פרופ משיח ופרופ אשכנזי היקרים. שאלה לדיון

לאחר תכניתם של אורלי וגיא, נדמה שוריקוצלה זה חזות הכל וניתוח יפתור את כל הבעיות, כולל אי הצלחות של הפריה, הפלות ומי יודע מה עוד. בראיון שהתקיים למחרת הסרט, ניסיתי להעמיד את הדברים על דיוקם, ולא ניתן לי זמן מספיק:זו טעות קשה שאין לה תימוכין במחקרים הרפואיים שמוכיחים סטטיסטית שלניתוח הוריקוצלה אין ערך רב, אם בכלל. על הנתוח לוריקוצלה אנו יודעים יותר מ-50 שנה, אולם עד ההמצאה של IVF והזרקת זרע לביציות (ICSI ) לא היה מענה לעקרות הדבר. לצערנו גם במקרים של עקרות הגבר, האישה היא הסובלת וזאת היות ואין כמעט תרופה או טיפול שביכולתם לשפר מהותית את הזרע. באשר לוריקוצלה דרגא 1. אם נבדוק 100 גברים פוריים הרי נימצא וריקוצלה בדרגא 1 (וגם בדרגות מתקדמות יותר) אצל יותר מ-50%. העובדה שיש לכם ילד מהריון ספונטני וגם הריונות כימיים ועוברים יפים, מגדילה מאד את סכוייכם להצלחה. אסור להיתפש לפרט אחד של מורפולוגיה נמוכה ולהזניח ברור מקיף שיש לבצע גם אצל האישה. אני בטוח שתצליחו בטיפול הראוי ומאחל לכם שנה טובה ופוריה

נירית שלום הדיון בגישה הטיפולית העדיפה בנושא פריון הגבר כשנלקחים בחשבון כל הפרמטרים שתורמים מצד אחד לקושי להרות ומצד שני כמו במקרה זה להפלות חוזרות מצריכים שימוש בפנל רחב של אמצעים דיאגנוסטים וטיפוליים שבסיכומו של דבר מרביתם מוצאים את פתרונם באמצעות הפריה חוץ גופית וכל האפשרויות הדיאגנוסטיות והטיפוליות הנובעות מ-IVF. אינני שולל בתחילת הדרך בעת בירור האי פריון לבחון גם את שאלת הוריקוצל ,ולמרות שהדיעות חלוקות ניתן לשקול ביצוע פרוצדורה פשוטה של תיקון הוריקוצל בתקווה שאם הפעולה לא תעזור הרי שהיא לא תזיק. בהתייחס לבעית ההפלות הנובעת מפריון הגבר ,בעיה זו נובעת בין היתר מהשינויים הכרומוזומליים במבנה תא הזרע ,גם משינויים המתחוללים עם הגיל עם הסביבה שינויים בממבנה הDNA ,שינויים בציטוקינים בזרע ,התאמת HLA ,טרומבופיליה, ושינויים אחרים שלא קשורים כלל למורפולוגיה הנקודתית של הזרע. היכולת לזהות ולהפריד תאי זרע איכותיים ,לעיתים הינה משימה קשה כמו למצוא מחט בערימה של שחת ,ולאחר בידוד תאי זרע כאלו באמצעים מתקדמים ובאמצעים אופטיים משוכללים,הזרעים הבודדים והאיכותיים נמסרים למעבדה לצורך ביצוע הפרייה בטכנולוגית ה-ICSI ,בתקווה שבעת התהוות העובר תימנע חלוקת חומר גנטי פגומה,אמצעי הבקרה האופטימלי הינו ביצוע ה-PGD -ניתוח גנטי של המבנה הכרומוזומלי של אחד מתאי העובר כדי לאשר את התקינות הכרומוזומלית של העובר לפני החזרתו לרחם ,גם פרוצדורה זו גזורה מטיפולי ה-IVF ,כך שללא ספק טיפול ה-IVF ייתר במידה רבה פרוצדורות אלטרנטיביות שתרומתן מותלת בספק כמו תיקון וריקוצל כדי ללבן סוגיה זו אני מביא את דברי הסיכום של מאמר מתוך עיתון חשוב ביותר הנותן מידע עכשווי על הגישה הטיפולית הנדרשת. Curr Opin Obstet Gynecol. 2007 Jun;19(3):222-8. The impact of male factor on recurrent pregnancy loss. Puscheck EE, Jeyendran RS. Source Wayne State University Medical School, University Women's Care, Division of Reproductive Endocrine and Infertility, Detroit, Michigan 48201, USA. epuschec@med.wayne.edu The present review has highlighted the impact of the male factor in recurrent miscarriages. The main emphasis of the review is on genetic factors of the male somatic or germline genome. For a long time we have known that abnormal numbers of chromosomes or abnormal rearrangements of chromosomes in the male parent will result in a higher miscarriage rate, reduced fertility or sterility. We have more recently seen that the chromosomes within the spermatoozoan itself can be altered over time due to paternal age, medicinal effects, radiation effects, or environmental effects. Increased sperm disomy or aneuploidy will also result in increased risk for miscarriages. Specific genes such as Y-chromosome microdeletions, thrombophilia mutations, or HLA-G polymorphisms have been associated with higher miscarriage rates. Anything that damages the sperm’s DNA integrity significantly so that there is increased DNA fragmentation has also resulted in higher miscarriage rates. Besides the genes, morphologic factors of the sperm may be associated with miscarriages: whether there is an increase in tapered forms or whether the sperm nuclei and chromatin condensations are abnormal. Certain cytokine abnormalities (MBP) and anything affecting the vascularity of the placenta from paternal genes are suggestive of a risk for miscarriage. A number of mechanisms as noted above have been reported to show how the paternal component can affect the embryo, implantation, placental health, birth defects and recurrent miscarriages. Although some of these more recent reports are preliminary, the fact that several approaches result in higher miscarriage rates more strongly suggests a much more important role for the male factor in the recurrent miscarriage etiologies. As these reports are further substantiated, it is likely that our evaluation of couples with recurrent miscarriages will expand to further evaluate the male. We may learn in the future how to treat some of these disorders. Perhaps, antioxidants will not only help reduce sperm DNA fragmentation rates [41__], but will also lower pregnancy loss rates. We currently have a method to evaluate embryos for aneuploidy, whether the source is maternal or paternal, and that method is preimplantation genetic diagnosis (PGD). One way to avoid the risk of miscarriage due to aneuploidy would be to perform PGD. Vidal et al. [42], using a seven-chromosome multiple fluorescent in-situ hybridization protocol, showed that up to 41% of IVF embryos are aneuploidic. Aran et al. [43], however, suggest that our current PGD techniques may not improve miscarriage rates over controls when PGD‏IVF versus IVF alone was used for men with known meiotic abnormalities. In the future, with the development of spectral PGD to assess all of the chromosomes in embryos before embryo transfer, we may be able to use PGD more effectively to avoid some of the etiologies of recurrent miscarriages and to improve the clinical outcome. Additionally, newer techniques such as ‘high magnification ICSI’ may help to overcome some paternal effects, and one study [44__] has shown improved clinical outcomes. In the future we may find other treatments that are more effective in treating couples with recurrent pregnancy loss due to male factor