פריקת כתף: באילו מצבים יהיה צורך בניתוח?

מפרק הכתף הוא נקודת המפגש בין שתי עצמות מרכזיות – עצם הזרוע ועצם השכם. מדובר במפרק כדורי אשר מחבר בין הקצה העליון של עצם הזרוע לבין הגלנויד – מעין חלל גומתי בעצם השכם. חיבור המפרק רופף יחסית, דבר המקנה לכתף תנועתיות רחבה, זאת על חשבון יציבות המפרק. פריקת כתף (glenohumeral dislocation) היא מצב בו ראש עצם הזרוע זז ממקומו והוא אינו נמצא עוד במקביל לחלק המפרקי של עצם השכם (GLENOID). כ-95% מפריקות הכתף הן קדמיות, כלומר עצם הזרוע נמצאת קדמית לעצם השכם. פריקות אחוריות נדירות ונגרמות בדרך כלל בגלל התחשמלות או התקפי אפילפסיה. 

הסימנים העיקריים שיעידו על פריקת כתף מלאה כוללים תחושה של תנועה חדה בכתף, שינוי בצורת הכתף וכאבים עזים. ברוב המקרים פריקת כתף תוביל לפניה לחדר מיון, שם יתבצע צילום כתף ותאובחן הפריקה. לאחר האבחון מתבצעת החזרה של הכתף למיקומה הטבעי על ידי רופא מיומן בביצוע הפעולה בצורה מבוקרת.

ישנם שני גורמים מרכזיים שעלולים להוביל לפריקת כתף מלאה: 

1. טראומה 
פריקות שמתרחשות כתוצאה מפעילות ספורטיבית, נפילה או חבלה ולרוב מערבות נטייה של היד אחורה אל מול התנגדות משמעותית. בפריקות טראומטיות מתרחש נזק בשני אזורים של הכתף: פגיעה בקופסית המפרק (החלק שמייצב ועוטף את המפרק) ושבר דחיסה בחלק האחורי של ראש עצם הזרוע. פגיעה משולבת זו מובילה להיפרדות הקופסית מהאזור המפרקי של עצם השכם. כתוצאה מכך הכתף הופכת לבלתי יציבה ובכל מצב של הרמת היד או סיבוב קדמי עלולה להתרחש פריקה חוזרת. 

בשל אי היציבות הנגרמת כתוצאה מהפריקה, ההמלצה היא כי אנשים צעירים (בגילאי 16-25) שעוסקים בפעילות ספורטיבית מאומצת ועברו פריקת כתף יבצעו גם בירור מקיף שכולל גם בדיקת MRI עם הזרקת חומר ניגוד לאחר הפציעה. בדיקה זו מספקת הערכה מדויקת של חומרת הפגיעה וכך ניתן גם לתכנן את אסטרטגיית הטיפול. בגילאים אלה יומלץ לרוב על טיפול ניתוחי, זאת עקב סבירות גבוה של כ- 90-95% לפריקה חוזרת. בגילאים מבוגרים יותר הטיפול הראשוני יהיה לרוב פיזיותרפי ובמידה והתרחשה פריקה חוזרת תתבצע בדיקת ה-MRI ויישקל טיפול ניתוחי. 

2. פריקות שנגרמות כתוצאה מגמישות יתר
אנשים שסובלים מגמישות יתר הם בעלי נטייה לחופש יחסי במפרק, אשר מוביל לתזוזה סבילה של ראש עצם הזרוע ביחס לחלק המפרקי של עצם השכם (glenoid). תזוזה זו אינה גורמת לרוב לכאב בעת הפעלת הכתף או לנזק משמעותי לרקמות המייצבות. ברוב המקרים ניתן להחזיר את יציבות הכתף למצב תקין באמצעות טיפול פזיותרפי שכולל חיזוק של שריר מייצב השכמה.

עם זאת, בקרב ספורטאים בעלי גמישות יתר שסובלים מתתי פריקות ופריקות חוזרות, עם הזמן עלולה להתרחש גם פגיעה בקופסית המפרק. במקרים שבהם טיפול פזיותרפי אינטנסיבי לא מועיל בשיפור יציבות המפרק, יש לשקול אבחון באמצעות MRI עם הזרקת חומר ניגוד. במידה והתרחשה פגיעה בקופסית המפרק  לרוב יתבצע ניתוח. 

מהן הסכנות בפריקות חוזרות של הכתף שאינן מטופלות?
מעבר לפגיעה בקופסית המפרק, עלולה להתרחש גם שחיקה של העצם באזור המפרקי של עצם השכם. הניתוח במקרים אלה מורכב יותר וכולל גם העברת עצם לאזור הגלנויד הפגוע. 

כיצד מתבצע ניתוח לתיקון פריקת כתף?
מטרת הטיפול הניתוחי היא להשיב את הרקמות שנפגעו למצבן הקודם. במהלך הניתוח מתבצעת תפירה של קופסית המפרק הקדמית יחד עם הלברום בחזרה לחלק המפרקי של עצם השכם ותפירת הקופסית האחורית של המפרק לראש עצם הזרוע. מדובר בניתוח פשוט יחסית מבחינה טכנית, המתבצע בשיטה הארתרוסקופית דרך שלושה חתכים עדינים של כחצי ס"מ באזור הכתף. 

מהו תהליך ההחלמה לאחר הניתוח?
הליך השיקום לאחר ניתוח זה ארוך יחסית ומחייב התמדה, משמעת עצמית וטיפול פזיותרפי קפדני. הצלחת הניתוח תלויה הן ביכולת הטכנית של הרופא המנתח לשם תפירה נכונה של הרקמות שנפגעו, והן בהתמדת המטופל בביצוע פיזיותרפיה אינטנסיבית במשך כחצי שנה ממועד הניתוח. לאחר תקופת ההחלמה ניתן לחזור לפעילות פיזית מתונה, לרבות אימוני חדר כושר ושחייה. לאחר כתשעה חודשים ניתן לחזור לביצוע של ספורט אתגרי. 

מהם הסיכונים?
בדומה לכל פעולה כירורגית, קיים סיכון נדיר לזיהום. בכ-1% מהמטופלים עלולה להתרחש פגיעה עצבית. מעבר לכך, היעדר הקפדה על ביצוע פיזיותרפיה וכן אי הפעלת הכתף בשל הכאבים לאחר הניתוח, עלולים להוביל להתפתחות הידבקויות תוך מפרקיות (מצב הנקרא גם כתף קפואה). סיבוך זה עלול להוביל להארכה משמעותית של זמן השיקום ולעיתים אף לצורך בניתוח חוזר לשחרור ההידבקויות. ביצוע פעילות גופנית מעבר לזו המותרת בפרוטוקול לאחר הניתוח, עלולה להוביל למצב של קרע חוזר בקופסית שיצריך ניתוח נוסף.