השתלות כבד בילדים בארץ

השתלת כבד היא הטיפול המקובל כיום בילדים הסובלים ממחלת כבד כרונית או כשל כבד חד, הגורמים לאי ספיקה של הכבד, וכן בקבוצה קטנה של ילדים הסובלים מפגם מטבולי הניתן לתיקון על-ידי השתלת כבד.

בשנים האחרונות פותחו שיטות ניתוח חדשניות המאפשרות השתלת אונות כבד מתורם חי או השתלת אונת כבד מפיצול הכבד לשני חלקים מתורם מת. הגדלת מצאי הכבדים לילדים קיצר את זמן ההמתנה להשתלה והפחית את שיעור התמותה לפני ההשתלה. בנוסף, הוכנסו לשימוש תרופות חדשות למניעת דחייה ושיטות לאיתור מוקדם של זיהומים נגיפיים ולטיפול בסיבוכים השונים לאחר ההשתלה. כל אלו הביאו לשיפור ניכר בתוצאות לאחר ההשתלה, העומדות כיום על שיעור הישרדות ממוצע של כ- 90% בשנה הראשונה ושל כ- 80% בחמש השנים לאחר ההשתלה.

עד לאחרונה, מרבית הילדים הזקוקים להשתלת כבד הופנו לחו"ל. עם צבירת ניסיון בביצוע השתלות כבד במבוגרים והיכולת להשתיל אונות כבד, ניתן כיום לבצע את השתלות הכבד בילדים גם בארץ.

בכתבה זו נתאר את הניסיון שנצבר בביצוע 40 השתלות הכבד הראשונות במרכז הרפואי לילדים שניידר ונפרט את הסיבוכים השונים והלקחים שנלמדו.

השתלת כבד בילדים קיבלה תאוצה בעשור האחרון, עם הכנסתה לשימוש של השתלת אונות כבד מתורם חי ופיצול הכבד מתורם מת. בין השנים 1996–2003, בוצעו 40 השתלות כבד ב- 38 ילדים בגיל ממוצע של 6 שנים, כולל 2 השתלות חוזרות.
המחלה הראשונית שהצריכה השתלה כללה: היפראוקסלוריה ראשונית מסוג 1 (15 ילדים), אטרזיה ביליארית (8 ילדים), מחלת כבד סוערת (9 ילדים), תסמונת כולסטטית משפחתית (3 ילדים), הפטובלסטומה (1 ילד), חסר פקטור H (1 ילד), חסר אלפא-1 אנטיטריפסין (1 ילד). מבין 15 הילדים עם היפראוקסלוריה, ב-12 בוצעה השתלה משולבת של כבד וכליה וב- 3 ילדים בוצעה השתלת כבד בלבד.
סוגי השתלים נחלקו ל- 15 השתלות של כבד שלם ו- 25 אונות כבד, כולל: 12 השתלות של אונת כבד מתורם חי, 8 שתלים מוקטנים מתורם מת ו- 5 אונות מתורם מת של כבד מפוצל (לילד ולמבוגר).

במהלך מעקב ממוצע של 40 חודשים, השרידות של חולים אלו היתה 81.5% ושרידות השתלים 72.5%. סיבוכים בהשקת כלי הדם כללו חסימה של הוריד הפורטלי (2.5%), חסימה פורטלית מאוחרת (2.5%) וחסימת עורק הכבד (15%). שלושה מבין ששת הילדים שסבלו מחסימה עורקית, עברו בהצלחה הרחקת הקריש בניתוח והשלושה האחרים עברו השתלה חוזרת. סיבוכים ביליאריים כללו: דלף מרה (5%) והיצרות דרכי מרה (15%). אחד הילדים עבר תיקון ההיצרות בניתוח וארבעה ילדים אחרים עברו בהצלחה הרחבה אנגיופלסטית. הילד השישי נותר עם היצרות באחד משני הסגמנטים.

השתלת הכבד בוצעה בשיטה של שימור הוריד הנבוב התחתון וחיבור וריד הכבד קצה לצד הוריד הנבוב (שיטת piggy-back). חיבור עורק הכבד והוריד הפורטלי בוצעו ללא שימוש בשתלי כלי דם. חיבור צינור המרה בוצע ע"י השקת לולאת מעי לפתחי צינורות המרה בשימוש באונת כבד, או ע"י חיבור ישיר בין צינור המרה של המקבל לזה של שתל הכבד בשימוש בשתלי כבד שלמים. במקרים של שתל כבד גדול ביחס לנפח חלל הבטן, הושארה דופן הבטן פתוחה והפתח כוסה באופן זמני עם יריעת פלסטיק סינתטי. בהמשך, בוצעה סגירה מאוחרת עם או ללא שתל סינתטי של גורטקס.

מבין הסיבוכים יש לציין:

• סיבוכים בהשקת כלי הדם שכללו: חסימה של הוריד הפורטלי בסמוך לניתוח בילד שנפטר (2.5%), חסימת וריד פורטלי מאוחרת (12 חדש') בילד אחר (2.5%) שעבר בהצלחה ניתוח דלף ספלנו-רנלי, חסימת עורק הכבד ב-6 ילדים (15%). שלושה מהם עברו השתלה חוזרת ו- 3 נוספים עברו בהצלחה פתיחה של החסימה והרחקת הקריש בניתוח חוזר.

• סיבוכים בהשקת צינור/ות המרה: בשלושה ילדים בוצעה השקה כפולה לשתי צינוריות מרה נפרדות של אונת כבד שמאלית צדדית. בשניים מהם, זוהתה חסימה של אחת משתי הצינוריות. אחד מהם עבר בהצלחה תיקון ניתוחי ובילד השני, שעבר הרחבה אנגיופלסטית, התפתחו בהמשך היצרויות בתוך הכבד באחד משני הסגמנטים של השתל. ילד זה המשיך לסבול מאירועים חוזרים של זיהום עולה בדרכי מרה למשך מספר חודשים לאחר הטיפול. בארבעה ילדים נוספים שעברו השקה של צינור בודד ללולאת מעי דק נמצאה היצרות בהשקה.בכולם בוצעה הרחבה אנגיופלסטית מוצלחת באמצעות בלון, כאשר באחד מהילדים היה צורך בהכנסת תומך בשל היצרות פיברוטית. שני ילדים נוספים סבלו מדלף מרה. באחד הילדים בו הדלף היה מאיזור ההשקה תוקן הדלף בניתוח ובילד השני בו הדלף היה משטח פני הכבד נוקזה המרה בניקור מלעורי. סה"כ שיעור דלף המרה היה 5% ושיעור היצרות דרכי מרה היה 15%.

• זיהומים: מרבית הזיהומים החיידקיים נצפו בילדים שסבלו מסיבוך כירורגי ואלו נפתרו לאחר תיקון הבעיה הראשונית, למעט הילד הסובל מהיצרויות תוך כבדיות רבות שעדין חוזר לעיתים תכופות לאשפוז בשל זיהום עולה בדרכי מרה. זיהומים נגיפיים כללו זיהום בCMV ב-2 ילדים, RSV בילד אחד, EBV ב-2 ילדים, ואדנווירוס ריאתי בילדה אחת. למעט זיהום בקנדידה במערכת המאספת של שתל כליה בילד שעבר השתלה משולבת של כבד וכליה לא נצפו זיהומים פטרייתים.

• גידולים: הילד שהושתל בשל הפטובלסטומה נפטר 14 חד' לאחר ההשתלה בשל פיזור גרורתי של הגידול, ללא שנמצא נגע בשתל הכבד. ילד נוסף פיתח לימפומה במוח הקשורה לזיהום ראשוני ב EBV. הגידול נכרת והילד קיבל טיפול כמותרפי עם נסיגה מוחלטת של הגידול ללא חזרה במשך מעקב של שנתיים. הילד שהחלים מהמחלה הגידולית שומר כיום על תפקוד תקין של השתל ללא כל טיפול תרופתי למניעת דחייה שהופסק עם אבחנת הלימפומה.

• דחייה כרונית: שני ילדים פיתחו תמונה ביוכימית והיסטולוגית של דחיה כרונית וטופלו בהצלחה באמצעות תוספת תרופה למניעת דחיה לפרוטוקול האחזקה הטיפולי: סלספט בילד אחד ורפימיון בילדה השניה.

לסיכום

השתלת כבד בילדים הינו טיפול מורכב הן מבחינת השיטה הניתוחית והן מבחינת הטיפול הרפואי לאחר ההשתלה. השגת תוצאות טובות דורשת מיומנות גבוהה והקפדה על כללים שונים בכדי להפחית את שיעור הסיבוכים הטכניים לאחר ההשתלה. איתור מוקדם של סיבוכים אלו מאפשר במרבית המקרים את פתרון הבעיה. היכולת לשימוש בהשתלות אונות כבד מהחי ומפיצול כבד שלם מהמת מאפשרת להגדיל את מספר ההשתלות המבוצע בארץ. עם זאת, במצבים שונים בהם קיימת דחיפות בביצוע ההשתלה ולא ניתן לאתר תורם חי יש חשיבות לשמירת האפשרות להעברת הילד לחו"ל. מיומנות גבוהה וניסיון של הצוות הרב-מקצועי העוסק בנושא מבטיח תוצאות טובות.

מאת: פרופ' איתן מור, כירורג, מנהל מחלקת ההשתלות בבי"ח בילינסון ובבי"ח שניידר לילדים