טיפולים בדליפת שתן לא רצונית

דליפת שתן לא רצונית מהווה בעייה המשפיעה באופן ניכר על איכות החיים, ומידת השפעתה תלוייה במידת החומרה של דליפת השתן (לדוגמא: דליפת שתן נדירה הקורית במאמץ גופני חריג ועד דליפת שתן יום יומית המצריכה אמצעי הגנה קבועים). הטיפול בדליפת השתן מותנה בראש ובראשונה באבחנה של סוג דליפת השתן, וסקירה זו לא תעסוק בכך, אלא בדרכי הטיפול בהתאם לסוג דליפת השתן. 

טיפולים בדליפת שתן במאמץ
הטיפול בדליפת שתן במאמץ מותאם ע"פ חומרת הבעיה ורצונה של האשה לבחירת טיפול המתאים לאורח חייה. הטיפולים כוללים שיטות לשיקום וחיזוק שרירי רצפת האגן (פיזיותרפיה לשרירי רצפת האגן, שיטת פאולה וכו'), הזרקות חומרים לשופכה וניתוחים שונים. לפני החלטה על ניתוח מומלץ לבצע הערכה אורודינמית של מערכת השתן התחתונה. 
   
פיזיותרפיה לשרירי רצפת האגן
שרירי רצפת האגן הם שרירים רצוניים, ומהווים חלק חשוב בבקרת השליטה של הסוגרים. כאשר שלפוחית השתן מתמלאת, עובר גירוי מהשלפוחית למוח על הצורך להשתין, ההחלטה אם לבצע את פעולת ההשתנה מתורגמת מהמוח חזרה לשלפוחית, והסוגר של השלפוחית נשאר סגור או פתוח בהתאם להחלטה זו. במצב של התאפקות -  עובר גירוי מהמוח להשאיר את הסוגר של השלפוחית סגור, מנגנון כווץ הסוגר תלוי בשרירים רצוניים ושרירים לא רצוניים, כאשר שרירי רצפת האגן מהווים חלק חשוב ממנגנון זה. עקרונות הטיפול הפיזיותראפי במצב של דליפת שתן במאמץ   כוללת לימוד הפעלה רצונית וחיזוק של שרירי רצפת האגן,  בנוסף להפעלה של שרירים נוספים המקלים על פעולת שרירי רצפת האגן. הפיזיותרפיה נעשית באופן פרטני או קבוצתי ולעיתים נעזרים גם במכשור ביופידבק או גירוי חשמלי לשרירי רצפת האגן.      הביופידבק  משמש ללימוד הפעלת השרירים הנ"ל באמצעות משוב שהמטופלת מקבלת בזמן התרגול מגלים חשמליים הנוצרים בהפעלת השרירים הנ"ל ,     או מדידת כוח השרירים שהיא מייצרת בהפעלת השרירים. על מנת לקבל את התוצאות המיטביות מטיפול זה יש להתמיד ב – 4- 6 פגישות עם פיזיותראפיסטית המתמחה בשטח זה.
על המטופלת לדעת שיש צורך להתמיד בהפעלת  שרירים נכונה לאורך זמן ע"מ לשמר את התוצאות.    
   
הזרקות חומרים לשופכה  (Bulking Agents)
טיפולים אלו נעשים באלחוש מקומי בלבד, ללא ניתוח, ומתבססים על הזרקה של חומרים סביב השופכה. ההזרקה גורמת להיצרות זמנית של השופכה ועלייה בתנגודת של השופכה. בצורה זו מושג שיפור או ריפוי בדליפת שתן במאמץ.  לאורך השנים השתמשו בחומרים שונים להזרקה כמו – שומן שהופק מהחולה, Teflon וקולגן. מרבית החומרים שהשתמשו בהם להזרקה גרמו להשפעה מוגבלת שנמשכה שנה – שנתיים.  לאחרונה פותחו חומרים שאינם נספגים במהירות מהשופכה, והשפעתם נמשכת מספר שנים. בין החומרים הנ"ל יש לציין את ה – Bulkamid , הנמצא בשימוש בארץ, אך אינו כלול בסל הבריאות. הפרוצדורה אינה מצריכה אשפוז, והחולה משתחררת לאחר שהשתינה. כ - 70% מהנשים דווחו על ריפוי או שיפור במצבן לאחר הזרקה אחת. במידה והשפעת החומר עברה, ניתן לבצע זריקה חוזרת  לאחר תקופה של 6 - 12 חודשים. במצבים בהם ההזרקה לא הצליחה, ניתן לבצע ניתוח ללא קושי.

ניתוחי "מתלה" זעיר פולשניים  (Mid Urethral Slings = TVT, TOT, TVT-O) 
זוהי קבוצת ניתוחים זעיר פולשניים שהוחל בשימוש בהם בסוף שנות ה- 90. הניתוח הראשון מסוג זה פותח ע"י גינקולוג שבדי (Ulmsten) וקרוי  TVT (Tension free Vaginal Tape), במהלכו מושתלת רצועה של חומר בלתי נספג (פולי פרופילן) מתחת לשופכה. ההשתלה נעשית דרך הנרתיק, וקצות הרצועה מועברים לשיפולי הבטן. הניתוח נעשה באמצעות מחטים ארוכות, כך שהחתך בנרתיק הוא מינימלי (כ – 2 ס"מ) ואין כלל תפרים הנראים לעין. הפתחים בשיפולי הבטן נסגרים בדבק. ניתוח זה הביא למהפכה בתחום ניתוחי דליפת השתן, כיוון שהושגו תוצאות ארוכות טווח מצוינות, הזהות לניתוחי בטן לתיקון דליפת שתן במאמץ, עם תחלואה מינימלית. התוצאות המושגות הן בטווח של 85-90% ריפוי או שיפור. בשנים האחרונות החלה להיות נפוצה השיטה המעבירה את מחטי הסרט דרך המפשעה באזור הקרוי הממברנה האובטורטורית (Obturator membrane) ולא דרך שיפולי הבטן. השינוי בשיטה זו  גרם להפחתה ניכרת בסיבוכים של  חדירה לשלפוחית עם המחטים, עם סיכויי הצלחה זהים ל – TVT.  שיטה זו קרוייה TOT (Trans Obturator Tape) או TVT-O (TVT-Obturator). מחקרים רבים השוו את שתי השיטות להשתלת מתלה (דרך שיפולי הבטן ודרך המפשעה) והראו יעילות זהה בריפוי דליפת השתן. אופי הסיבוכים  היה שונה בשתי השיטות – בשיטת ה – TVT  (דרך שיפולי הבטן) נצפו יותר חדירות לשלפוחית השתן במהלך הניתוח , ובשיטת ה- TOT (דרך המפשעה) נצפו יותר מקרים של כאבים זמניים בירכיים לאחר הניתוח.

ניתוחי מתלה ללא טרוקרים (Trocarless mid urethral slings)
מיזעור נוסף בניתוחים לדליפת שתן במאמץ הוא הדור החדש של הסרטים לטיפול בדליפת שתן במאמץ, הכוללים סרטים שאינם חודרים את העור באזור המפשעות, אלא מעוגנים בממברנה האובטורטורית. סרטים אלו מוחדרים באמצעות חתכים זעירים בנרתיק (1-2 ס"מ) , וניתנים לביצוע בהרדמה מקומית בלבד. הניסיון הראשוני עם סרטים אלו דומה לסרטים העוברים דרך הממברנה האובטורטורית, אך מתברר שקיים שוני גדול בשיעורי ההצלחה בין המוצרים השונים. בין המוצרים השונים הקיימים בשוק יש לציין את ה - : Mini Arc, TVT-S, I Stop וכו'. לכן, לפני הניתוח יש להוועץ במנתח על איזה סוג של סרט הוא משתמש ומה הן התוצאות שלו עם סרט זה. התוצאות שדווחו עד כה עם ה – TVT-S היו מאכזבות בהשוואה לשיטות האחרות, בעוד הדיווחים עם ה – Mini Arc  מבטיחות ודומות לדיווחים של סרט המושתל דרך המפשעה.


ניתוחים רטרופוביים (Burch, MMK) 
ניתוחים המחייבים חתך בשיפולי הבטן וגישה לשלפוחית והשופכה מהבטן. בניתוח מושמים תפרים באזור צואר השלפוחית ומקבעים אותם לרקמת החיבור (פריאוסט) העוטפת את עצמות האגן.  בד"כ משתמשים בתפרים שאינם נספגים, כך שתוצאות הניתוח הן ארוכות טווח (מספר רב של שנים), ועומדות על 85-90% לטווח ארוך. בשל הצורך בפתיחת בטן – התחלואה מניתוחים אלו גבוהה יותר, וכן משך ההתאוששות ארוך בהשוואה לניתוחי המתלה הזעיר פולשניים.  בגלל הפופולריות הרבה לה זכו ניתוחים אלו במהלך שנים רבות - קיים מידע רפואי רב על ניתוחים אלו, כולל תוצאותיהם וסיבוכיהם. ניתוחים אלו עדיין מצויים בשימוש, בעיקר במקרים בהם קיים צורך בפתיחת בטן מסיבה אחרת (כגון: כריתת רחם, כריתת גידול וכו'). ניתוחים אלו מתבצעים גם בגישה לפרוסקופית, אך מאז כניסת ניתוחי המתלה הזעיר פולשניים, השימוש בלפרוסקופיה לצורך ניתוח זה הולך ונעלם.

טיפולים בדליפת שתן  מדחיפות
דליפת שתן מדחיפות בד"כ מתלווה לסימנים נוספים של גירוי יתר של השלפוחית, הכוללים דחיפות ותכיפות במתן שתן, והשתנה ליילית (נוקטוריה). בד"כ מצב זה מתסכל יותר מדליפת שתן במאמץ, וגורם לפגיעה משמעותית באיכות החיים, עד כדי הסתגרות חברתית, ומניעה מפגישה עם מכרים בשל המבוכה הגדולה הכרוכה בדליפת שתן לא רצונית. הטיפול בדליפת שתן מדחיפות מותאם ע"פ חומרת הבעיה ורצונה של האשה לבחירת טיפול המתאים לאורח חייה.
הטיפולים כוללים בעיקר טיפולים תרופתיים ולעיתים ניתן לשלב גם שיטות לשיקום וחיזוק שרירי רצפת האגן (פיזיותרפיה לשרירי רצפת האגן, שיטת פאולה וכו'),  ניתוחים אינם רלבנטיים בסוג זה של דליפת שתן. 

טיפול תרופתי בדליפת שתן מדחיפות
הטיפול התרופתי מבוסס על תרופות הגורמות להרפיית השריר של שלפוחית השתן, ובכך מעלים  את נפח השלפוחית לפני תחושת הדחיפות להשתין. הרפיית השריר של השלפוחית מתבסס על חסימת קולטנים מוסקריניים, ומכאן נובעות גם תופעות הלואי של התרופות, הכוללות: יובש בפה, עצירות, טישטוש ראייה, ולעיתים ירידה בזיכרון ובלבול. להלן יפורטו התרופות הקיימות והמינון שלהן:
נוביטרופן (Novitropan) – ניתן במינון של 5 מ"ג עד 3 פעמים ביום. תרופה בעלת משך השפעה קצר , עם ריבוי יחסי של תופעות לואי.
פרימוניל (Primonil) – תרופה השייכת למשפחת התרופות נוגדות דכאון, אך ניתנת במינון נמוך יותר בהשוואה למינון נוגד הדכאון - 25 מ"ג ליום. תרופה זו יעילה בעיקר למקרים של השתנת לילה, ומומלץ לקחתה לפני השינה. יעילות התרופה מושגת רק לאחר 4 שבועות של טיפול, ולכן יש להעריך את השפעתה הקלינית רק לאחר תקופה של חודש ימים לפחות. 
דטרוזיטול (Detrusitol) – קיים במינון של 2 מ"ג ו – 4 מ"ג. תרופה זו היתה הראשונה שפותחה בתחום זה בשחרור מושהה, כך שהיא ניתנת פעם ביום. לדטרוזיטול מעט תופעות לואי אנטי מוסקריניות  (הוזכרו לעיל) בהשוואה לנוביטרופן.
וסיקר (Vesicare) – קיים במינון של 5 ו – 10 מ"ג, ונתן פעם ביום. גם תרופה זו שייכת לדור החדש של התרופות עם מיעוט תופעות לואי באופן יחסי.
ספזמקס (Spasmex) – קיים במינון של 15 מ"ג, וניתן עד 3 פעמים ביום. זוהי תרופה ותיקה יחסית, אך יתרונה היחסי הוא בכך שהמבנה הכימי שלה אינו מאפשר חדירה למוח, ולכן אין השפעות מוחיות לתרופה (טישטוש, פגיעה בזיכרון).
טוביאז (Toviaz) – תרופה חדשה לשימוש בארץ ובעולם. נמצאת במינון של 4 ו – 8 מ"ג ומיועדת למקרים בהם לא היתה יעילות לתרופות החדישות (דטרוזיטול, וסיקר).

בנשים לאחר גיל המעבר מומלץ גם להוסיף קרם אסטרוגני מקומי לנרתיק. במידה ואין תגובה לטיפול תרופתי מומלץ לבצע המשך בירור הכולל  הערכה אורודינמית של מערכת השתן התחתונה, ציסטוסקופיה והערכת אולטרא סאונד של דרכי השתן והכליות.

טיפולים אחרים בדליפת שתן מדחיפות
לאחרונה דווח על הצלחות ראשוניות של טיפולים  נוספים המיועדים רק למקרים קיצוניים שאינם מגיבים לטיפול תרופתי. טיפולים אלו כוללים גירוי חשמלי של שורשי העצב בעמוד השדרה (Sacral Neuromodulation) והזרקות מקומיות של רעלן הבוטולינום (Botox) לשלפוחית. כאמור שיטות אלו פולשניות יותר מטיפולים תרופתיים, הן חדשניות, ותוצאות ארוכות הטווח שלהן עדיין לא ברורות.
   
טיפולים בדליפת שתן ממילוי יתר  כוללים ניקוז השלפוחית באמצעות קטטר זמני או קבוע. יש לאבחן את הסיבה לחוסר ההתרוקנות ולטפל בסיבה. במקרים של הפרעות בהשתנה לאחר לידה – יש לדאוג לניקוז השלפוחית למספר ימים, ואז לבצע ניסיון השתנה על מנת להחליט אם ניתן להיגמל מהקטטר.