיד על התפתחות של מיומות?

לעיתים, שרירני הרחם אינם גורמים לתסמינים כלל ויתגלו בבדיקה שגרתית. עם זאת, חלקם יכולים לגרום לתופעות מסוימות, כתלות באזור בו התפתחו. מבין התסמינים האופייניים ניתן לציין דימומים מוגברים בזמן הוסת (כמות גדולה מאד ומשך זמן דימום מוארך), הפרעות בפוריות, תסמיני לחץ על איברים סמוכים (שלפוחית שתן, מעי, קיבה) כאבי בטן או גב, כאבים בעת קיום יחסי מין, ועוד. 

בנשים עם שרירן ובהריון, יכולה להיות גדילה משמעותית של השרירנים ונמק של השרירן שיוצר כאבים חזקים מאד. במצבים בהם ישנם דימומים כבדים, הפרעות בפוריות או גדילה של גוש בבטן אשר לוחץ על איברים סמוכים או תסמינים מפריעים אחרים - יהיה צורך בטיפול.

מדוע מיקום השרירנים חשוב?

כאמור, מיקום השרירנים יכול לאפיין את התסמינים שהתפתחו. כך לדוגמה, שרירן שמעוות את חלל הרחם ובולט לתוכו לרוב יתבטא בדימומים כבדים ויכול להיות מקושר להפרעות בפוריות. שרירנים שאינם מעוותים את חלל הרחם עלולים להפעיל לחץ על איברים סמוכים. איתור מיקום השרירנים אינו חיוני רק לשם הערכת התופעות שהתפתחו בעקבותיו, אלא גם כדי לתכנן את אסטרטגיית הטיפול.

איך מאבחנים?

האבחון מתבצע באמצעות בדיקה גניקולוגית ובדיקת אולטרה סאונד למיקום השרירן. במקרים בהם עולה חשד שמדובר ברקמה ממאירה ולא בשרירן, או שיש בכך לסייע לתכנון הטיפול תתבצע גם בדיקת MRI. במקרים מסוימים יכול MRI לרמוז על סיכון מוגבר לרקמת גידול, אך אין לנו בדיקה שבוודאות תשלול שהרקמה היא שרירן ולא גידול.

למה לא מבצעים גם ביופסיה?

בנבדל מרקמות אחרות, ביצוע של ביופסיה לרקמת השרירן אינה מדויקת מספיק. מעבר לכך, חשוב לציין כי ככל הידוע לנו היום לא מדובר בשרירן אשר עובר שינוי והופך לגידול סרטני (אלא מדובר בממצא שהוא מלכתחילה גידול). זאת ועוד, גם הסיכוי להתפתחות של גידולים סרטניים הדומים בצורתם לשרירנים אינו שכיח בייחוד בנשים צעירות (מתחת לגיל 47). כדי לקבוע סופית מהו סוג הגידול יהיה צורך בבדיקה פתולוגית (לאחר הוצאת הרקמה במלואה).

מהו הטיפול הרב תחומי במיומות?

הטיפול בשרירן נקבע על פי הסימפטומים מהם האישה סובלת, הסיכוי להצלחת הטיפול והעדפותיה על פי בחירתה המודעת ליתרונות לחסרונות ולחלופות. טרם קבלת החלטה על אסטרטגיית הטיפול, הגניקולוג יתשאל את האישה בכל הנוגע להריונות מתוכננים בעתיד. אם מתוכנן הריון, טיפול ניתוחי הוא לרוב היעיל ביותר בשל העובדה שמדובר באופציה היחידה להסרה של רקמת השרירן במלואה, כמובן שכל מקרה לשיקוליו הפרטניים. לאחר ביצוע ניתוח מומלץ לחכות תקופה מסוימת לפני הכניסה להריון ולעיתים יומלץ על לידה בניתוח קיסרי ולא על לידה רגילה. לעיתים ניתן יהיה לבצע שילוב של טיפולים שונים ולתפור "חליפה מותאמת אישית" לכל מטופלת. 

טיפולים שמרניים תרופתיים

הטיפול השמרני כולל מתן של תרופות אשר משפיעות על הורמוני המין הנשיים, וכך מסייעות בעצירת גדילת השרירן ואף בהקטנת הנפח שלו, או טיפולים שמייצבים את רירית הרחם ומפחיתים מאד את הדימום. 

טיפול להפסקת הפעילות השחלתית לדוגמה, נשקול לתת לזמן קצר לנשים אשר מתקרבות גם כך לגיל בו נפסקת הפעילות השחלתית ואז צפויה הקטנה של השרירנים (והפסקת הדמם). 

ישנה גם תרופה אשר משפיעה על הקולטן לפרוגסטרון ברקמה, ומפחיתה את הדימומים. למרות שמדובר בטיפולים יעילים, החיסרון המרכזי בהם הוא שדווחו בעבר מקרים של אי ספיקת כבד כתוצאה מהטיפול. לכן, השימוש בתרופות אלה אינו אפשרי כיום בישראל.

תרופות נוספות מייצבות את רירית הרחם לעצירת דימום, למשל מתן הורמון הפרוגסטרון בתרופה דרך הפה, או בעזרת התקן תוך רחמי המפריש תרופה זאת לרירית הרחם, או תרופות אחרות לא הורמונליות המפחיתות דימום. 

תרופות נוספות מפחיתות דימום על ידי השפעה על מאזן מערכת הקרישה – למשל על ידי מניעת פירוק קרישי דם בזמן הדימום הכבד, וכך פוחת סך הדימום.

צנתור של עורקי הרחם

מדובר בפעולה שאינה ניתוח אלא צנתור. הרופא המטפל מגיע אל עורכי הרחם וחוסם את אספקת הדם לשרירן. כתוצאה מכך נגרם בהמשך נמק וירידה בנפח השרירן. 

טיפול זה יכול להועיל במקרים בהם התפתחו תסמינים, כמו לחץ על איברים סמוכים או במקרים בהם יש שרירן גדול אשר בולט לחלל הרחם במעט, ואז הקטנת הנפח שלו מסייעת גם בשיפור הדימומים. הטיפול הזה יעיל גם כשיש מספר שרירנים ברחם. 

טיפול באולטרסאונד ממוקד בהנחיית MRI

בטיפול זה גלים על קוליים ממוקדים גורמים לחימום והרס של הרקמה הפעילה בשרירן ומקטינים את נפחו. הוא יתאים למטופלות בעלות שרירנים בודדים בקוטר של עד כ-10 ס"מ ובמידה ולא קיימות צלקות מניתוחים קודמים אשר יכולות "לספוג" את האנרגיה. לפני ההחלטה על הטיפול באולטרסאונד יתבצע MRI אבחנתי כדי לבחון את ההתאמה של המטופלת אליו והערכה לסיכוי ההפחתה בתסמינים לאחר הטיפול.

טיפולים ניתוחיים

ישנם מגוון ניתוחים אשר מסייעים לטיפול בשרירנים, בהם:

היסטרוסקופיה

ניתוח זעיר פולשני הכולל כניסה עם מכשור ייחודי ומצלמה אל תוך חלל הרחם. היסטרוסקופיה ניתוחית ניתנת ככלל לביצוע בשרירנים שקוטרם אינו עולה על 5 ס"מ והם בולטים לחלל הרחם בצורה מספקת. ההליך מתבצע במסגרת אשפוז יום, והוא אינו מצריך פתיחה של הרחם או ביצוע של חתך בעור או בשריר הרחם. 

ניתוח לפרוסקופי או חתך בטני

לעיתים, בשל מיקום השרירן או גודלו ניתן להוציאו דרך חתך בטני בלבד, באמצעות ניתוח פתוח או לפרוסקופי. 

הניתוח הלפרוסקופי הזעיר פולשני בגישה בטנית יועדף על פי רוב כאשר הוא אפשרי טכנית (כתלות בהערכה והיכולת של הרופא המבצע), בשל הסיכון הנמוך יותר להתפתחות של זיהומים, התאוששות קלה וחזרה מהירה לפעילות לאחר הניתוח, פחות כאב, ובנוסף גם הצלקות מזעריות.

בנשים שאינן מתכננות הריונות בעתיד, יכול להתבצע ניתוח להוצאה של הרחם כולו המכיל את רקמת השרירנים. טיפול זה מתבצע גם הוא בגישה בטנית פתוחה או לפרוסקופית (הגישה הנרתיקית לרב פחות תתאים בשל מבנה הרחם המוגדל). 

בנשים בגיל 47 ומעלה ובוודאי בנשים בגיל המעבר עם שרירן שגדל, הסיכון שמדובר ברקמה גידולית עולה ולכן נבצע בדיקת MRI. במקרים אלה, קיים סיכון לפיזור של תאי הגידול בבטן אם מתבצעת הפרדה של הרקמה מהרחם

ולא הוצאה של הרחם במלואו. לכן, ישנו הגיון רפואי להוצאת רקמה שלמה על ידי הוצאת הרחם במלואו (כתלות בהסכמתה של המטופלת בלבד כמובן בדיון מרפאתי מראש). בכל ניתוח הרקמה נשלחת לפתולוגיה שתאבחן לנו האם מדובר בשרירן או רקמה אחרת.

חשוב לציין כי לאחר כל טיפול יהיה צורך בהמשך מעקב כדי לזהות גדילה של שרירנים חדשים, או של אלה שהוקטנו בשלבים מוקדמים (בטיפולים מקטיני נפח כפי שהוזכרו), ומעקב אם הטיפול אכן נתן את המענה במידה מספקת.