בקע בדופן הבטן: מדוע זה קורה ומה הסכנה

בקע בטני, המוכר מאוד גם בשמו באנגלית הרניה (hernia) הינו מעבר של איבר או חלק מאיבר דרך פגם בדופן הבטן אל מחוץ לחלל הבטן, עד מתחת לעור. הבטן מכילה את איברי מערכת העיכול, רקמת שומן ואיברים נוספים. איברים אלה מקובעים לדפנות ולרובם מתאפשרת מידה של ניידות ותזוזה בחלל הבטן. דפנות הבטן עשויות משכבות של רקמות שונות: קרום הבטן, שרירים שטוחים רחבים וארוכים, מעטפות שרירים, רקמות חיבור חזקות, שכבה שומנית ועור. 

קראו עוד: רגע לפני הניתוח: כך תדעו אם אתם זקוקים לחוות דעת שנייה

המונחים בקע או הרניה (hernia) פירושם פגם או קרע בשכבה החזקה של הדופן, הנקראת חיתולית (Fascia), דרכו חודר האיבר אל שכבה חלשה יותר, המצויה ברוב המקרים ממש מתחת לעור. הנטייה להיווצרות הפגם היא אידיבידואלית, כלומר לא ניתן לצפות מראש אצל מי תתפתח בעיה זו. בקע בדופן הבטן (hernia) הוא שכיח ביותר ויכול להופיע בכל גיל.

מה הסכנה במצב של בקע בטני?

במקרה של בקע (hernia) האיבר העובר דרך הפגם בדופן אינו מצוי עוד במקומו הטבעי. ברוב המקרים מדובר בלולאות או חלקים מהמעיים. המעי עובר דרך הפגם בדופן, שהוא בדרך כלל פתח צר יחסית, ומפריע לתנועתיות ולפעולה התקינה של מערכת העיכול. הפרעה זו כרוכה בכאבים, בנפיחות תת-עורית באזור אליו יוצא תוכן הבקע, ועלולה אף להתפתח למצבים חמורים בהרבה, בהם נפגעת אספקת הדם לאותו איבר שאינו מצוי במקומו הטבעי. זהו מצב שמאוד דומה לחנק, ואם הוא אינו מטופל באופן מיידי הוא עלול לגרום לנמק בדופן המעי ונקבים (חורים) בדופן. אלו הם מצבי חירום רפואיים הכרוכים בזיהומים קשים ביותר וסכנת חיים. 

אילו סוגי בקע קיימים?

את הבקע הבטני (hernia) ניתן לחלק לשני סוגים בקעים שאת תוכנם ניתן להחזיר לחלל הבטן (Reducible) ובקעים שאינם ניתנים להחזרה (Irreducible). בבקע שאינו ניתן להחזרה תוכן השק נשאר כלוא ואינו חוזר יותר לתוך הבטן. בקע שאינו ניתן להחזרה יכול לגרום לכליאה של המעי בחלל החיצוני, שאינו חלק מהחלל הטבעי של הבטן. לולאות המעי נכלאות בתוכו ולא מתאפשר יותר מעבר תקין של תוכן לאורך מערכת העיכול - מצב הגורם לחסימת מעיים. בהמשך מצטבר תוכן מעי ונוזלים בלולאת המעי שלפני החסימה, והלחץ בשק הבקע גובר. לחץ זה גורם ללחץ על כלי הדם הוורידיים ועל כלי הלימפה, וכתוצאה מכך הדופן הופכת בצקתית יותר ויותר. 

ככל שהלחץ עולה - החסימה הוורידית גוברת, הבצקת הדופנית גוברת וגורמת בתחילה להפרעה בזרימת הדם העורקי ולאחר מכן לחסימה של זרימת הדם העורקי. במצב זה מדובר בבקע חנוק (Strangulated), אשר יכול להסתיים בנמק של לולאת המעי הכלואה, בהתנקבות המעי, בדלקת קשה ונרחבת של קרומי הבטן ובזיהום רב מערכתי, וללא טיפול - החולה ימות. 

בנוסף לחלוקה זו נעשית חלוקה על פי מיקום הבקע. כ-70%-75% מהבקעים מופיעים במפשעה. אלו הם האזורים הצדדיים של הבטן התחתונה, ממש מעל העצם הקדמית של האגן. כ- 15%-17% מהבקעים מופיעים בצלקת הניתוחית,  כ-5%-7% באזור הפמורלי, אזור המצוי בחלק העליון של הירך, ממש מתחת לעצם האגן, במקום בו ניתן למשש בקלות יחסית את הדופק של העורק הראשי המוביל דם לרגל. 5% מופיעים במקומות אחרים.  

בקע מפשעתי, שהוא, כאמור, השכיח ביותר, הינו בקע המופיע באזור המפשעה. המפשעה היא אזור החיבור של הירך לאזור האגן. באזור המפשעה נמצאים התעלה המפשעתית (Inguinal canal), שאורכה כ-4-5 ס"מ, בה עוברים כלי דם, צינורות ומבנים הקשורים לאשכים אצל הגבר ולמערכת הגניקולוגית אצל האישה, וכן התעלה הפמורלית, שבה עוברים כלי הדם הראשיים לרגל. 

שתי תעלות אלה בדופן הבטן מהוות נקודות חולשה בהן נוצרים בקעים. לולאות מעי דק או אברים אחרים, כגון שחלה וחצוצרה, דופן שלפוחית שתן, תוספתן וקטע מהמעי הגס - כולם עלולים לחדור דרך פגמים בדופן הבטן אל התעלה המפשעתית ודרכה עלולים במשך הזמן להגיע גם עד אל שק האשכים אצל גברים או אזור השפתיים הגדולות בנשים.

מהם הסימפטומים השכיחים במקרה של בקע (hernia)?

תחושת מלאות או נפיחות באזור המפשעה, הבולטת יותר בזמן מאמץ גופני, עיטוש או שיעול. לעתים מדווחים מטופלים על תחושה ממשית של תוכן העובר בתעלה עצמה. בנוסף ייתכנו כאבים באזור המפשעה או בבטן התחתונה בשל מתיחת קרום הבטן (צפק) או כאשר תנועתיות מעי מופרעת בגלל הבקע. הכאב יכול להיות מוקרן גם לאזור שק האשכים.

מצבים של כליאת התוכן בשק הבקע מחוץ לחלל הבטן הטבעי יהיו מלווים בכאב מקומי ויקשו על החולה להחזיר את התוכן למקומו, גם אם ישכב על גבו, ירפה את שרירי הבטן, ויעסה בעדינות את אזור הנפיחות. 

במצבים קיצוניים תתפתח חסימת מעי מלאה, עד כדי התפתחות נמק של התוכן החנוק בתוך שק הבקע. מצב כזה כרוך בכאבים קבועים חזקים מאוד, הרגשה כללית רעה מאוד ואף חום, בחילות, הקאות ועוד. 

כיצד ניתן לתקן מצב של בקע בטני?

העיקרון של התיקון הניתוחי הוא ביטול הפתח המאפשר לתוכן לצאת דרך הפגם במעטפות דופן הבטן. תיקון כזה מתבצע ברוב המכריע של המקרים בעזרת רשת סינטטית, המסייעת בחיזוק דופן הבטן באותו אזור של פגם וחולשה יחסית. גודל הרשת מוכתב על ידי שיטת הניתוח והיא מקובעת ומעוגנת בעזרת תפרים או סיכות מיוחדות אל אברים סמוכים, שאינם חלק מאזור החולשה של הדופן. 

חשוב להדגיש כי הבקע הוא פגם אנטומי ולכן הטיפול הוא ניתוחי. בתוך חלל הבטן קיים לחץ טבעי המתגבר במצבים שונים, כמו פעילות גופנית מאומצת, השמנת יתר, שיעול כרוני, עצירות כרונית, הגדלת הערמונית, הצטברות נוזלים (מיימת) בבטן, גידולים בחלל הבטן ועוד. לחצים אלה הם שגורמים לאברי הבטן להדחק אל מחוץ לחלל. 

אין טיפול טבעי, התנהגותי או תרופתי שיכול לרפא או לתקן את הפגם. לפיכך התיקון היחיד האפשרי בימינו הוא תיקון ניתוחי כירורגי. בקעים, מטבעם, לא יהפכו קטנים יותר, אלא להיפך - בדרך כלל הבקע יגדל עם הזמן. עובדה זו עומדת בבסיס ההמלצה לתקן את הבקע דווקא בגיל צעיר יחסית ולא "להמתין" להופעת מחלות המלוות באופן טבעי את הגיל המבוגר יותר. 

האם כל בקע חייבים לנתח? 

הגישה בעבר הייתה פשוטה: נוכחות בקע מחייבת ניתוח. אך מחקרים בקבוצות גדולות של חולים הראו כי סטטיסטית חולים א-סימפטומטיים, כלומר כאלו שאינם סובלים ואין להם תלונות הקשורות לבקע, אין חובה לנתח. הסיכון בניתוח שווה לסיכונים מסיבוכים במקרה של צורך בניתוח דחוף. על אף האמור לעיל, דעתי האישית היא כי ערכם של מחקרים אלו עדיין מוגבל ולא ברור האם חכם ומוצדק להשאיר בקע לא מתוקן עד לגיל זקנה, אז בדרך כלל עלולות להופיע בעיות בריאות חדשות.    

אציין כי חורגים מדיון זה הם חולים עם בקע פמורלי. באזור התעלה הפמורלית הטבעת דרכה עובר תוכן הבקע לרוב נוקשה וצרה יותר, ואז הסכנה לכליאה, על כל משמעויותיה,  גדול יותר, ולכן רצוי לנתח לאחר שהאבחנה נקבעה.

מהן השיטות לתיקון בקע?

ניתן לתקן בקע מפשעתי בשיטה "פתוחה" או בשיטה לפרוסקופית (זעיר פולשנית). בשיטה הפתוחה מבצעים חתך קצר של 5-6 ס"מ באזור המפשעתי, חושפים את שק הבקע, מבטלים אותו ומחזקים את הדופן בעזרת רשת סינטטית. לעומת זאת, בשיטות הלפרוסקופיות מבצעים מספר חתכים קצרים של מספר מילימטרים באזור הטבור ובבטן התחתונה, דרכם מחדירים צינורות מיוחדים ומנפחים בגז CO2 את החלל בו פועלים. גם בשיטות אלה מפרידים את שק הבקע ומחזקים את הדופן בעזרת רשת סינטטית (שלרוב תהיה רחבה וגדולה יותר מאשר בשיטה ה"פתוחה"). 

קיימות שתי טכניקות שונות לתיקון הלפרוסקופי: האחת מתבצעת דרך חלל הבטן (TAPP) והשנייה ללא חדירה לחלל הבטן, שיטה בה מייצרים חלל בדופן הבטן עצמה, ממש באזור של הפגם הגורם לבקע (TEPP).

ישנם יתרונות וחסרונות לכל אחת מהשיטות, ומן הראוי להתאים את השיטה הנבחרת למטופל הספציפי, למבנה גופו, להיסטוריה הרפואית שלו, לגודל הבקע, וכמובן גם לניסיונו של הכירורג המנתח. 

מהם היתרונות בניתוח הלפרוסקופי?

יתרונות הניתוח הלפרוסקופי מסתכמים בעיקר בהקלה מסוימת על תהליך ההחלמה בימים הראשונים שלאחר הניתוח ובצלקות קטנות יותר בדופן הבטן, אם כי באזורים אחרים מאשר בניתוח הפתוח. ישנם מספר מקרים בהם אסור לבצע ניתוח לפרוסקופי במקרה של בקע, כאשר העיקריות שבהן הן בקע שלא ניתן להחזרה, בקע הגולש לשק האשכים, חולים שעברו מספר ניתוחים בבטן תחתונה ויש סבירות להידבקויות מרובות, גברים עם בעיות ערמונית המועמדים לניתוח פתוח של הערמונית ועוד. 

מהם הסיבוכים האפשריים בניתוח בקע?

סיבוכי הניתוח לתיקון בקע מפשעתי (hernia) אינם רבים והם עשויים להופיע בעקבות ניתוחים לפרוסקופיים או "פתוחים" כאחד, ובכל מקרה סיבוכים מסכני החיים הם נדירים. 

הסיבוכים המיידיים הם: 

זיהומים בפצע הניתוחי: בשיעור של 4%-2%. 

פגיעה בכלי הדם של האשך: סיבוך זה אינו שכיח והוא תלוי טכניקה ברוב המקרים. עקב פגיעה במהלך הניתוח או סגירה הדוקה מדי של הפתח למעבר חבל הזרע, עלולה להיגרם הפרעה בניקוז הוורידי של האשך, הגורמת לבצקת, נפיחות זמנית או אפילו להצטמקות ואטרופיה קבועה. פגיעה בעורק המספק דם לאשך עלולה להיות כרוכה בתהליך ארוך וכואב של נמק האשך. 

כאבים באזור הניתוח במפשעה: הסיבות האפשריות לכאבים אלו הן תפיסת עצב באחד התפרים או כאב הנגרם על ידי מקבעים של הרשת מסוגים שונים וכן היווצרות נוירומה (צלקת על הקצה החתוך של העצב הכרות). כאבים אלה יכולים להימשך חודשים. נזק לעצב עלול לגרום הרגשת נימול או חוסר תחושה באזור המפשעה. 

בקע חוזר: ב-15%-5% מהחולים עלול להופיע בקע חוזר זמן קצר לאחר הניתוח. לרוב הופעתו של בקע חוזר קשורה בכשל טכני בבצוע הניתוח. חזרות מאוחרות יותר נובעות מזיהומים בפצע הניתוחי, המונעים אחוי תקין של הרקמות והרשת הסינטטית; מתיקון חלקי של  הפתולוגיה בניתוח הראשון; או מחולשה אנטומית מבנית של הדופן באותו אזור או יצירת מתח רב מדי של חיבורי הרשת, התפרים או הסיכות אל הרקמות  באזור התיקון.

תיקון של בקעים חוזרים הוא מורכב ומחייב ניסיון רב. הקושי נובע משינויים אנטומיים  כתוצאה מהניתוח הראשון ומהצורך לנסות לבצע שחזור אנטומי של השכבות, משימה אותה לא תמיד קל לבצע. כאשר הניתוח הראשון הוא ניתוח "פתוח" הוכח כי התיקון המועדף הוא התיקון הלפרוסקופי. כאשר התיקון הראשוני הוא לפרוסקופי יש לשקול תיקון בשיטה אחרת.