נטייה תורשתית לקרישת יתר של הדם (Inherited Thrombophilia)

ראשי
שאלות ותשובות

תאור

השאלה מדוע הדם נקרש במהלך פציעה ואילו בכלי הדם הוא נותר במצב נוזלי, העסיקה את המדענים במשך 2500 השנים האחרונות. רק במאה השנים האחרונות הובהרו המנגנונים המשרים את קרישת הדם, ובארבעת העשורים האחרונים אופיינו המנגנונים המונעים את קרישת הדם.
קיים איזון עדין בין מערכת קרישת הדם לבין המערכת הבולמת אותה, וכאשר האיזון מופר עלולה להתפתח פקקת (Thrombosis) שמשמעותה היווצרות קריש דם החוסם את כלי הדם, או נטייה לדמם.

פקקת בכלי דם עורקיים הנגרמת על פי רוב בהשראת טרשת העורקים ועקב כשל במערכות הבלימה של קרישת הדם, שוללת מהרקמות הניזונות מכלי הדם שנפגע את האספקה של החמצן ושל החומרים המזינים. התוצאה היא התפתחות אוטם (נמק הרקמה) כמו לדוגמה אוטם שריר הלב, או אוטם במוח.

פקקת בוורידים משבשת את חזרת הדם מהרקמות ללב וממוקמת בדרך כלל בוורידי הרגליים שבהם זרימת הדם איטית. חלקיק של פקקת כזו עלול להינתק מהוורידים ברגליים ולהיסחף לכלי הדם בריאות ולגרום לאוטם בריאה שהוא מצב מסכן חיים. בארצות המפותחות הפקקת בעורקים ובוורידים מהווה גורם תחלואה שכיח וגורם תמותה ראשון, ששכיחותו בערך פי 2 משיעור התמותה מכלל המחלות הממאירות.

קרישת הדם נמנעת באמצעות מספר מערכות בלימה שהעיקריות ביניהן הן:

1. בלימת ספיחה של טסיות לדפנות כלי הדם ואיגורן על ידי פרוסטציקלין שהוא חומר המופרש מתאי אנדותל המצפים את דופן כלי הדם.

2. בלימת האנזים העיקרי בקרישת הדם - תרומבין על ידי מכלול (קומפלקס) בין החלבון אנטיתרומבין לבין פרוטאוגליקן הנעוץ בדפנות כלי הדם.

3. בלימת קרישת הדם באמצעות מערכת חלבון C. מערכת זו היא ייחודית והפעלתה באמצעות אותו תרומבין ההופך פיברינוגן מסיס לרשת פיברין אשר היא המשתית של קריש הדם. תחילה נקשר התרומבין לתרומבומודולין שהוא חלבון המצוי בדופן תאי האנדותל. קשירה זו מנטרלת את פעילות הקרישה של התרומבין, ובמקומה מושרית פעילות אחרת של תרומבין שהיא שיפעול חלבון C. חלבון C משופעל הורס שני מרכיבים חיוניים של מערכת קרישת הדם, פקטור Va ופקטור VIIIa בנוכחות חלבון מסייע, חלבון S, ובדרך זו נעצר תהליך קרישת הדם; 4. הפעלה של מערכת ההמסה של קריש הדם (פיברינוליזה).

תאי הדופן של כלי דם שבו נוצר קריש דם מגיבים לנוכחותו על ידי הפרשה של 2 אנזימים, Tissue plasminogen activator ואורוקינזה (Urokinase) הפועלים על חלבון הדם פלסמינוגן והופכים אותו לאנזים הפעיל פלסמין. הפלסמין הוא אנזים המפרק את רשת הפיברין בתהליך איטי שבסופו עשויה זרימת הדם בכלי הדם להתחדש.

הנטיות התורשתיות לקרישת הדם שתוארו לראשונה היו אלו שבהן חל שיבוש ביצירת אנטיתרומבין, חלבון C או חלבון S. אצל חולים הלוקים בכל אחד מהחסרים הללו קיימת נטייה לפקקת בוורידים ולא בעורקים. הפקקת עלולה להתרחש כבר בגיל צעיר ללא סיבה נראית לעין, או במצבים שהם כשלעצמם מעודדים היווצרות פקקת בוורידים כמו הריון, נטילת הורמונים נשיים, לאחר ניתוחים, השמנת-יתר, או בעקבות חוסר תנועה ממושך.

החסרים בשלושת החלבונים הם נדירים יחסית וניתנים לאבחון רק ב-20%-15% מהחולים שלקו בפקקת בוורידים שאינה מושרית על ידי גורם חיצוני. מצבים תורשתיים אחרים של קרישת-יתר, שהם שכיחים יותר מהחסרים בחלבונים C ו-S ובאנטיתרומבין, תוארו בעשור האחרון באוכלוסייה הלבנה בעולם. הראשון הוא גורם הקרישה V ליידן (ע"ש העיר האוניברסיטאית ההולנדית ליידן שם הוא תואר), והשני הוא שינוי בגן המקודד את ייצורו של גורם הקרישה II (פרותרומבין). כל אחד מהפגמים קיים אצל כ-5% מבני הגזע הלבן, ובקרב כ-20% מהמתקבלים לחדרי מיון בגלל פקקת בוורידים. בגורם הקרישה V-ליידן מוחלפת חומצה אמינית אחת המצויה בעמדה שבה חלבון C משופעל הורס את גורם הקרישה V. עקב השיבוש בפירוק גורם הקרישה V, הבלימה הטבעית של קרישת הדם המוקנית על ידי פרוטאין-C משופעל, מופחתת, והתוצאה - נטייה להתקרשות הדם. השינוי בגן של גורם הקרישה II מביא לידי ייצור-יתר של גורם קרישה זה והתוצאה היא ייצור-יתר של תרומבין. בשנים האחרונות נמצא שסיבוכי הריון כמו מות עובר בשלביו המתקדמים, והפלות נישנות בשלבים מוקדמים יותר (שלוש לפחות) קשורים לנטיות התורשתיות לקרישת-יתר. לגבי סיבוכי הריון אחרים כמו רעלת הריון, הפרדה מוקדמת של השיליה ופיגור בצמיחת העובר, לא הוכחה בוודאות תאחיזה כזאת.

חולים שלקו בפקקת בוורידים ואשר נתגלה אצלם אחד או יותר ממצבי קרישת-היתר מטופלים על ידי תרופות נוגדות קרישת דם למשך זמן שהוא שונה ממקרה למקרה. אצל נשים שחוו הפלות נישנות או מות עובר, יש סיכוי להריון מוצלח אם ניתן טיפול נוגד קרישה במהלכו. בחולים הלוקים בקרישת-יתר תורשתית, שלא התפתחה אצלם פקקת אין מטפלים בתרופות אלא על ידי מניעה, אך ממליצים בפניהם לצמצם את הסיכון להיווצרות קרישי דם על ידי הימנעות מהשמנה, הינזרות מנטילת הורמונים נשיים, ועל ידי מתן טיפול בנוגדי קרישה בעת ניתוחים ולאחר לידה.




פורומים, המטולוגיה ואונקולוגיה ילדים

הודעה
מחבר
תאריך/שעה
עלייה במספר הטסיות אמא דואגת 14/07/2019 09:02
  • שלום, בתי בת ארבע. בבדיקת דם שנערכה לה ב-17 בפברואר נמצא: wbc-15.6 plt-601 בבדיקה חוזרת ב-13 ביוני נמצא: wbc - 17.6 plt - 582 וגם Eos - 2.8 (בבדיקה בחודש פברואר היה תקין). שאר הערכים היו תקינים. הבדיקה הראשונה נעשתה לאחר שהילדה הפגינה עייפות מאוד גדולה במשך תקופה, אבל בחודשים האחרונים (ובזמן הבדיקה החוזרת) היא חיונית ומלאת מרץ והתחזקה מאוד. 1. על מה הערכים האלה יכולים להצביע? ממה יכולה העלייה לנבוע אם שאר הערכים תקינים והיא נראית ומתפקדת בסדר? 2. האם יתכן קשר בין ה-wbc וה-plt ל-eos? (בדיקות צואה שנערכו בשבועיים האחרונים היו תקינות) 2. אנחנו אמורים לעשות בדיקת דם נוספת מחר, אבל היא מצוננת. האם כדאי לדחות את הבדיקה בכמה ימים? האם צינון יכול להשפיע על התוצאות? 3. אנחנו אמורים לטוס לחו"ל בחודש הבא. אם המספרים לא ירדו בבדיקה הקרובה, האם זה אמור להשפיע על הנסיעה שלנו? האם זה בעייתי מבחינת ביטוח רפואי? 4. במידה והמספרים לא ירדו, כדאי לקבוע תור באופן פרטי להמטולוג ילדים (הרופאה של הבת שלי בחופש ואני לא רוצה להמתין עם זה). תודה רבה!

  • + הוסף תגובה
קרישיות יתר וטיפול בסרטן השחלות דורית 13/07/2019 01:06
  • אני סובלת מקרישיות יתר מאוד מורכבת - הטרוזיגוטית למוטציה פרוטרומבין 20210, הטרוזיגוטית למוטציה פקטור V ליידן, הומוזיגוטית ל- MTHFRA 1298C, ביתא גליקורפוטאיון IGM 27, ואנטי קרדיוליפין IGM 30. שאר הבירור רמת פרוטאין C, S, אנטי טרומבין תקינות. וכן מתסמונת APLA. לצערי, חליתי כעת בסרטן השחלות, ואני אחרי ניתוח שבו הוצאו השחלות, החצוצרות, הרחם, צוואר הרחם, האומנטום, הצפק נוקה, אולם נשארו מספר גרגורים על גבי המעי, שיטופלו בכימותרפיה. בעניין ההמטולוגי: עד לניתוח קבלתי במשך כארבע שנים קרטיה 100. לפני הניתוח, עברתי להזרקת קלקסן, ונאמר לי במחלקה האונקולוגית , שעלי לקחת אותם לפחות חודש אחרי הניתוח. לדברי אחד ההמטולוגים בקופ"ח יתכן שהוא ירצה שאתחיל לקחת קסרלטו (אבל לא עברתי מעולם שום אירוע, לא פרפור עליות, לא תסחיף ריאתי). בשבוע הבא אני מתעתדת להתחיל טיפול של 6 טיפולים של קרבופלטין, וטקסול. היום הייתי אצל רופאה נוספת לצורך חוו"ד נוספת, והיא אמרה לי שלצורך תכנון הטיפול בי, עלי לברר מהבחינה ההמטולוגית, אם אני יכולה לקבל : א. אווסטין - אותו נהוג לשלב עם התרופות הכימותרפיות. ב. תרופות אימונותרפיות (כדוגמת קיטרודה) ג. תרופות ביולוגיות (מעכבי PARP כדוגמת OLAPARIB/LYNPARZA אין לי את מי לשאול ואיפה לברר, ואני מאוד מוטרדת. במחלקה שבה אני מטופלת הם לא התייעצו עם המטולוג, ואני מאוד מוטרדת מהכל. ושאלה נוספת: את הטיפול של הקרבופלטין והטקסול, ניתן לקבל כטיפול אחד כל שלושה שבועות, ואפשר לחלק את המנה כטיפול שבועי - ואז אקבל 1/3 מנה כל שבוע , כך שסך כל כמות החומר שאקבל תהיה בסופו של דבר אותה כמות. האם מבחינה המטולוגית עדיפה החלוקה של המנה למנות חד שבועיות במקום פעם בשלושה חודשים? סליחה על אורך השאלה, אבל אני ממש אובדת עצות, ודואגת . אודה על כל אינפורמציה בנושא.

  • + הוסף תגובה
קרישיות יתר ד"ר דרור לוין 13/07/2019 22:01
  • שלום רב הפורום כאן (המטולוגיה ילדים) אינו הכתובת לשאלות כאילו. אני חש את המצוקה ואני בחרתי לענות לך. ראשית לאחל לך החלמה מהירה מהממאירות שנית לגבי השאלה הספציפית יש סיכון מוגבר לפקקת לאור המחלה האונקולוגית הפעילה ואף עקב הטיפול הכימי ולכן תוספת של טיפול אנטיקואגולנטי מניעתי כמו קלקסן או קסרלטו היא אפשרות סבירה מאד את חייבת לפנות בהקדם להמטולוג - רצוי שקרוב לתחום הקרישה בכדי לקבל יעוץ אישית המותאם לכל הנתונים שלך. רפואה שלמה דרור

  • + הוסף תגובה
יעוץ לגבי ביופסיות בקיבה חוסיין 07/07/2019 14:40
  • שלום לך ד"ר עשיתי לפני חודשיים בדקית גסטרוסקופיה ממצא הבדיקה , שתפי דם/אודם וקוו z לא סדיר , ולקח 3 ביופסיות 2 תקינים ואחת יצא samll bowel mucosa with mildly increased IEL's and normal villi עכשיו שאלתי ד"ר התשובה שבאנגלית האם לימפוציטים T זה לא נותן חישבות לעקוב אחרי זה? או יתן להגברת תהליך סרטני ? שמחייב רצינות ? בשנת 2012 היה לי CELIAC SCREEN גבוה 74.4 ב2014 CELIAC חזר תקין 13 ואחרי חודשיים היה 7 אבל באותו השנה 2014 היה IGA גבוה היה 411 אז ביקשו ב2015 לעשות בדיקות האלה אציין לך בשנת 2015 היו בדיקות דם שלי ANTI CARDIOLIPIN IgA היה גבוה 45 FREE LIGHT CH.-KAPA היה גבוה 30 FREE LIGHT CH-LAMBDA זה היה תקין 20.20 Free Kappa/Free Lamb זה היה תקין גם 1.38 הבדיקות בשיטת מעבדת קופ"ח כללית לאחרונה CRB יוצא גבוה מעט מהנורמה בכל 6 חודש לבדיקות דם,.. אה ולציין לך שהייתי בבית חולים בחודש 12 היה אצלי פריטין (בדם) היה 418 גבוה CRP היה 3.9 גבוה מודה לך מאוד ד"ר

  • + הוסף תגובה
פורום גסטרו מבוגרים ד"ר דרור לוין 07/07/2019 21:46
  • שלום המקרה מורכב , נדמה לי שאין משהו מסוכן אבל חסר לי הרבה נתונים פנה לפורום גסטרו מבוגרים הרבה בריאות דרור

  • + הוסף תגובה


הצטרפו לאינדקס הרופאים!