כשלון טיפול

.

בשנים האחרונות חלו תמורות משמעותיות בהבנת הפיזיולוגיה של הרבייה של הגבר והאישה. המידע המצטבר מאפשר הכוונה וטיפול טובים יותר, בקשת של בעיות פריון, המהוות מנת חלקם של כ-20% מהזוגות. המידע והשיפור בטיפול נוגעים גם לפוריות הגבר וגם לפוריות האישה וקשורים הן לשיפור תפקודי הזרע ויכולת השימוש בו; הן לשיפור תפקודי הביציות ויכולת השימוש בהן; והן ליעילות תהליכי הפריה חוץ גופית. מהם החידושים בנושא הטיפול בבעיות פוריות של הגבר? בעיות פוריות אצל הגבר קשורות לזרע. כיום, בשונה מהעבר, ברור שבדיקת הזרע המסורתית, המתמקדת בבדיקת ריכוז, תנועתיות וצורת הזרע (מורפולוגיה של הזרע) איננה מצליחה לשקף את מלוא המידע הנחוץ ואת התמונה המלאה הקשורה לפוטנציאל הפוריות של הזרע. עם השנים, הבינו העוסקים בתחום כי יש גם לבחון פגמים עדינים בגרעין של תא הזרע, העלולים להקשות על הפריית הביציות או להוביל ליצירת עוברים פגומים, העלולים לגרום מאוחר יותר להפלה. ההבנה כי לאיתור פגמים אלה משמעות קלינית ואבחונית קריטית, הרחיבה את בדיקות הזרע - וכיום טורחים לבחון קיומם של פגמים אלה; ואם הפגמים זוהו - מטפלים בהם וכך מעלים את סיכוייהם של בני הזוג להצליח להרות ולשמור על ההריון שיושג. ממה נובעים פגמים אלה בזרע? נזקים ב-DNA של הזרע נגרמים בשל מגוון גורמים סביבתיים ואורח החיים של הגבר. עישון, זיהום סביבתי, צריכת סמים, השמנת יתר, תרופות, מחלות, זיהומים ועוד - כל אלה פוגעים באיכות תאי הזרע. כיצד ניתן לאבחן פגמים אלה בזרע? פגמים אלה מאותרים באמצעות בדיקה הקרויה "הלוספרם", הבוחנת את מבנה ה- DNA של תא הזרע וקובעת את איכותו. זרע עם פגמים וליקויים רבים עשוי לגרור יצירת עוברים פגומים, שיעור הריונות נמוך, שיעור השתרשות נמוך ושיעור הפלות גבוה. בנוסף לבדיקה בסיסית זו, ישנן בדיקות נוספות שבעיקר מסייעות לזהות את מאפייני הזרע, בריאותו וכושרו הפריוני, מה שמאפשר לבחור זרע אידאלי לביצוע הפריות. הידע בנוגע לשלמות ה-DNA של תא הזרע של הגבר מאפשר להעלות את הסיכוי להריון על ידי כך שבמקרים של הפריה חוץ גופית, ניתן לבחור זרע אופטימלי עם DNA תקין ולמנוע את ההשלכות של שימוש בזרע פגום. ככלל, בחירת זרע לצורך הפריה חוץ גופית, יכולה להיעשות באחת מכמה דרכים. ניתן לבחור זרע להפריה לפי מראה - הזרע הנבחר הוא זרע שהראה תנועתיות, בעל צורה נורמלית. דרך נוספת לבחירת זרע היא הסתייעות בבדיקות זרע. עד לא מזמן, בחירה על פי מראה הזרע היתה מקובלת ונפוצה. כיום, יותר ויותר מטפלים טורחים להשתמש בבדיקות המאפשרות זיהוי טוב יותר של תאי זרע בריאים, עם כושר פוריות איכותי, בהנחה כי הזרקתו תוביל ליצירת עוברים טובים יותר ותשפר את שיעורי ההריון בהפריה חוץ גופית. הבנה זו הביאה להתפתחותן של שיטות נוספות, למיון ובחירת זרע לצורך הפריה. כך, למשל, נפוצה בחירת זרע ב-IMSI. במסגרת זו, מוגדלים תאי הזרע פי 6,000 - באמצעות מערכת אופטית וצורתם נבחנת, כאשר ישנם קריטריונים לזיהוי הזרעים בעלי פוטנציאל הפוריות הגבוה ביותר. בדיקה נוספת בוחנת את יכולתו של הזרע להיקשר לחומר הקרוי Hyaluronan. בשלבים הסופיים של הבשלת הזרע, הוא מפתח יכולת להיקשר לחומר זה - ויכולת ההיקשרות יכולה להעיד היטב על בריאותו, תקינותו וכושרו הפריוני של הזרע. לפיכך נבחנת יכולת היקשרות זו ונבחרים לביצוע ההפריה רק זרעים בעלי יכולת היקשרות גבוהה. מהם החידושים בנושא הטיפול בבעיות פוריות של האישה? זה מכבר, מקובל בקרב העוסקים בתחום, שיש לדעת כמה שיותר על מצבו של מאגר הביציות של האישה, בעת טיפולי פוריות, כי מידע זה מסייע לקביעת פוטנציאל הפוריות שלה - ולהתאמת הטיפול האופטימלי עבורה. הדרכים הקיימות כיום, המאפשרות את בדיקת מאגר הביציות של האישה, יעילות יותר מאשר בעבר. בשנים האחרונות, החלו לבדוק הורמון חדש, שלא נבדק בעבר - ואשר מכונה AMH - Anti mullerian Hormone . הורמון זה משקף את מצב הרזרבה השחלתית ובוחן האם מאגר הביציות של האישה מדולדל. רמות נמוכות של ההורמון מהוות אינדיקציה להתחלה מידית בטיפולי פוריות מתאימים. בדיקה חדשנית נוספת, המצויה בשימוש כיום, מאפשרת בחינה של הביציות שנשאבו מגוף האישה, לצורך ביצוע הפריה חוץ גופית. הביציות נבחנות תחת מיקרוסקופ, המסייע לזהות מספר פקטורים הקשורים לאיכות הביצית המתקבלת - ובהם המבנה של הרקמה העוטפת את הביצית, דרגת הבשלות של הביצית, מבנה המעטפת של הביצית, גמישות הביצית, מבנה הביצית ועוד. עם הזמן, ניתן לזהות עוד ועוד פקטורים הקשורים לביצית ואשר לא ניתן היה לזהותם בעבר, כגון המרקם הגנטי של הביצית, מצב גופיפי האנרגיה של הביצית, מידע לגבי הפעילות המטבולית של הביצית ועוד. כל אלה מסייעים לבחור את הביציות האיכותיות יותר לשימוש בעת ההפריה, פעולה המשפרת מאד את סיכויי ההצלחה של תהליכי ההפריה. לצד אלה, ישנן גם שיטות חדשניות לזיהוי גופיפי האנרגיה בביצית, נתון המאפשר ניבוי כושרה הפריוני של הביצית. זיהוי זה מאפשר גם טיפול מתאים: כיום ישנן טכנולוגיות חדישות המאפשרות הזרקת גופיפי אנרגיה לביציות שבהן שיעור גופיפים אלה נמוך, פעולה המשפרת בצורה משמעותית את סיכויי הצלחת ההריון. בנוסף לבדיקות ולטיפולים השונים, המסייעים לאיסוף מידע על כושרם הפריוני של הביצית והזרע ומאפשרים פעולות שמשפרות כושר זה, ישנן גם טכנולוגיות חדישות, המייעלות את תהליך ההפריה החוץ גופית. הליך הפריה חוץ גופית כולל שאיבת ביציות מגוף האישה והפריית חלק מהן, באמצעות זרעים נבחרים. הפריה זו יוצרת עוברים שחלקם מוחזרים לרחם - וכך נוצר ההריון. התפתחויות משמעותיות בתהליך זה קשורות לשלב בחירת העוברים. המטרה בהליך זה היא לבחור בעוברים בעלי הסיכוי הגבוה ביותר לשרוד, להשתרש ולהתפתח, כך שייווצר הריון, שבסופו תהיה לידת חי. כיום ניתן להשתמש בטכנולוגיה חדשה, לבחירה יעילה ומוצלחת של העוברים שיחזרו לרחם. מדובר בשיטה הכוללת שימוש באמבריוסקופ. זהו אינקובטור חדשני, בו מאוחסנים העוברים - והוא כולל מצלמות HD. מרגע ההפריה (לפני החזרת העוברים לרחם), המכשיר יכול לצלם מספר עוברים בו זמנית, בפרקי זמן קצובים, למשך 72 שעות - ועד חמישה ימים ברצף, ללא התערבות של איש מקצוע. המעקב באמצעות המצלמה מאפשר מעקב אחר כל ביצית שנמצאת בתא נפרד באמבריוסקופ. התמונות שמופקות מאפשרות לעקוב אחרי איכות העוברים המתפתחים, מהשלב הראשוני ביותר של הפריית הביצית - ולקבל מידע על התנהגותם, בשלבי החלוקה המוקדמים - ועד לשלב של חלוקה למספר תאים. כל זאת, ללא צורך בהוצאת הצלוחית מהאינקובטור, לצורך בדיקה בעזרת מיקרוסקופ. עובדה זו מאפשרת לברור ולזהות מבין העוברים את העוברים האופטימליים - העוברים האיכותיים והבריאים ביותר, שהינם בעלי הסיכויים הטובים ביותר להשתרשות ברחם - ולהחזירם לרחם. שיטה זו עשויה להביא לעליה בשיעור כ-10%-20% בהשגת הריונות. שיטה זו גם מאפשרת הימנעות מהריון מרובה עוברים: ללא היכולת לברור את העוברים האופטימליים, היה נהוג להחזיר לרחם יותר מעובר אחד, כדי לשפר את סיכויי הצלחת ההריון. כיום, יכולת זו לברור את העובר האופטימלי - לא מחייבת החזרתו של יותר מעובר אחד, מה שמונע הריון מרובה עוברים, שהוא הריון מורכב, המסכן את בריאות העוברים ובריאות האישה ומפחית את הסיכוי להשלמתו. לצד השימוש באמבריוסקופ, ישנה שיטה חדשנית נוספת, המסייעת לברור את העוברים האידאליים אותם כדאי להחזיר לרחם. מדובר בבדיקת PGS - Pre-implantation Genetic Screening. זוהי אנליזה גנטית של עוברים, במסגרתה מבצעים ביופסיה לעובר ביום החמישי שלאחר ההפריה וביצוע בדיקה גנטית מעמיקה של הגנום העוברי וזיהוי ליקויים גנטיים. בדיקה זו מאפשרת ברירת עוברים תקינים גנטית - דבר הכרחי לזוגות עם פוטנציאל ליצירת עובר עם בעיה גנטית. בדיקה נוספת שקיימת היא אנליזה מטבולית, במסגרתה נבחן נוזל תרבית הצלוחית, שבה נמצא העובר שמתפתח ונבדקים סימנים מטבוליים, גנומיים וחלבוניים שונים המעידים על בריאותו של העובר. ראויה לציון גם בדיקה גנטית חדשה, הקרויה CGT - Carrier Genetic Test, שמיועדת לזוגות המתכננים להרות מתרומת ביצית. בדיקה זו בוחנת התאמה גנטית בין תורמת הביציות, לבין בן הזוג של האישה הנתרמת - ומאפשרת, בין היתר, זיהוי של מחלות גנטיות פוטנציאליות. לסיכום: תחום הרפואה אינו קופא על שמריו וממשיך כל העת להתפתח. כל העת מתקיימים עוד ועוד מחקרים, ומתגלים גילויים חדשים וטכנולוגיות חדישות, המסייעות לציבור המטופלים. התקדמות כזו ניכרת גם בתחום הפוריות - בדיקות, טכנולוגיות ושיטות חדשניות, באבחון ובטיפול, מגדילות באופן משמעותי מאוד את הסיכוי של זוגות המתקשים בכך - להרות וללדת